楊寶琦 張朝霞 陳明飛 王 娜 顏瀟瀟 楊 青 潘付堂 王廣進 杜東紅 吳 梅 施仲香 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

天皰瘡是由抗橋粒芯糖蛋白(desmoglein, Dsg)抗體引起的以皮膚黏膜紅斑、水皰為特征的自身免疫性大皰病。采用糖皮質激素(以下簡稱激素)治療之前，天皰瘡患者1年的死亡率為75%，采用激素治療后死亡率降至30%以下[1]?；颊咚劳龆嗯c肺部感染、敗血癥等有關。激素可引起感染風險增加等不良反應，采用盡可能小的激素用量是天皰瘡治療研究的方向。利妥昔單抗(rituximab, RTX)是抗CD20嵌合型單克隆抗體, 能特異性與B淋巴細胞表面CD20抗原結合, 通過多種機制清除體內B淋巴細胞, 除了用于復發(fā)以及難治的非霍奇金淋巴瘤外，還可用于多種自身免疫性疾病[2]。近年來有學者采用RTX治療頑固性天皰瘡, 取得滿意療效[3]。目前國內使用RTX治療天皰瘡的病例相對較少。本文對我院使用RTX治療天皰瘡的病例進行回顧性分析，以評價其療效和不良反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013-2019年山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院皮膚科采用RTX治療的天皰瘡患者的臨床資料。入選標準：(1)根據臨床表現、組織病理和免疫熒光、血清抗Dsg3和Dsg1抗體等檢查確診為天皰瘡的患者[4]；(2)采用激素聯合免疫抑制劑不能控制病情或激素減量過程中病情復發(fā)者；(3)不合并結核、乙肝和丙肝；(4)采用RTX治療，完成至少1療程的RTX淋巴瘤方案或類風濕關節(jié)炎方案；(5)隨訪1年以上或有臨床結局。排除標準：未完成1療程淋巴瘤方案或類風濕關節(jié)炎方案或隨訪不足1年者。

1.2 治療方法[5]淋巴瘤方案：每次靜脈滴注RTX 375 mg/m2(體表面積)，每周1次，連用4周，為1療程；類風濕關節(jié)炎方案：靜脈滴注RTX 1000 mg，間隔2周后重復，共2次，為1療程，根據病情需要在12個月、18個月后再次使用500 mg。

1.3 隨訪 患者出院后門診復診，定期化驗血常規(guī)、肝腎功、電解質、免疫球蛋白、淋巴細胞分類和計數，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢查血清中抗Dsg3和Dsg1抗體。監(jiān)測生命體征和不良反應。

1.4 療效評價指標 根據參考文獻[6],以停止治療后完全緩解(complete remission off therapy)、治療中完全緩解(complete remission on therapy)、停止治療后部分緩解(partial remission on minimal therapy)、最小量治療部分緩解(partial remission on minimal therapy)、復發(fā)(relapse)、治療失敗 (treatment failure)作為療效終點評價指標。

1.5 安全性評價 通過詢問患者癥狀、體格檢查、實驗室和影像學檢查，記錄不良事件，評價藥物安全性。

2 結果

2.1 患者一般資料 共納入6例天皰瘡患者進行分析，男4例，女2例，確診時年齡為30～59歲(平均41.7歲)。其中尋常型天皰瘡3例、紅斑型天皰瘡2例、落葉型天皰瘡1例，患者臨床資料見表1。5例患者因激素減量過程中病情復發(fā)采用RTX治療，1例患者發(fā)病3個月來采用大劑量激素未能有效控制病情而采用RTX治療。RTX治療前平均病程為3～71個月(平均32.8個月)，使用的激素最大量相當于潑尼松60～150 mg/d(平均108 mg/d)，RTX治療時激素用量相當于潑尼松22.5～150 mg/d(平均65 mg/d)。1例患者RTX使用前1個月曾經采用靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療。5例患者曾經聯合免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤，RTX治療后免疫抑制劑均停用。1例患者RTX同時聯合靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療。

2.2 療效 1例尋常型天皰瘡患者在激素減量至潑尼松22.5 mg/d時因皮損復發(fā)采用RTX淋巴瘤方案治療，未增加激素劑量，2個月后皮損基本痊愈；間隔23個月后激素減量至潑尼松5 mg/d小面積復發(fā)(皮損面積占體表面積5%以下)，再次注射RTX 375 mg/m2(每周1次，注射2次)，之后病情逐漸控制，潑尼松逐漸減量為每周口服6日，每日5 mg；62個月后再次出現皮損復發(fā)，面部、軀干新發(fā)數個甲蓋大的紅斑、結痂，無水皰，潑尼松改為5 mg/d，采用類風濕關節(jié)炎方案(每次1 g，間隔2周后重復)1療程，2個月后皮損消退，病情穩(wěn)定，目前仍口服潑尼松5 mg/d。另外5例患者采用類風濕關節(jié)炎方案治療，其中3例僅注射1療程，1例12個月后重復注射500 mg 1次，1例12個月、18個月后分別注射500 mg 1次。采用類風濕關節(jié)炎方案治療的5例患者中，1例RTX初次治療后19個月停用潑尼松，隨訪6個月未復發(fā)；1例RTX初次治療后34個月停用潑尼松，隨訪2個月未復發(fā)；1例出院后未按時復診，自行在外院就診，1年后仍口服潑尼松20 mg/d，病情穩(wěn)定；1例初治患者(病程3個月)合并高血壓、低蛋白血癥、皮膚感染，住院期間激素最大量相當于潑尼松150 mg/d，RTX聯合靜滴大劑量免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)3天，未使用免疫抑制劑，共住院23天，出院時皮損痊愈，但是出院2個月后因肺部感染死亡；另外2例處于最小量維持治療階段(潑尼松5 mg/d)。因此，經過2～71個月(平均29個月)隨訪，6例患者中停止治療后完全緩解2例，小劑量激素維持治療中完全緩解3例，死亡1例。

表1 利妥昔單抗(RTX)治療6例天皰瘡患者的臨床資料

抗體滴度和B細胞變化情況：3例采用類風濕關節(jié)炎方案治療患者抗Dsg1、抗Dsg3抗體以及淋巴細胞分類計數資料齊全，RTX治療后5～11個月抗體轉為陰性，并且保持穩(wěn)定。1例患者1年后抗體再次升高，再次使用RTX 500 mg后轉為陰性。RTX應用后2月內B細胞均降至10個/μL以下，2例在12個月時B細胞仍為正常范圍最低值的一半，1例12個月后恢復正常。

2.3 不良反應 靜滴RTX時所有患者均未出現輸液反應或過敏癥狀。4例患者未見明顯不良反應。1例患者使用RTX 11個月后出現頑固性蕁麻疹和濕疹，口服抗組胺藥和環(huán)孢素方可控制癥狀。1例患者采用類風濕關節(jié)炎方案聯合靜脈注射人免疫球蛋白治療，出院2個月后因肺部感染死亡。

3 討論

天皰瘡發(fā)生于具有遺傳易感性的個體，其自身免疫反應是由自身反應性T淋巴細胞和B淋巴細胞驅動的?？乖岢始毎ㄟ^HLA-II類分子提供特定的Dsg肽給自身反應性T細胞。這些CD4+自身反應T淋巴細胞對Dsg分子具有特異性，能夠產生IL-10，并驅動B細胞產生抗Dsg特異性抗體[7]。激素聯合免疫抑制劑是目前天皰瘡的一線治療藥物，它們通過抑制患者免疫系統(tǒng)，減少致病抗體的產生，達到控制病情的目的。聯合免疫抑制劑治療有助于在激素減量時保持患者病情穩(wěn)定。長期使用激素可能發(fā)生消化道出血、向心性肥胖、骨質疏松、股骨頭壞死、增加感染風險等不良反應。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等可以引起血細胞降低、肝腎功異常、增加感染和腫瘤風險等。長期以來國內外學者使用多種治療方法來探索激素治療的最佳劑量，期望通過盡可能減少激素用量來減少不良反應。

RTX是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，可以特異性地與跨膜抗原CD20結合。RTX與B細胞上的CD20抗原結合后，啟動介導B細胞溶解的免疫反應。通過補體依賴的細胞毒作用和抗體依賴細胞的細胞毒作用破壞B細胞，從而減少漿細胞和抗體產生。通常第一次輸注RTX后，外周B淋巴細胞計數明顯下降，低于正常水平，6個月后開始恢復，治療完成后9～12個月恢復正常。RTX最初主要用于難治性低分化濾泡性B細胞淋巴瘤的治療，后來逐漸擴展到其他免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，總體來說療效顯著[8]。

在天皰瘡領域，2001年Borradori等[9]首先在1例副腫瘤性天皰瘡合并CD20(+)濾泡性淋巴瘤繼發(fā)糜爛性口炎的患者中采用RTX治療，取得較好療效。2002年Salopek等[10]對1例采用激素沖擊、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、血漿置換等方法均未能控制病情的頑固性天皰瘡患者給予RTX淋巴瘤方案治療，完成每周1次連用4次的治療后，第6、8周再次使用1次，92天后95%皮損愈合，患者抗體滴度從1∶640下降為1∶80。之后RTX在天皰瘡治療中的應用越來越多。Joly等[11]進行了一項前瞻性、多中心、平行分組、非盲、隨機對照臨床研究。91例受試者按1∶1的比例隨機分入潑尼松單用組(潑尼松1～1.5 mg/kg·d)和聯合組(利妥昔單抗+短期潑尼松0.5～1.0 mg/kg·d)。研究結果顯示，在24個月時停止治療后完全緩解的患者比例在聯合組中為89%，單用潑尼松組中為34%，單用潑尼松組3～4級嚴重不良事件發(fā)生率高于聯合組。因此，利妥昔單抗聯合短期潑尼松治療天皰瘡療效優(yōu)于單用潑尼松且不良事件更少。近年1項天皰瘡治療的單中心回顧性研究[12]認為天皰瘡患者早期(<6月)使用RTX更容易到達到臨床停止治療緩解。Tavakolpour等[13]對RTX治療1085例尋常型天皰瘡的文獻進行了系統(tǒng)性回顧分析，發(fā)現大多數患者對利妥昔單抗有良好反應，僅少數患者反應差，還發(fā)現卡氏肺孢子蟲肺炎和敗血癥是應用RTX治療的致命并發(fā)癥。不僅成人，兒童和青少年天皰瘡患者中也有采用RTX治療者。Kianfar等[14]報道了RTX治療12例天皰瘡和1例大皰性類天皰瘡的療效，這些患者均在18歲以下，平均年齡(15±2)歲，其中6例天皰瘡患者RTX作為一線治療，結果天皰瘡患者中最小劑量治療完全緩解7例，3例最小劑量治療部分緩解，1例停止治療后完全緩解。9例出現了輕度復發(fā)。不良反應包括6例輕度的輸液反應和1例敗血癥。

目前RTX治療天皰瘡有3種方案[5]：第1種為淋巴瘤方案，每周1次，連續(xù)注射4次，每次劑量375 mg/m2(體表面積)；第2種為類風濕關節(jié)炎方案，每次1 g,2周后重復使用；第3種方案為小劑量個體化方案，每次500 mg[15]。目前多個國外指南已經將RTX列為天皰瘡的一線治療[16-18]。早期文獻中以淋巴瘤方案為主，目前以類風濕關節(jié)炎方案使用最多，但也有不同意見，認為小劑量RTX也有效。Albers等[19]發(fā)現RTX治療的天皰瘡患者的病情復發(fā)與B細胞數目再增、CD4+T細胞計數低、抗Dsg1和Dsg3抗體陽性有關。本研究也發(fā)現抗Dsg1和Dsg3抗體可以作為RTX治療天皰瘡的療效觀察指標。

利妥昔單抗常見的急性不良反應為輸注反應和過敏反應，長期不良反應主要為感染風險增加。治療前口服糖皮質激素和抗組胺藥物預處理有助于降低輸注相關反應發(fā)生率。輸注反應通常發(fā)生在首次應用時，一般不影響后續(xù)應用，癥狀緩解后可繼續(xù)治療，但輸注速度要降低50%。極個別患者可發(fā)生過敏性休克，危及生命。遠期不良反應包括乙型肝炎病毒再激活、間質性肺炎、卡氏肺孢子蟲肺炎等。應用中需監(jiān)測外周血B淋巴細胞水平。國內有利妥昔單抗治療天皰瘡繼發(fā)獲得性血友病的報道[20]。張悅昕等[21]報道1例尋常型天皰瘡給予利妥昔單抗治療后發(fā)生持續(xù)低淋巴細胞并發(fā)肺曲霉感染、皮膚軟組織感染、帶狀皰疹、黏膜病毒感染的病例，患者持續(xù)低淋巴細胞狀態(tài)超過1年。

RTX治療天皰瘡的國內文獻報道較少。常遠等[22]對北京大學第一醫(yī)院皮膚科2008-2017年采用RTX淋巴瘤方案治療的53例天皰瘡患者進行回顧性分析。經過隨訪，達到疾病控制者48例(90.6%)，完全緩解者38例(71.7%)，完全緩解時間13.1個月。隨訪期間完全緩解的38例中復發(fā)12例(31.6%)。皮疹緩解時抗Dsg1和Dsg3自身抗體水平下降；皮疹復發(fā)時，自身抗體水平上升。最常見的嚴重不良反應為肺部感染，死亡率為3.8%(2/53)。他們認為使用RTX治療天皰瘡患者的長期療效顯著，最需關注的不良反應為肺部感染。本研究共分析了6例天皰瘡患者的臨床資料，其中1例給予淋巴瘤方案(后期增加類風濕關節(jié)炎方案)，5例給予類風濕關節(jié)炎方案，經過平均29個月隨訪，6例患者中停止治療后完全緩解2例，治療中完全緩解3例，因肺部感染死亡1例。本研究發(fā)現采用RTX后均可以使天皰瘡抗體轉為陰性，激素減量速度明顯加快，但也發(fā)現1年后患者B細胞數量并非全部能夠恢復正常。6例患者中1例出現了頑固性蕁麻疹和濕疹，1例患者因肺部感染導致死亡。本研究提示RTX治療后需要加強隨訪，監(jiān)測可能發(fā)生的細菌、病毒、真菌和寄生蟲感染，給予積極治療，提高救治成功率。

本研究也有不足之處，本組患者中僅1例為初治天皰瘡，5例患者均是在病情復發(fā)時使用RTX。由于部分患者未遵循醫(yī)囑按時隨訪，患者天皰瘡抗體和淋巴細胞分類計數資料不全，影響了分析。本組患者仍需要長時間隨訪，以觀察RTX的長期療效和不良反應。

本文回顧了6例頑固性天皰瘡采用RTX治療的療效和安全性并對既往發(fā)表的RTX治療天皰瘡的文獻進行了回顧分析?？傮w來說，利妥昔單抗治療頑固性天皰瘡療效確定，可達到病情長期緩解的目的。但是需要警惕感染風險，尤其是肺部感染。