閆 瑋 符美華 梅 嬛 陳 偉 劉維達(dá)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭越來(lái)越多，由親動(dòng)物性皮膚癬菌引起的兒童毳毛面癬病例也逐漸增多，由于其臨床特征不典型經(jīng)常被誤診為皮炎、濕疹、痤瘡等，因而延誤治療。為了解毳毛面癬的致病菌、臨床特點(diǎn)、易感因素及治療方法等，我們對(duì) 2014 年4月至2019年3月來(lái)我院就診的73例兒童毳毛面癬患者資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)自2014年4月至2019年3月本院門診兒童面癬患者，真菌涂片直接鏡檢發(fā)現(xiàn)毳毛內(nèi)菌絲或孢子。登記一般資料(包括姓名、性別、年齡)，詢問(wèn)病程及用藥史、有無(wú)動(dòng)物接觸史、有無(wú)并發(fā)其它部位淺表真菌感染。

1.2 主要試劑和儀器 真菌熒光染色液由江蘇萊芙時(shí)代生物科技有限公司提供；皮膚鏡為南京倍寧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；真菌DNA提取試劑盒(OMEGA Fungal DNA kit),PCR酶(NEB),引物合成及DNA marker由上海生物工程有限公司提供；PCR擴(kuò)增儀為BIORAD公司生產(chǎn)；PCR對(duì)照陽(yáng)性菌種白念珠菌(ATCC MYA-24433)由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原微生物菌(毒)種保藏中心醫(yī)學(xué)真菌分中心提供。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 真菌直接鏡檢:刮取感染部位皮屑及毳毛直接制片熒光染色鏡檢，鏡下觀察皮屑及毳毛內(nèi)有無(wú)菌絲或/和孢子。

真菌培養(yǎng)及鑒定:取皮損處皮屑及毳毛接種于含放線菌酮和氯霉素的沙氏培養(yǎng)基上，27℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)2周，根據(jù)菌落形態(tài)及小培養(yǎng)鏡下結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行表型鑒定。

分子生物學(xué)鑒定:刮取培養(yǎng)物菌絲體約0.1～0.3 g于Eppendorf管中，采用OMEGA 試劑盒(Fungal DNA kit)，對(duì)樣本的總DNA進(jìn)行提取。ITS區(qū)段PCR反應(yīng)總體積為50 μL, 10×PCR MIX(NEB Onetaq hot start 2×Master Mix)25 μL，ITS引物(ITS1：5’-TTCCGTAGGTGAACCTGCGG -3’；ITS4：5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’) 各1 μL(10 μmol/L)，模板DNA(以經(jīng)上述步驟制備的上清液作為模板)2 μL，蒸餾水補(bǔ)至50 μL。PCR反應(yīng)條件為：95℃預(yù)變性5 min,95℃變性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸5 min，30個(gè)循環(huán)后，72℃延伸10 min，4℃保存，送南京銳真生物技術(shù)有限公司測(cè)序。在NCBI(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)網(wǎng)站上進(jìn)行BLAST比對(duì)鑒定。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集73例毳毛內(nèi)菌絲或/和孢子陽(yáng)性的兒童面癬患者，男28例，女45例，男∶女 =1∶1.61；年齡最小58天，最大 15歲，平均(7.0±3.4)歲，病程4～365 d，平均48 d。

2.2 臨床表現(xiàn) ①典型的毳毛面癬皮疹呈環(huán)形，皮損邊緣稍紅略高起，中央有自愈傾向而呈正常皮膚(圖1a)；②不典型的毳毛面癬則呈多種多樣的皮損表現(xiàn)：邊界不清、水腫性紅斑、色素減退斑、毛囊炎、丘皰疹、膿皰疹等(圖1b，1c)。臨床上需要和脂溢性皮炎、膿皮病、白色糠疹、白癜風(fēng)、毛囊炎、特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡、盤狀紅斑狼瘡、銀屑病等鑒別診斷。

2.3 發(fā)病相關(guān)因素 73例患兒有62例直接或間接接觸動(dòng)物(85%)，主要是犬、貓、兔等。8例合并其它部位感染，主要是頭部、前臂。其中1例患兒全身有48處皮損，包括頭部、股部、臀部、胸背部等，此患兒免疫功能正常，家中喂養(yǎng)一只2個(gè)月大的加菲貓，貓身上有明顯的脫屑、結(jié)痂、脫毛等癥狀，患兒喜歡摟抱、親吻，甚至帶貓睡覺(jué)，另有1例合并面部毛囊蟲(chóng)感染。家庭成員同時(shí)患病4例，包括一對(duì)母子，一對(duì)姐弟，一對(duì)祖孫，一例父母奶奶均被感染。73例患兒中，有14例首診，45例有明確使用激素類藥物治療史，13例有外用抗真菌藥物史，1例有外用大蒜素史。

2.4 真菌學(xué)檢查 直接鏡檢僅毳毛陽(yáng)性者54例(74%)，皮損及毳毛均陽(yáng)性者19例(26%)，見(jiàn)圖2。皮膚鏡檢查可見(jiàn)鱗屑性斑塊、小的膿皰、半透明的毛發(fā)、斷發(fā)等(圖3)。共分離出62株菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率85%。經(jīng)表型鑒定及分子生物學(xué)鑒定為須癬毛癬菌38/62株(61%)，犬小孢子菌12/62株(19%)，石膏樣小孢子菌10/62株(16%)，紫色毛癬菌2/62株(3%)，菌落形態(tài)及擴(kuò)增后電泳圖分別見(jiàn)圖4、圖5。致病菌與接觸動(dòng)物的關(guān)系見(jiàn)表1。

2.5 治療 患兒真菌鏡檢確診為毳毛面癬后，2歲以上的患兒給予鹽酸特比奈芬片(蘭美抒)口服(體重<20 kg，62.5 mg/d；20 kg<體重<40 kg，125 mg/d；體重>40 kg，250 mg/d)，外用1%聯(lián)苯芐唑乳膏每日1次或特比奈芬乳膏每日2次；2歲以下的患兒僅外用1%聯(lián)苯芐唑乳膏和特比奈芬乳膏每日各1次(早上特比奈芬乳膏，晚上1%聯(lián)苯芐唑乳膏)，每2周復(fù)診一次，進(jìn)行真菌檢查，治療到皮損消退、真菌鏡檢陰性后2周。治療4周48例患兒痊愈，治療6周19例患兒痊愈，治療8周后所有患兒痊愈。治療期間禁止接觸患病寵物，所用毛巾枕巾等勤清洗、多晾曬?；純褐委?周后皮損改變見(jiàn)圖6。

1a：皮疹呈環(huán)狀，周圍有紅色丘疹、鱗屑與膿皰，中央皮疹消退；1b、1c：皮疹界限不清楚，有紅斑、斑疹、膿皰、鱗屑、結(jié)痂等

表1 致病菌與接觸動(dòng)物的關(guān)系 例

圖2 免疫熒光檢查可見(jiàn)毳毛內(nèi)菌絲陽(yáng)性 圖3 3a:皮膚鏡檢查見(jiàn)鱗屑性斑塊、小的膿皰、斷發(fā)(×60)；3b:受損毛囊煎蛋樣改變(×60) 圖4 真菌培養(yǎng)從左至右依次為紫色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和犬小孢子菌 圖5 M:Marker(50～1031 bp)；Ladder1: 陽(yáng)性對(duì)照白念珠菌(ATCC MYA-24433)；Ladder 2:犬小孢子菌；Ladder 3：石膏樣小孢子菌；Ladder 4：須癬毛癬菌；Ladder 5：紫色毛癬菌 圖6 治療2周前后對(duì)比，皮疹消退僅留淡紅斑

3 討論

毳毛短小、細(xì)微、半透明，是身體和面部幾乎看不見(jiàn)的毛發(fā)。毳毛面癬常見(jiàn)于婦女和兒童，被皮膚癬菌侵犯后可引起[1]。通常由親動(dòng)物性皮膚癬菌和親土性皮膚癬菌引起，主要有須癬毛癬菌、犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌等[2]。我們的資料顯示，須癬毛癬菌是主要致病菌占61%，其次是犬小孢子菌占19%，石膏樣小孢子菌占16%，紫色毛癬菌占3%。接觸犬和兔的患者其致病菌以須癬毛癬菌為主，接觸貓的患者以犬小孢子菌為主，10例石膏樣小孢子菌感染的患者中5例有外傷，11例培養(yǎng)未生長(zhǎng)的患者中有6例使用了抗真菌藥物，其余5例應(yīng)與取材時(shí)未刮取到毳毛有關(guān)。

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭越來(lái)越多，特別是犬和貓，其中 80%以上的健康犬和貓都帶有病原菌，是人畜共患病的重要傳染源或病原體的宿主[3]，對(duì)人具有傳染性[4]?？ㄋ栆豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)寵物涉及傳播超過(guò)60種人畜共患病原體，其中相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因素有：兒童、免疫缺陷者、靠近屠宰場(chǎng)和污染的水源等[5]。曹艷云等[6]報(bào)道犬小孢子菌病的患者中有80%接觸過(guò)寵物。葡萄牙中部地區(qū)的一項(xiàng)面癬的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)12歲以下的兒童患者占59.72%[7]。本組資料中有85%的患兒親密接觸寵物，主要是犬、貓、兔等，有23%的患兒家里飼養(yǎng)兩種以上寵物，兒童喜歡摟抱、親吻小動(dòng)物甚至允許小動(dòng)物上床，這極大地增加了兒童罹患人畜共患疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

毳毛面癬的臨床癥狀極不典型，通常具有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為水腫性紅斑、毛囊炎、丘皰疹、膿皰疹等，極易被誤診為濕疹、皮炎、銀屑病等。本組資料59例患者有治療史，其中有45例使用過(guò)糖皮質(zhì)激素類藥物，誤診率76%，14例診斷正確，使用特比萘芬軟膏、聯(lián)苯芐唑乳膏、舍他康唑乳膏、酮康唑軟膏等外用抗真菌藥物，但效果不佳。首診患者病程較短，最短的僅有4天，而有治療史的患者由于使用了各種藥物(主要是糖皮質(zhì)激素類)導(dǎo)致臨床癥狀不典型，病情反復(fù)，久治不愈，最長(zhǎng)的病程長(zhǎng)達(dá)1年。提示對(duì)兒童面部的皮疹久治不愈，我們需要高度警惕不典型的毳毛面癬。

我們收集了73例樣本，其中26%的樣本毳毛及皮屑鏡檢均為陽(yáng)性，另外74%的患者僅毳毛鏡檢陽(yáng)性而皮屑內(nèi)菌絲或孢子陰性。毳毛面癬皮屑內(nèi)缺失菌絲或孢子,加上其不典型的臨床表現(xiàn)，極易發(fā)生漏檢和誤診。Moyano等[8]曾報(bào)道皮膚鏡能顯示真菌侵入毛囊，我們?cè)谄つw鏡下可見(jiàn)受損毛囊煎蛋樣改變，并有鱗屑性斑塊、小的膿皰、半透明的毛發(fā)、斷發(fā)等，作為輔助檢查皮膚鏡可以提高毳毛面癬的檢出陽(yáng)性率。毳毛面癬炎癥反應(yīng)較重，真菌感染深入毳毛，僅局部抗真菌治療效果不佳，應(yīng)與頭癬、胡須癬一樣，需要系統(tǒng)使用抗真菌藥物治療。本文73例患者在沒(méi)有禁忌癥的情況下，除小于2歲的患兒，均采用了口服特比萘芬和外用聯(lián)苯芐唑乳膏/特比萘芬乳膏治療，治療4～8周后，均獲得了良好的臨床和真菌學(xué)療效。由于患病動(dòng)物的真菌孢子在其生活環(huán)境中能存在12～18個(gè)月[9]，因此建議病患(人和動(dòng)物)在抗真菌治療的同時(shí)對(duì)生活環(huán)境(床、地毯、窗簾等)用吸塵器清除毛發(fā)后噴灑藥物殺菌以降低再感染風(fēng)險(xiǎn)。