林維茹 張 東 王 興 劉國(guó)艷

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，濰坊，261000

靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤(THH)，又叫做鞋釘樣血管瘤或淺表含鐵血黃素沉積性淋巴管畸形。是一種皮膚血管的良性腫瘤，本病罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道 1例不伴有淤血環(huán)的不典型THH，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 臨床資料

患者，女,61歲，左上臂皮疹半年。半年前，患者左上臂無(wú)明顯誘因出現(xiàn)一紅色丘疹，漸增大為蠶豆大的斑塊，顏色加深，無(wú)不適。既往體健，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。

皮膚科情況：左上臂伸側(cè)可見(jiàn)一蠶豆大紫紅色斑塊，境界清楚，表面光滑，質(zhì)軟，無(wú)觸痛(圖1)。皮損組織病理示:表皮萎縮，真皮淺層薄壁血管增生擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞似鞋釘樣突向管腔。真皮深層血管呈裂隙狀穿插于膠原纖維束之間。管周少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。免疫組化示真皮淺層D2-40陽(yáng)性，Ki-67增值指數(shù)<2%,CD34局部陽(yáng)性(圖3)。

臨床診斷：靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤。

治療：予外科手術(shù)完全切除，目前仍在隨訪中，未復(fù)發(fā)。

2 討論

Santa Cruz和Aromberg首先描述了靶樣含鐵血黃素沉積性血管瘤。該病嬰兒罕見(jiàn)，男女患病率無(wú)顯著性差異，約40%的病變位于軀干，40%位于四肢，頭頸部受累較少。罕見(jiàn)的THH可以發(fā)生在黏膜，包括口腔黏膜，硬腭和舌部[1]。典型的臨床表現(xiàn)為靶樣皮損，初期表現(xiàn)為孤立的紅色或紫色小丘疹，后逐漸增大，通常直徑<2 cm，可變?yōu)楹谧仙渲車(chē)霈F(xiàn)瘀血斑并向外擴(kuò)展，近丘疹處顏色逐漸變淡，呈現(xiàn)靶樣損害。最終可只遺留中央的丘疹、斑塊。不典型的THH患者發(fā)病過(guò)程中可始終不出現(xiàn)瘀血環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道瘤體在整個(gè)月經(jīng)周期和妊娠期大小和色澤存在周期性的變化，可能與妊娠和月經(jīng)周期期間血漿雌激素濃度的正常變化有關(guān)。雌激素是一種血管活性激素，可使血流運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定，增加皮膚血流量、擴(kuò)張靜脈、增加血管通透性和脆性[2]。本病病因不明，可能與創(chuàng)傷、輻射和先前存在血管瘤等有關(guān)[3]。

圖2 表皮萎縮，真皮淺層薄壁血管增生擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞似鞋釘樣突向管腔。真皮深層血管呈裂隙狀穿插于膠原纖維束之間。管周少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(2a：HE，×100；2b：HE，×200；2c：HE，×400)

3a：真皮淺層血管D2-40陽(yáng)性；3b：Ki-67增值指數(shù)<2%；3c：局部管腔CD34陽(yáng)性

THH多樣的臨床表現(xiàn)給診斷帶來(lái)了一定的難度，雖然外周淤血環(huán)有助于該病的診斷，但它并不是一個(gè)可靠的診斷特征，因?yàn)樗袝r(shí)是缺失的，因此需進(jìn)行組織病理檢查[4]。組織學(xué)上，THH呈雙相型，真皮淺層薄壁血管不規(guī)則增生擴(kuò)張，內(nèi)襯鞋釘狀的內(nèi)皮細(xì)胞，管外可伴有紅細(xì)胞外滲和含鐵血黃素沉積，血管周?chē)梢?jiàn)少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。真皮深層有典型的狹縫狀毛細(xì)血管，呈裂隙狀分布于膠原纖維束之間[5]。晚期病變表現(xiàn)為血管管腔狹窄或塌陷、纖維化和大量含鐵血黃素沉積[6]。有文獻(xiàn)表明THH來(lái)自淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞而不是血管內(nèi)皮細(xì)胞，免疫組化顯示淋巴管標(biāo)記物D2-40陽(yáng)性，血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物CD34陰性，缺乏肌動(dòng)蛋白標(biāo)記的周細(xì)胞，分析發(fā)現(xiàn)腫瘤淋巴管通道和小血管之間存在微分流，這解釋了THH的一些特征，如動(dòng)脈瘤樣微結(jié)構(gòu)，管周紅細(xì)胞外溢、炎性改變、瘢痕形成及間質(zhì)含鐵血黃素沉積[7]。另外Al Dhaybi等[8]對(duì)12例確診的兒童THH的臨床和組織病理學(xué)資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示D2-40免疫組化染色均為陽(yáng)性。Wilms腫瘤-1基因免疫染色9例陰性，2例局灶性陽(yáng)性，1例未行手術(shù)治療。所有研究病例的Ki-67增殖指數(shù)都很低。本研究提示THH是淋巴管畸形而不是淋巴腫瘤性病變[8]。Takayama等[9]在其報(bào)道的病例中發(fā)現(xiàn)位于真皮淺層具鞋釘樣內(nèi)皮細(xì)胞的血管表現(xiàn)為D2-40陽(yáng)性，CD34陰性，而位于深層的裂隙狀血管則表現(xiàn)為D2-40陰性，CD34陽(yáng)性。該發(fā)現(xiàn)表明THH表現(xiàn)出雙相免疫組化模式，起源于淋巴管和血管。本病例的免疫組化也表現(xiàn)出相似結(jié)果。

THH典型的皮膚鏡檢查結(jié)果是中央?yún)^(qū)域均質(zhì)化，其上可見(jiàn)紅色腔隙、暗色腔隙，也可見(jiàn)白色結(jié)構(gòu)，周?chē)@以紫紅色環(huán)，外圍可見(jiàn)色素網(wǎng)絡(luò)[10]。Zaballos等[4]進(jìn)行了35例THH患者的皮膚鏡結(jié)果統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)是一個(gè)均質(zhì)區(qū)域，85.7%的病例可以觀察到這種結(jié)構(gòu)。均質(zhì)區(qū)呈紫紅色24例(80%)，棕黃色5例(16.7%)，兩者兼有1例(3.3%)。鏡下第二常見(jiàn)結(jié)構(gòu)為腔隙，占74.3%。腔隙呈紅色12例(46%)，深色9例(34.6%)，兩者兼有5例(19.4%)。其他皮膚鏡結(jié)構(gòu)：白色結(jié)構(gòu)15例(42.8%)，血管結(jié)構(gòu)14例(40%)，色素網(wǎng)5例(14.3%)[4]。紅色腔隙組織病理學(xué)相關(guān)性是乳頭內(nèi)存在擴(kuò)張的薄壁血管[11]。當(dāng)這些擴(kuò)張的真皮血管部分或完全栓塞或者位于真皮較深處時(shí)，腔隙的顏色為暗紫羅蘭色、藍(lán)黑色或黑色，稱為暗色腔隙[12]。白色結(jié)構(gòu)可能是由于真皮乳頭狀擴(kuò)張的血管壓迫膠原使其走向改變，以及真皮纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)所形成[13,14]。

THH既不發(fā)生局部浸潤(rùn)也不擴(kuò)散，因此一般出于診斷或美容的原因才會(huì)切除此類病變。THH可以模仿其他病變，如網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、Dabska瘤、孤立性血管角皮瘤、嬰兒血管瘤、卡波西肉瘤、血管肉瘤、黑色素瘤、昆蟲(chóng)叮咬反應(yīng)和皮膚纖維瘤[6,15]。

組織病理學(xué)鑒別診斷較復(fù)雜，分化良好的血管肉瘤、Dabska瘤和網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤均可表現(xiàn)為鞋釘狀血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。皮膚血管肉瘤主要發(fā)生在老年患者的頭頸部，病理特征是血管結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀，內(nèi)有不典型的、增殖活躍的內(nèi)皮細(xì)胞[16]，可有明顯的出血壞死。有人認(rèn)為T(mén)HH代表了一組以鞋釘內(nèi)皮細(xì)胞為特征的血管腫瘤的良性末端，包括乳頭狀淋巴內(nèi)血管內(nèi)皮瘤(Pila，Dabska瘤)和網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤。網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)為伴有疼痛的單發(fā)結(jié)節(jié)或斑塊，可為黑紅色、褐色、紫色。病變發(fā)生于胸膜時(shí)可出現(xiàn)干咳、呼吸困難。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[17]。組織學(xué)上，網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤病變主要位于真皮中層，由分支狀的薄壁血管形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，類似睪丸網(wǎng)，管腔也可見(jiàn)鞋釘樣細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞可有輕度異型性，核分裂相罕見(jiàn)。THH與之相比增生擴(kuò)張的血管部位更表淺，管周浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞較少。Dabska瘤常見(jiàn)于兒童，成人罕見(jiàn)，病變主要位于真皮淺層，界限不清。腫瘤由管腔結(jié)構(gòu)組成，局灶區(qū)域呈海綿狀血管瘤樣改變，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)特征性的乳頭狀結(jié)構(gòu)和膠原核，腔內(nèi)襯有鞋釘樣細(xì)胞[18]。