章昕，張恒

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)是治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、膝關(guān)節(jié)外翻及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方式。TKA患者術(shù)后十分容易出現(xiàn)恐動(dòng)癥，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。銅陵市立醫(yī)院骨科自2015年起針對(duì)TKA術(shù)后并有恐動(dòng)癥的老年患者實(shí)施針對(duì)性的早期功能鍛煉指導(dǎo)及心理護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2019年1月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伴恐動(dòng)心理的老年患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組45例，兩組患者一般資料(表1)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行，患者及家屬均配合研究并簽署同意書(shū)。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初次行TKA手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；②術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)恐動(dòng)癥評(píng)估表評(píng)定為恐動(dòng)癥患者；③年齡55～80歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在認(rèn)知或意識(shí)障礙；②下肢功能障礙患者；③無(wú)法正常溝通患者。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：①發(fā)放健康宣教手冊(cè)；②指導(dǎo)患者術(shù)后觀看功能鍛煉相關(guān)視頻；③康復(fù)鍛煉心理護(hù)理；④宣教相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防知識(shí)；⑤給予常規(guī)的出院指導(dǎo)如復(fù)診要求及注意事項(xiàng)等。

1.3.2 觀察組 以恐動(dòng)-回避模型作為理論基礎(chǔ)，與患者進(jìn)行交談，根據(jù)交談結(jié)果制定具體的鍛煉計(jì)劃。“恐動(dòng)-回避模型”即患者因?qū)\(yùn)動(dòng)存在恐懼心理，而發(fā)生認(rèn)知及行為方面的變化。其實(shí)質(zhì)是患者對(duì)待外界疼痛刺激做出何種反應(yīng)，若將疼痛看作是對(duì)自身健康的一種威脅，并將疼痛刺激過(guò)度擴(kuò)大，就會(huì)因錯(cuò)誤的認(rèn)知而產(chǎn)生消極的行為，而出現(xiàn)恐懼。術(shù)后康復(fù)護(hù)理分為3個(gè)階段，均由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)和追蹤。患者需完成現(xiàn)階段訓(xùn)練，達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)行下一階段訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士需依據(jù)交談內(nèi)容及患者具體情況制定康復(fù)計(jì)劃，訓(xùn)練過(guò)程中可依據(jù)患者個(gè)體差異予以及時(shí)調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，直至達(dá)到3個(gè)階段訓(xùn)練要求。具體內(nèi)容如下：(1)護(hù)患交談：①目前的鍛煉情況如何？②有哪些因素影響到了目前的功能鍛煉？ ③對(duì)于目前鍛煉最大的感受是什么？④在目前的鍛煉過(guò)程中最急需哪些幫助？訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)理人員通過(guò)以上交談內(nèi)容，分析并掌握患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼的相關(guān)因素。(2)制定具體的鍛煉計(jì)劃并進(jìn)行調(diào)整、指導(dǎo)、追蹤：①手術(shù)回房：鼓勵(lì)患者臥床行足背屈伸運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，收縮腓腸肌，促進(jìn)下肢靜脈回流。進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等有氧運(yùn)動(dòng)并給予肢體按摩，目的是加強(qiáng)心血管及肺的功能。②術(shù)后第1～2天康復(fù)訓(xùn)練：主要進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、主動(dòng)或被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)(踝泵鍛煉，屈伸10～15次/h)。③術(shù)后第3～7天康復(fù)訓(xùn)練：進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，可坐在床沿做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，也可用健側(cè)腿鉤住患腿，幫助患腿做屈伸動(dòng)作。股四頭肌及腘繩肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，使患者髖關(guān)節(jié)屈曲40°左右，持續(xù)15 s放下，直至完全由患者自己直腿抬高。下地行走，行走鍛煉可用協(xié)步架幫助行走，行走距離可逐步增加，同時(shí)注意恢復(fù)體力。并于術(shù)后第3天開(kāi)始行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Clothing Professional Manager，CPM)訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)活動(dòng)度為0°～30°，每次增加10°，逐漸增加至90°，2次/d，30～60 min/次。每次訓(xùn)練的開(kāi)始角度低于上一次，訓(xùn)練角度15°～25°，直至可以達(dá)到屈90°、伸0°。④術(shù)后第8～14天康復(fù)訓(xùn)練：除重復(fù)上述訓(xùn)練內(nèi)容外輔助行走練習(xí)，3次/d，15 min/次；并行下蹲練習(xí)，即蹲下后維持5～7 s，3～4次/d，30下/次。⑤術(shù)后3周～3個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持上述訓(xùn)練，增加上下樓梯訓(xùn)練，直至獨(dú)立完成一般日?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 恐動(dòng)改善情況 應(yīng)用恐動(dòng)癥評(píng)估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK)評(píng)估干預(yù)前后患者的恐動(dòng)程度。該量表包括17個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)問(wèn)題包括4個(gè)選項(xiàng)，以1、2、3、4分分別表示堅(jiān)決不同意、同意、比較同意、強(qiáng)烈同意，總分為17～68分，分值越高表示恐動(dòng)程度越高。

1.4.2 生活質(zhì)量情況 應(yīng)用生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量。該量表分為生理功能、生理職能、軀體疼痛、心理健康、情感職能、社會(huì)功能、活力以及總體健康8個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

表2 兩組患者TSK評(píng)估結(jié)果比較(n=45，分，

表3 兩組患者SF-36量表評(píng)分比較(n=45，分，

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表(KSS)分別于干預(yù)前、出院日、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月以及出院6個(gè)月時(shí)評(píng)定兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能情況。KSS評(píng)分包括：疼痛、膝關(guān)節(jié)攣縮程度、屈膝范圍、膝關(guān)節(jié)力線(內(nèi)翻/外翻角)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(前后、側(cè)方滑移)、行走距離、上下階梯以及使用輔助器械8項(xiàng)評(píng)分，滿分100分，分值越高表示功能越好。

1.4.4 患者對(duì)早期功能鍛煉的主要體驗(yàn)及感受 通過(guò)電話的方式進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括：①患者目前功能鍛煉情況；②影響早期功能鍛煉的因素有哪些？③目前鍛煉的主要感受是什么？④針對(duì)目前鍛煉情況，您最需要什么幫助？

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪并完成所有量表評(píng)估及訪談。

2.1 術(shù)后恐動(dòng)程度比較

干預(yù)前兩組患者的恐動(dòng)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院時(shí)及出院后同一時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的恐動(dòng)程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者的膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善，同一時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較(n=45，分，

2.4 患者對(duì)早期功能鍛煉的主要體驗(yàn)及感受

2.4.1 疼痛感增加 假體植入對(duì)患者造成疼痛敏感性增加，有62.2%的患者感覺(jué)疼痛增強(qiáng)。

2.4.2 將疼痛看做威脅 疼痛能夠?qū)е麓竽X皮層出現(xiàn)保護(hù)性機(jī)制，抑制運(yùn)動(dòng)中樞，本組有46.67%的患者的鍛煉依從性下降，患者心理對(duì)疼痛形成緊張感，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)就會(huì)疼痛的想法。

2.4.3 對(duì)功能鍛煉的效果不確定 術(shù)后早期功能鍛煉有助于肌肉力量的提升，假體之間的壓力因此減小，人工關(guān)節(jié)之間的磨損減少使得假體的使用壽命得到了最大限度的延長(zhǎng)。但是有42.22%的患者擔(dān)憂假體松動(dòng)，認(rèn)為早期功能鍛煉有可能導(dǎo)致假體脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，加上膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，很多患者在短時(shí)間的鍛煉之后并未達(dá)到其預(yù)期的效果而對(duì)早期功能鍛煉的作用形成質(zhì)疑，容易放棄鍛煉。

2.4.4 缺少外界支持 有26.67%的患者表示缺乏家庭的支持很難將鍛煉堅(jiān)持下去。

3 討論

患者出現(xiàn)術(shù)后恐動(dòng)癥主要有兩種原因，首先是害怕運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，導(dǎo)致身體不適，其次是害怕運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)再次受損而加重病情[2-4]，所以對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需要給予正確的認(rèn)知干預(yù)，降低其恐動(dòng)心理，并給予早期功能鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)其恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5]。

目前，我國(guó)的恐動(dòng)癥研究還剛起步[6]，目前應(yīng)用較多的TKA恐動(dòng)量表雖然能夠在一定程度上反映患者的恢復(fù)情況，但是忽略了患者在早期功能鍛煉中的體驗(yàn)及心理感受[7]。本次研究結(jié)果顯示，配合早期功能鍛煉的觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者。傳統(tǒng)的功能鍛煉一般根據(jù)康復(fù)治療師以及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，但是其鍛煉方案存在過(guò)于單一、枯燥、完成難度大的劣勢(shì)，我們對(duì)TKA恐動(dòng)癥患者的膝關(guān)節(jié)腫脹程度以及疼痛程度進(jìn)行了充分的評(píng)估，在功能鍛煉中遵循由少至多、簡(jiǎn)單到復(fù)雜、被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的原則，使得恐動(dòng)癥患者在功能鍛煉中不斷獲得自信心以及成就感。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者普遍對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)以及自我管理能力存在不足，容易出現(xiàn)恐動(dòng)癥，影響患者的早期功能鍛煉，所以需要控制疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者的主訴，重視疼痛宣教[8]，注意評(píng)估患者疼痛發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)及類型，可采取心理暗示、音樂(lè)療法、冷凍療法等。

綜上所述，隨著臨床TKA手術(shù)量的不斷增多，患者對(duì)術(shù)后疼痛的管理以及康復(fù)要求更高，恐動(dòng)癥影響康復(fù)功能鍛煉效果，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者容易出現(xiàn)焦慮等情緒，在臨床上應(yīng)給予足夠重視，對(duì)TKA患者進(jìn)行階段性的恐動(dòng)癥評(píng)估，從而判斷患者恐動(dòng)情況并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，促進(jìn)患者康復(fù)功能鍛煉依從性增加，早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。