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2019年《糖尿病患者骨折風險管理中國專家共識》解讀

2020-12-09 02:10趙紅燕劉建民
診斷學(理論與實踐) 2020年3期
關(guān)鍵詞:髖部骨質(zhì)共識

趙紅燕,劉建民

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學中心,上海 200025)

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐漸上升態(tài)勢。流行病學研究提示,我國成年人的T2DM患病率高達11%左右[1],而T2DM所致的各類慢性并發(fā)癥則是導(dǎo)致我國成人全因死亡的主要原因[2]。關(guān)于T2DM患者的骨折風險及其與全因死亡間的關(guān)系,也受到越來越多的關(guān)注。與非糖尿病患者相比,T2DM患者在骨密度(bone mineral density,BMD)較高的情況下,仍然存在高骨折風險,且各種糖尿病治療藥物均可能對骨骼產(chǎn)生影響,糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥也會增加患者發(fā)生骨折的風險[3-5]。一項針對我國東北地區(qū)60歲以上人群的研究發(fā)現(xiàn),T2DM患者的骨折發(fā)生率為7.3%,明顯高于普通人群(5.2%)[6]。同樣,最新來自德國的研究發(fā)現(xiàn),青少年起病的1型糖尿?。╰ype 1 diabetes,T1DM)患者,其發(fā)生骨折的概率是健康對照者的2倍,且與較高的年齡及糖化血紅蛋白水平相關(guān)[7]。多重相關(guān)因素給臨床監(jiān)管糖尿病患者的骨折風險帶來了巨大挑戰(zhàn)。因此,中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會共同組織專家,在充分匯總復(fù)習文獻的基礎(chǔ)上,就如何在糖尿病患者中評估骨折風險、實施骨質(zhì)疏松防治、合理使用各類降糖藥物等問題達成了共識。2019年7月,中文版《糖尿病患者骨折風險管理中國專家共識》(以下簡稱中國專家共識)由《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》以及《中華糖尿病雜志》雜志同步發(fā)表,英文版該共識則由Journal of Diabetes全文發(fā)表。

這是我國第一個關(guān)于如何在糖尿病患者中評估骨折風險、實施骨質(zhì)疏松防治、合理使用各類降糖藥物的專家共識。本共識涵蓋了T1DM和T2DM患者的BMD、骨折風險及其危險因素評估;糖尿病患者的骨質(zhì)量評估;糖尿病藥物治療和代謝手術(shù)治療對患者骨代謝的影響;骨質(zhì)疏松治療藥物對糖代謝的影響;糖尿病患者骨折風險的綜合管理;糖尿病患者骨質(zhì)疏松治療藥物的使用指征,以及骨質(zhì)疏松治療藥物在糖尿病患者中的療效和注意事項等諸多方面。以下,筆者將就其中的要點進行解讀,希望能為廣大臨床醫(yī)師理解和應(yīng)用此共識提供一定幫助。

糖尿病患者存在骨質(zhì)量下降及骨折風險升高

一、T1DM

T1DM患者多在20歲以前發(fā)病,存在胰島素絕對不足、胰島素樣生長因子1缺乏、高血糖、滲透性利尿、自身免疫損害和炎癥反應(yīng)損害等眾多因素,從而造成患者的成骨功能減退,骨強度下降,并可能影響其峰值骨量的獲得[8]。薈萃分析發(fā)現(xiàn),T1DM患者的骨量較年齡匹配的正常人減少,其股骨頸BMD較正常人平均下降0.055 g/cm2,腰椎BMD下降0.035 g/cm2[9]。同時,研究發(fā)現(xiàn)青少年和成人T1DM患者的髖部骨折風險升高,男性和女性T1DM患者的髖部骨折發(fā)生率分別是非糖尿病者的4~6倍[10]。

二、T2DM

T2DM患者雖然存在高骨量,但同樣也存在高骨折風險,其骨折部位多見于髖部、足部和近端股骨[11]。一項研究對絕經(jīng)后婦女進行了11年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2DM患者新發(fā)髖部骨折的風險是非糖尿病患者的1.7倍,且其骨折發(fā)生風險隨糖尿病病程的延長而升高[12]。一項北京的研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)后女性T2DM患者的非椎體骨折風險是非糖尿病對應(yīng)人群的2倍[13]。

與普通人群相反的是,T2DM患者往往在BMD較高的情況下發(fā)生骨折[14-15],提示T2DM患者的BMD值會導(dǎo)致醫(yī)師低估其骨折發(fā)生的風險。中國專家共識指出,T2DM患者中同時存在高BMD與較高骨折風險的矛盾現(xiàn)象,并不說明BMD不能預(yù)測其發(fā)生骨折的風險;同時提出,骨質(zhì)量受損是導(dǎo)致T2DM患者存在高骨折風險的重要內(nèi)因,外因則是糖尿病患者更易跌倒,而低血糖、夜尿增加、視力下降、平衡功能減退、直立性低血壓及反應(yīng)減退等都與糖尿病患者的跌倒及其引起的骨折有關(guān)。

糖尿病患者的骨質(zhì)量評估

骨強度下降、骨質(zhì)量受損是導(dǎo)致T2DM患者高骨折風險的內(nèi)在因素,但目前常用的雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)測骨密度無法檢測到骨強度的變化。因此,中國專家共識推薦,將骨折風險評估工具(fracture risk assessment tool,F(xiàn)RAX)、骨小梁評分(trabecular bone score,TBS)、高分辨率外周定量計算機斷層掃描(highresolution peripheral quantitative computed tomography,HR-pQCT)用于糖尿病患者骨折風險的評估[16]。

一、FRAX

FRAX是WHO推薦的在線(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)骨折風險評估工具(該網(wǎng)站有中文界面),輸入患者的性別、年齡、身高、體重、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史等12項因素后,可計算該患者未來10年髖部骨折和主要骨發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率?!对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》 則推薦,對于未來10年髖部骨折發(fā)生概率≥3%或任何主要骨發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%的患者,需要開始進行骨質(zhì)疏松治療[17]。

二、TBS

TBS可評估脊柱DXA圖像中的灰階變化,以此來間接評估骨小梁微結(jié)構(gòu)。薈萃分析發(fā)現(xiàn),T2DM和糖尿病前期患者的TBS值均明顯低于正常人,提示TBS可用于評估糖尿病患者的骨折風險[18]。我國的一項研究表明,TBS聯(lián)合BMD值與T2DM患者腰椎骨折風險間的相關(guān)性優(yōu)于單獨的BMD檢測[19]。與T2DM類似,T1DM患者的TBS也降低[20]。

三、HR-pQCT

HR-pQCT是一種新型無創(chuàng)的影像學檢測方法,能夠定量評價橈骨、脛骨遠端的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的骨小梁微結(jié)構(gòu)以及骨密度,比DXA能更好地預(yù)測骨折風險。當T2DM患者合并骨折時,以HRpQCT所測得的脛骨和橈骨遠端皮質(zhì)骨孔隙率較不合并骨折的T2DM患者明顯增加[21]。Framingham研究的結(jié)果則表明,T2DM患者的皮質(zhì)骨體積BMD較低,皮質(zhì)骨多孔性更多,脛骨的橫截面面積更小[22]。

上述3種評估工具中,F(xiàn)RAX最簡便易用,但研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)RAX會低估T2DM患者的骨折風險[23]。近來有研究推薦聯(lián)合FRAX評分和TBS進行骨折風險評估,或以糖尿病替換FRAX中的類風濕關(guān)節(jié)炎,將有助于提高臨床對T2DM患者骨折風險的預(yù)測能力[14,24]。鑒于調(diào)整FRAX參數(shù)后,有助于提高其評估T2DM患者骨折風險的能力,且各種調(diào)整方案沒有明顯的優(yōu)劣性[25],故中國專家共識建議,在采用FRAX評估糖尿病患者骨折風險時,可將其中的類風濕關(guān)節(jié)炎替換為糖尿病,進行糖尿病患者未來10年骨折發(fā)生風險的評估。

高危骨折風險的糖尿病患者如何選擇降糖藥

中國專家共識就目前臨床使用的降糖藥對骨代謝的影響,結(jié)合國內(nèi)外文獻進行了梳理,建議糖尿病患者,尤其是既往有骨折史或同時合并多種糖尿病慢性并發(fā)癥(如糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變)的潛在骨折高?;颊?,在制定降糖方案時,應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物(主要為羅格列酮[26-27],因其可增加糖尿病患者的骨折風險),可選擇對骨骼有一定保護作用的二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受體激動劑,或其他對骨折呈中性影響的藥物 [如二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase-4,DPP-4)抑制劑、α 糖苷酶抑制劑]。而在磺脲類或胰島素的應(yīng)用中,應(yīng)注意避免患者出現(xiàn)嚴重的低血糖,以免導(dǎo)致其骨折風險增加。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium glucose cotransporter 2,SGLT-2)抑制劑可促進尿糖排泄、降低體重等,起到降低血糖的療效,但因其會增加腎小管對磷的重吸收,可能影響鈣磷代謝,使血磷升高,刺激甲狀旁腺激素分泌,從而造成骨吸收增強,所以在選擇降糖藥時需注意SGLT2抑制劑可能存在導(dǎo)致骨折風險的問題[28]。

代謝手術(shù)是近年來治療糖尿病肥胖的一種方法,但術(shù)后患者出現(xiàn)的體重快速下降、攝食不足和腸道營養(yǎng)吸收不良等,會影響其骨骼健康[29]。研究發(fā)現(xiàn),減重手術(shù)1年、2年、5年和5年后患者的骨折率分別為1.60%、2.37%、1.69%和2.06%,而非手術(shù)對照組的骨折率則分別為1.51%、1.65%、1.53%和1.42%[30]。因此,中國專家共識建議,對于擬進行代謝手術(shù)的糖尿病肥胖患者,需在術(shù)前仔細評估其骨折風險,并在術(shù)后給予必要的干預(yù)。

糖尿病患者骨折風險的綜合管理

中國專家共識指出,無論是T1DM還是T2DM患者,在骨折風險的綜合管理中控制血糖是關(guān)鍵,同時需平穩(wěn)降糖;其次,倡導(dǎo)健康生活方式,建議糖尿病患者改變生活方式、適度運動、均衡飲食,補充足夠的鈣和維生素D。

對于T1DM患者,在增加體力活動時,需注意調(diào)整進食和胰島素劑量,避免出現(xiàn)低血糖后的跌倒,導(dǎo)致骨折風險增加。對于T2DM患者,同樣應(yīng)注意在應(yīng)用胰島素時可能出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致的骨折風險增加。在選用口服降糖藥物時,均應(yīng)盡量選用不影響骨代謝或有骨保護作用的降糖藥物。

糖尿病患者骨質(zhì)疏松的藥物治療

2018年7月,國際骨質(zhì)疏松基金會骨與糖尿病工作組建議,采用DXA測腰椎或髖部BMD的T值< -2.0作為糖尿病患者骨折干預(yù)的閾值,但同時也指出該切點可能更適合歐洲人群。該工作組進一步建議,應(yīng)對糖尿病患者每年進行骨折風險評估,每2年監(jiān)測BMD,如果連續(xù)2次BMD檢查結(jié)果顯示患者的骨量丟失≥5%或T值接近-2.0,也可以考慮開始骨質(zhì)疏松治療[31]。

我國糖尿病患者的病理生理特點不同于西方國家患者,但對于哪些糖尿病患者、何時開始骨質(zhì)疏松藥物治療等臨床問題,中國專家共識建議采用與非糖尿病患者一樣的策略,凡具備以下情況之一者,需給予骨質(zhì)疏松藥物治療。①椎體或髖部脆性骨折;②DXA測得(腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠端1/3)BMD的T值≤-2.5;③骨量減少(-2.5

對于糖尿病患者的骨質(zhì)疏松藥物治療,中國專家共識推薦,在采用陽光照射或補充普通維生素D的同時,可采用骨吸收制劑或骨形成促進劑,其基本使用原則、方法及療程與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相同[17]。如果擬采取序貫治療,則先行促骨形成治療,后行抗骨吸收治療。

總之,T1DM和T2DM患者的骨質(zhì)量受損,骨折風險升高。此次中國專家共識的發(fā)表,將有助于廣大臨床醫(yī)師在關(guān)注糖尿病患者血糖控制的同時,關(guān)注糖尿病患者的骨骼健康,為糖尿病性骨質(zhì)疏松的臨床診治提供指導(dǎo)。

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