陳知水（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院器官移植研究所，湖北 武漢 430030））

中國的肝移植起源于20 世紀(jì)70 年代末，21 世紀(jì)初迅速發(fā)展，無論是手術(shù)例數(shù)、適應(yīng)證范圍、手術(shù)方式、手術(shù)技術(shù)難度、患者或移植物生存率以及并發(fā)癥發(fā)生率均達(dá)到國際領(lǐng)先或者先進(jìn)水平，特別是近年來公民去世后器官捐獻(xiàn)供體（deceased donor，DD）的廣泛運(yùn)用，更是促進(jìn)了我國肝移植的健康發(fā)展。

作為肝移植的核心內(nèi)容，外科技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新為我國肝移植在國際器官移植領(lǐng)域占據(jù)一席之地做出了重要貢獻(xiàn)。在兒童肝移植、活體捐獻(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)、 輔助性肝移植、磁吻合技術(shù)和無缺血肝移植等領(lǐng)域，諸多具有中國特色的技術(shù)創(chuàng)新被應(yīng)用，并且推動(dòng)了國際肝移植的發(fā)展。

1 兒童及活體肝移植

1.1 兒童肝移植：我國兒童肝移植起步較晚， 早年以wilson’s 病為主逐漸發(fā)展到膽道閉鎖， 隨著技術(shù)的發(fā)展，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大到多種遺傳代謝性疾病、急慢性肝功能衰竭、肝臟腫瘤等各種肝臟疾病。而且手術(shù)患者也日趨低齡化，嬰幼兒肝移植的比例占到一半以上［1-2］。

兒童肝移植的供肝來源目前仍然是親屬活體捐獻(xiàn)。大齡兒童可以使用成人的左外葉供肝，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，無論是開放或者腔鏡下切除左外葉均有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。但是對于低體重嬰幼兒，減體積技術(shù)的使用尤為重要。特別是單 獨(dú)Ⅱ段供肝在小兒肝移植中的成功運(yùn)用可以顯著改善患兒預(yù)后，減少并發(fā)癥［3］。根據(jù)移植物體 重比（graft to body weight ratio，GRBWR）和厚度 比（左外葉最厚處和受者胸腔前后徑的比值），GRBWR ≥4% 而且厚度比＜1，可以選擇減體積的左外葉，如果GRBWR ≥4% 而且厚度比≥1，可以選擇S2 段，如果GRBWR ＜4% 而且厚度比＜1，可以選擇左外葉［4］。公民去世后器官捐獻(xiàn)在兒童肝移植領(lǐng)域，除了兒童捐獻(xiàn)以外，劈離和減體積技術(shù)的運(yùn)用也必不可少。較為常用的方式是劈離的左外葉用于兒童，使用和活體肝相同的供肝切取分離技術(shù)，可以在原位或者離體狀態(tài)下進(jìn)行分離，然后根據(jù)患兒體重確定是否進(jìn)一步行減體積。

兒童肝移植的主要外科并發(fā)癥依然是血管并發(fā)癥。肝動(dòng)脈血栓的發(fā)生較成人高，可以導(dǎo)致移植肝功能衰竭，急性動(dòng)脈栓塞需要及時(shí)處理。手術(shù)重建動(dòng)脈血供或者采用微創(chuàng)技術(shù)，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、動(dòng)脈內(nèi)溶栓（intra-arterialthrombolysis，IAT）、支架置入術(shù)。國外的一些中心，PTA 和支架植入已經(jīng)成為首選的治療方案［5］。為避免肝動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，在高倍顯微鏡下血管吻合是目前國內(nèi)外通用的方 法［6］，同時(shí)術(shù)后抗凝治療也是常規(guī)和有效的預(yù)防措施。門靜脈血栓或狹窄更容易發(fā)生在門靜脈慢性炎癥或者發(fā)育不良，以及低體重嬰幼兒。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)如果門靜脈尺寸＜4 mm，同時(shí)血流緩慢就要警惕術(shù)后門靜脈梗阻的發(fā)生。移植術(shù)中需要采用病變門靜脈切除成型或者血管替換才可以避免其發(fā) 生［7］。如果無法通過手術(shù)方法解決門靜脈狹窄，經(jīng)腸系膜下靜脈置入門靜脈支架是個(gè)很好的選擇，該方法可行性高，長期預(yù)后滿意，隨著兒童生長發(fā)育，依然具有長期良好的通暢性［8］。術(shù)后出現(xiàn)的門靜脈狹窄，應(yīng)該盡早解決，一旦發(fā)展到門靜脈海綿樣變將很難處理。目前，經(jīng)肝或經(jīng)脾門靜脈球囊擴(kuò)張或者支架植入技術(shù)成熟，可以達(dá)到極高的通暢率并改善預(yù)后［9］。肝靜脈梗阻較其他血管并發(fā)癥 少［10］，多見于小體積或者減體積供肝，部分患者可以通過介入方式，通過球囊擴(kuò)張或者支架獲得緩解?？紤]到患兒的生長和移植肝的增生，為避免出現(xiàn)肝靜脈梗阻，應(yīng)盡可能擴(kuò)大肝靜脈-下腔靜脈吻合口，必須建立寬大、不易扭轉(zhuǎn)的流出道。

1.2 成人間活體肝移植：隨著公民去世后器官捐獻(xiàn)的發(fā)展，供體數(shù)量一定程度上得到了增加，但是依然無法緩解供肝短缺的現(xiàn)狀，這也促進(jìn)了成人間活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的發(fā)展。該技術(shù)的主要難點(diǎn)在于選取合適的供肝體積以確保供、受體安全和消除肝臟再生的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

由于左半肝或者左外葉通常不足以滿足成人受體需要，右半肝被很多移植中心用作LDLT 的常規(guī)選擇［11］。 這主要是為了避免受體出現(xiàn)小肝綜合征（small for size syndrome，SFSS）。隨著大量右半供肝LDLT 實(shí)施，各項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，右半供肝的供體并發(fā)癥高于左半供肝［12］，而且受體也存在較多并發(fā)癥，如膽汁淤積、膽道狹窄、門靜脈栓塞、出血等［13］。因此，左半肝的LDLT 近年又開始越來越多地被使用，特別是在一些右肝體積較大的供體。通常認(rèn)為GRBWR 為0.8 %是出現(xiàn)SFSS 的臨界點(diǎn)。近來隨著臨床研究深入，供肝體積的確定需要個(gè)體化分析。一般來說GRBWR ＞1%，對受體來說是足夠的，但是對于年輕的供體和MELD 評分小于20 分的受體，相對偏低的GRBWR（0.7 %～0.8 %）對受體也是安全的［14］。對于終末期肝病模型 （model for end-stage liver disease，MELD）評分小于30 分，同時(shí)移植物/受體標(biāo)準(zhǔn)肝體積比大于35%的受者，左半肝移植物可以滿足其代謝需要［15］。除了體積以外，擴(kuò)大肝靜脈-腔靜脈吻合口以建立良好的流出道、保持門靜脈合適的血流量和脾臟切除均有助于減少SFSS 的發(fā)生。肝中靜脈的取舍，在確定選取左半或者右半用作供肝時(shí)影響很大。為了兼顧供體的安全和供肝的靜脈回流，肝中靜脈的選擇必須個(gè)體化。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，無論肝中靜脈是否保留在供者側(cè)，對供體的預(yù)后均無顯著影響，但是包含肝中靜脈的移植肝功能恢復(fù)會(huì)有顯著的改善［16］。對于一些復(fù)雜病例，通過肝中靜脈或者Ⅴ、Ⅷ段靜脈回流的重建技術(shù)可以減少劈肝界限難以取舍的問 題［17］。肝右后葉供肝，因其血管和膽道大多來自二級分支，用作供肝需要詳細(xì)地評估流入、流出道的重建和膽道引流，而不僅僅是考慮體積。對于“理想的”肝右后葉，其門靜脈獨(dú)立發(fā)出，動(dòng)脈在肝實(shí)質(zhì)外分出而且膽管也在肝實(shí)質(zhì)外匯入肝總管，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生實(shí)施右后葉供肝的獲?。?8］。

2 肝移植新技術(shù)

2.1 劈離式肝移植：越來越多的單位將DD 供肝劈離后用于完成兩臺移植手術(shù)，如成人和兒童的兩個(gè)原位移植，或者一個(gè)原位移植和一個(gè)輔助性肝移植。體外劈離由于存在較多并發(fā)癥，如冷缺血時(shí)間長、斷面出血或膽漏，僅在緊急獲取的心死亡捐獻(xiàn)者中采用?，F(xiàn)在供肝的原位劈離已經(jīng)成為主要的手術(shù)方式。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腦死亡捐獻(xiàn)者，采用常規(guī)活體供肝切取技術(shù)的原位劈離過程可以在不阻斷肝臟血流的情況下完成，縮短了供肝的冷缺血時(shí)間，減少了斷面出血及膽漏的發(fā)生率，但耗時(shí)較長。改良的原位劈離技術(shù)適用于目前中國器官捐獻(xiàn)，進(jìn)腹后先快速沿鐮狀韌帶右側(cè)分離肝實(shí)質(zhì)，離斷Ⅱ、Ⅲ段，但是不過多解剖肝門，隨后灌注和整體切取腹部器官，在后臺經(jīng)過血管和膽管造影后進(jìn)行肝門的解剖和左右肝分離。該改良技術(shù)大大縮短了器官獲取的時(shí)間，同時(shí)可確切地處理肝斷面，減少了供肝的冷熱缺血時(shí)間［19］。

2.2 輔助肝移植：輔助性肝移植技術(shù)現(xiàn)在逐漸發(fā)展，不僅有傳統(tǒng)意義上移植肝輔助自體肝治療急性肝衰竭或代謝性疾病，還發(fā)展為用自體殘肝輔助小體積供肝，或者兩個(gè)小體積供肝共同植入的方式。該技術(shù)可以用于成人和兒童的活體和公民去世后器官捐獻(xiàn)移植中。兒童患者利用肝臟在不同遺傳代謝疾病中缺乏的酶不同，可以采用交叉輔助移植的方式得到互相彌補(bǔ)［20］。由于肝臟血供的特殊性和膽汁的引流，目前臨床上大多采用的是原位輔助肝移植。該技術(shù)的主要問題是門靜脈血流的控制和流出道的重建。由于自體肝和移植肝存在門靜脈血流競爭問題，控制門脈流量確保移植肝能正常增生顯得尤為重要，特別是在自體肝硬化不嚴(yán)重的情況下。移植術(shù)中縮窄病肝側(cè)門靜脈減少門脈血流，或者患側(cè)門靜脈掛線引到體外，根據(jù)門脈流量牽拉掛線以動(dòng)態(tài)調(diào)整門脈流量可以達(dá)到保證移植肝血流的目的。有兩個(gè)移植物的雙輔助供肝中需要考慮一側(cè)移植肝因門脈血流減少而萎縮從而影響其治療代謝疾病的效果。而在非代謝類疾病的雙輔助供肝中，一側(cè)移植肝如果增生足夠患者使用，對側(cè)的萎縮將不會(huì)影響其預(yù)后。隨著移植肝的增生，體積增加會(huì)對門靜脈和流出道造成擠壓或扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響肝臟血流。因此，術(shù)中門靜脈重建應(yīng)避免出現(xiàn)成角，肝靜脈-腔靜脈吻合口必須足夠?qū)挻螅戊o脈應(yīng)盡可能短，以避免扭轉(zhuǎn)［19］。另外，在移植肝增生到足夠患者使用時(shí)切除病變的自體肝可以避免血管和膽道扭曲梗阻［21］。

通過技術(shù)改進(jìn)的脾窩異位輔助方式實(shí)施的輔助性肝移植，在治療遺傳代謝性疾病方面，也顯示出其優(yōu)勢。將供肝置于脾窩，上下翻轉(zhuǎn)，脾動(dòng)靜脈分別與肝動(dòng)脈和門靜脈吻合，供肝靜脈和下腔靜脈的左腎靜脈開口吻合，不僅解決了移植肝放置腹腔空間不足和血管重建的問題，還消除了SFSS 的困擾和肝切除的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，對于無嚴(yán)重肝功能不全的患者具有很大優(yōu)勢［22-23］。

2.3 腔鏡和磁吻合技術(shù)的運(yùn)用：隨著外科技術(shù)精準(zhǔn)和微創(chuàng)化的發(fā)展，腔鏡也廣泛用于兒童和成人活體肝移植領(lǐng)域。腔鏡手術(shù)可以減少供體的失血量、降低切口并發(fā)癥、減少術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，而且由于放大術(shù)中視野，斷面處理更加精細(xì)。左外葉LDLT 的腹腔鏡技術(shù)目前已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，可以獲得與開放手術(shù)質(zhì)量相似的移植物［24］。但是左半或者右半肝的腔鏡切取尚無標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，特別是移植物和大血管的意外損傷在腔鏡術(shù)中難以處理，因此，需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)供肝解剖的具體情況確定是否采用微創(chuàng)手術(shù)。有研究證實(shí)，腔鏡下從左外葉到左半肝再到右半肝切取，并發(fā)癥發(fā)生率是逐漸增加的［25］。國際上大的醫(yī)療中心報(bào)道腔鏡切取的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～33.3 %，包括傷口感染、腸梗阻、輕微膽漏，而嚴(yán)重并發(fā)癥，如膽漏、門靜脈狹窄、動(dòng)脈出血的發(fā)生率為2.9 %～12.6 %［26-28］。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，發(fā)展出了包括手輔助腔鏡切取、腔鏡輔助開放切取和小切口開放手術(shù)等技術(shù)，希望結(jié)合不同方式的優(yōu)勢來盡可能減少捐獻(xiàn)者和移植物的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)［29］。出于對供者安全性的考慮，右半肝切取采用腹腔鏡輔助手術(shù)較全腹腔鏡下切取更值得推薦。

腔鏡手術(shù)離不開新設(shè)備和技術(shù)的使用。術(shù)中超聲系統(tǒng)可以清楚顯示血管的走形和分支，減少損傷。術(shù)中熒光吲哚菁綠成像技術(shù)的運(yùn)用，可以實(shí)時(shí)精確確定肝斷面和實(shí)現(xiàn)膽管分割［30］。3D 顯示技術(shù)可以提供更好的深度感知，從而使操作更加容易，特別是在處理殘留膽道縫合的困難手術(shù)時(shí)，同時(shí)也可以減少肝實(shí)質(zhì)離斷的時(shí)間［31］。腔鏡手術(shù)中有諸多設(shè)備用于離斷肝組織和斷面處理，如超聲刀、Cavitron 超聲波手術(shù)吸氣器、水刀、單或雙極電凝、氬氣刀、微波固化等，沒有研究證實(shí)哪種設(shè)備更有優(yōu)勢［32］?？傊?，腔鏡下供肝切取，應(yīng)該由熟練掌握腔鏡和移植外科技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行，并根據(jù)術(shù)前詳細(xì)的供肝解剖評估，將供者安全性放在首位，并選擇合適的腔鏡技術(shù)。

使用磁吻合技術(shù)進(jìn)行肝移植術(shù)中血管快速重建，是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，是跨專業(yè)、多學(xué)科合作成功的典范。該技術(shù)通過新型的鈦- 釹鐵硼磁性材料制作的自吻合復(fù)合體，分別固定在待吻合血管的斷端，利用磁體之間相互吸引自動(dòng)完成吻合，明顯縮短了吻合時(shí)間和無肝期，吻合口部位管壁各層對合整齊，腔內(nèi)無異物殘留，對于改善吻合口質(zhì)量，預(yù)防狹窄有顯著優(yōu)勢。該技術(shù)還在不斷改進(jìn)，正在逐步從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)走向臨床［33-34］。

2.4 無缺血肝移植：無缺血肝移植作為何曉順教授的原創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入臨床并取得了令人矚目的成績。不同于常規(guī)的無缺血保存然后進(jìn)行移植手術(shù)，該技術(shù)使供肝在供肝切取、離體保存、供肝植入 3 個(gè)階段均一直保持在常溫有氧的灌注狀態(tài)下， 從而最大限度地避免了缺血/再灌注損傷。更大的價(jià)值在于該技術(shù)有可能提高邊緣供肝的利用。由于脂肪肝等邊緣供肝對于缺血耐受極差，移植術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如移植物原發(fā)無功能、膽道并發(fā)癥，臨床利用率較低。該技術(shù)可以最大限度地減少邊緣肝的缺血/再灌注損傷和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［35］。正是由于在植入階段依然保持供肝的含氧灌注，灌注導(dǎo)管的存在對受體的腹腔操作空間和血管條件存在一定要求，另外灌注系統(tǒng)的體積較大不便器官轉(zhuǎn)運(yùn)也限制其使用。該技術(shù)還有更大改進(jìn)的潛力，使其能夠被更為廣泛的推廣運(yùn)用。但瑕不掩瑜，黃潔夫教授評論該技術(shù)為“重大技術(shù)突破”“極大地提升我國器官移植的國際影響力，為實(shí)現(xiàn) 2020 年我國器官移植走在世界前列這一目標(biāo)作出重要貢獻(xiàn)”［36］。

3 總 結(jié)

總之，中國肝移植領(lǐng)域的醫(yī)生們在外科技術(shù)方面不斷努力創(chuàng)新，從“拿進(jìn)來”到“走出去”，使我國的肝移植不僅數(shù)量全球第二，種類齊全，而且患者的長期預(yù)后也達(dá)到了國際領(lǐng)先水平，還創(chuàng)造了諸多新的成果。中國正在從移植大國向移植強(qiáng)國邁進(jìn)。