王 凱 徐 華

(天津港口醫(yī)院骨外科，天津 300456)

脛骨平臺(tái)屬膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)骨折，致內(nèi)外平臺(tái)受力失衡，易誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎性改變。脛骨平臺(tái)骨折分型多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其與骨折發(fā)生時(shí)膝關(guān)節(jié)所處位置(外翻、內(nèi)翻、屈曲、伸直)等因素有關(guān)。調(diào)查顯示，部分患者即使術(shù)后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分滿意，但運(yùn)動(dòng)水平仍會(huì)不同程度降低[1]。因此，臨床治療目的是獲得一個(gè)對(duì)線、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性良好的無(wú)痛膝關(guān)節(jié)，最大程度恢復(fù)正常膝功能，但針對(duì)臨床分型確定及手術(shù)方案選取，仍存在爭(zhēng)議。本研究綜述脛骨平臺(tái)骨折臨床分型、手術(shù)入路、固定方式，旨在為臨床提供指導(dǎo)。論述如下。

1 骨折機(jī)制：詳細(xì)了解脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生機(jī)制，可幫助臨床根據(jù)原暴力方向逆向復(fù)位，利于提升復(fù)位成功率及效率。常見(jiàn)骨折因素有車禍、高處墜落等，系側(cè)方位應(yīng)力、軸向應(yīng)力或二者混合作用引起。

2 臨床分型：常規(guī)脛骨平臺(tái)骨折分型有Schatzker 分型、AO/OTA分型等，其建立在X線基礎(chǔ)上，臨床報(bào)道，該評(píng)估手段易忽略冠狀面上后側(cè)骨折的描述。近年來(lái)，隨著CT影像學(xué)技術(shù)成熟，其為脛骨平臺(tái)骨折明確診斷、分型提供更多選擇。基于CT診斷的三柱分型中A點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)、B點(diǎn)在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)、C點(diǎn)在腓骨頭前側(cè)、O點(diǎn)在脛骨棘連線中點(diǎn)，通過(guò)連線OA、OB、OC脛骨平臺(tái)可分成后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱，能協(xié)助醫(yī)師準(zhǔn)確判定骨折類型，利于指導(dǎo)選取手術(shù)入路及固定方案，提升手術(shù)效果。但三柱分型未明確后柱骨折分型，本研究綜述相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CT三維重建與Schatzker 分型結(jié)合可指導(dǎo)后側(cè)骨折分型，Ⅰ型內(nèi)后髁劈裂骨折、Ⅱ型外后髁劈裂骨折、Ⅲ型外后髁塌陷骨折、Ⅳ型外后髁劈裂塌陷骨折、Ⅴ型外后髁塌陷及內(nèi)后髁劈裂骨折，為后側(cè)骨折提供出詳細(xì)分型標(biāo)準(zhǔn)，但其被孤立開來(lái)，臨床尚需繼續(xù)探索，完善、統(tǒng)一脛骨平臺(tái)骨折分型系統(tǒng)。

3 手術(shù)入路及體位選?。横槍?duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)及雙髁骨折，常規(guī)雙側(cè)入路、前正中入路、前外側(cè)入路操作受限。近年隨醫(yī)療技術(shù)不斷完善，后外側(cè)及后側(cè)入路已逐漸成為該類外界暴力所致骨折的主要治療方案。本研究歸納，采取后外側(cè)或外側(cè)入路，同時(shí)全部或部分切除腓骨，可為SchatzkerⅡ型、Ⅲ型骨折提供良好術(shù)野，便于骨折復(fù)位、固定，但偶有患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛、復(fù)位丟失。另外，有報(bào)道，AOB Ⅲ型、C1型、C3型脛骨平臺(tái)骨折采取改良后外側(cè)或外側(cè)入路，不切除腓骨能減少醫(yī)源性皮膚軟組織、肌肉韌帶損傷，尤其是能避免損傷腓總神經(jīng)，效果確切，但需大樣本容量，長(zhǎng)期隨訪支持研究，進(jìn)一步證實(shí)有效性[2]。常規(guī)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)位取仰臥位，以便于前方入路，但針對(duì)脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折，如雙髁骨折，實(shí)施復(fù)位時(shí)，仰臥位無(wú)法提供良好術(shù)野，影響操作。本研究歸納，漂浮體位、俯臥位可為復(fù)雜骨折治療提供新體位選擇，俯臥位后外側(cè)入路能為低能量創(chuàng)擊所致后外側(cè)骨折提供良好術(shù)野，便于操作；后路倒L型入路能直接從后側(cè)暴露雙髁骨折，便于直視下采取支撐鋼板固定，且術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間均較仰臥位顯著減少，但術(shù)中需精細(xì)操作，注意保護(hù)血管、神經(jīng)。有學(xué)者采取仰臥漂浮位治療脛骨平臺(tái)骨折Schatzker Ⅳ型，先側(cè)臥位自后正中入路用重建鋼板(2塊)固定內(nèi)側(cè)髁，后改為仰臥位常規(guī)前外側(cè)入路固定外側(cè)髁，能充分顯露脛骨平臺(tái)外、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，便于操作[3]。

4 手術(shù)方式

4.1 內(nèi)固定：切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的常規(guī)手段，其治療目的不僅是強(qiáng)調(diào)骨折復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，更重要的是最大程度恢復(fù)脛骨平臺(tái)生理功能。因此，在確保骨折固定穩(wěn)定的同時(shí)需盡量復(fù)位關(guān)節(jié)面，且允許早期施行主動(dòng)、無(wú)痛活動(dòng)，加快功能恢復(fù)。但常規(guī)鋼板內(nèi)固定主要強(qiáng)調(diào)固定穩(wěn)定性，易忽視生物學(xué)因素，主要體現(xiàn)在切口大、暴露范圍廣、骨折部位血供嚴(yán)重破壞方面。本研究歸納，外側(cè)鎖定接骨板治療髁間粉碎骨折效果最差，雙側(cè)接骨板效果最好；脛骨平臺(tái)雙髁骨折普遍單純采取外側(cè)鎖定鋼板治療即可有效固定骨折，獲得良好效果，但內(nèi)側(cè)髁伴冠狀位骨折單純采取外側(cè)鎖定鋼板固定易發(fā)生復(fù)位丟失。考慮常規(guī)鎖定接骨板鎖定螺釘置入方向定向性影響操作，多軸鎖定接骨板得到開發(fā)應(yīng)用，但具體效果尚需大量數(shù)據(jù)支持。

4.2 外固定：高能量創(chuàng)擊誘發(fā)脛骨平臺(tái)骨折常合并皮膚、肌肉、骨骼缺損，對(duì)骨折端固定有特殊性要求，而外固定支架兼具無(wú)醫(yī)源性加重?fù)p傷、創(chuàng)傷小、與骨折愈合生理符合等優(yōu)勢(shì)，成為該類骨折常用固定方式。針對(duì)需內(nèi)固定高能量創(chuàng)擊引起脛骨平臺(tái)骨折，仍建議首先采取臨時(shí)外固定，為軟組織愈合贏取時(shí)間促進(jìn)骨折復(fù)位、固定。本研究歸納，Ⅰlizarov外固定適于高能量誘發(fā)嚴(yán)重粉碎性Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折、內(nèi)固定存在生命危險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)較大骨折類型。Ⅰlizarov外固定優(yōu)勢(shì)是住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、2次手術(shù)率低、骨折愈合率高。有報(bào)道采取Ⅰlizarov外固定治療高能量誘發(fā)脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折，隨訪27個(gè)月總體手術(shù)效果滿意率達(dá)90%以上[4]。組合外固定是一種將半環(huán)形或環(huán)形張力克氏針和半針外固定支架結(jié)合應(yīng)用的技術(shù)，在脛骨平臺(tái)骨折固定中可充分發(fā)揮二者各自優(yōu)勢(shì)。本研究總結(jié)，采取組合外固定治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折，輔助小切口空心螺釘復(fù)位固定均可獲得滿意手術(shù)效果及影像學(xué)表現(xiàn)，且改良組合式外固定治療Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折亦能獲得良好效果，提示改良外固定支架能予以骨折碎片足夠穩(wěn)定性，同時(shí)利于維持局部皮膚完整性，但組合式外固定存在感染風(fēng)險(xiǎn)高的弊端，臨床需充分審視利弊，最大程度降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 脛骨成形：衰竭骨折是在骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)上發(fā)生的一種應(yīng)力性骨折，屬特殊類型隱性骨折。因骨質(zhì)疏松、骨彈性抵抗弱，輕微外力或日常活動(dòng)即會(huì)誘發(fā)衰竭骨折，患者多無(wú)明確外傷史。脛骨平臺(tái)屬松質(zhì)骨，且負(fù)責(zé)身體承重，易受扭曲力作用，成為衰竭骨折高發(fā)部位。目前老年脛骨平臺(tái)骨質(zhì)疏松性衰竭骨折仍是臨床一大難題，不易獲得穩(wěn)定固定，影響早期康復(fù)活動(dòng)。本研究總結(jié)，可采取經(jīng)皮骨水泥增強(qiáng)技術(shù)治療脛骨平臺(tái)衰竭骨折，即影像學(xué)輔助經(jīng)皮置導(dǎo)針，在順導(dǎo)針輕輕打入套管至脛骨平臺(tái)面，再沿套管注入骨水泥，在保證不滲至關(guān)節(jié)前提下夯實(shí)近端脛骨松質(zhì)骨，術(shù)后即可負(fù)重，且疼痛減輕。單純脛骨平臺(tái)壓縮性骨折可在關(guān)節(jié)面任意部位發(fā)生，但多呈外側(cè)平臺(tái)中心部塌陷狀。針對(duì)此類骨折需采取支撐鋼板穩(wěn)固，待塌陷區(qū)復(fù)位再取異體骨、自體骨、人工骨填充空腔[5]。但常規(guī)復(fù)位技術(shù)、工具均不發(fā)獲得理想復(fù)位，加之復(fù)位后空間狹小，難以植入足夠填充物提供支撐。球囊擴(kuò)張脛骨成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種技術(shù)，亦是脛骨成形術(shù)的創(chuàng)新。本研究總結(jié)，X線透視輔助采取膨脹球囊脛骨成形術(shù)夯實(shí)復(fù)位脛骨平臺(tái)壓縮性骨折，復(fù)位后充填可注射型羥基磷灰石材料，并結(jié)合實(shí)際情況輔助鋼板支撐固定能獲得良好支撐效果，且安全性高、微創(chuàng)。

4.4 關(guān)節(jié)鏡：脛骨平臺(tái)骨折多伴軟骨、交叉韌帶、半月板損傷，復(fù)位固定中需修復(fù)軟組織。常規(guī)開放術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織損傷嚴(yán)重，易引發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥。與常規(guī)術(shù)式比較，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位骨折及軟組織損傷修復(fù)有更顯著優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效、微創(chuàng)的外科技術(shù)[6]。關(guān)節(jié)鏡輔助既能清楚了解脛骨平臺(tái)生理解剖特點(diǎn)、骨折分型，又同時(shí)可評(píng)估交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷情況，還便于清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、血腫，既可行交叉韌帶重建及修復(fù)術(shù)、半月板修補(bǔ)及切除術(shù)，又能準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)位、固定情況。有研究報(bào)道，在治療脛骨平臺(tái)骨折合并髁間棘撕脫時(shí)首先采取經(jīng)皮撬撥復(fù)位塌陷脛骨平臺(tái)，并輔助松質(zhì)骨螺釘穩(wěn)固，再關(guān)節(jié)鏡直視下實(shí)施前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪獲得滿意手術(shù)效果[7]。關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮固定是脛骨平臺(tái)骨折Schatzker Ⅰ-Ⅲ型的新途徑，優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少，且術(shù)中能有效評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

5 小結(jié)

脛骨平臺(tái)骨折外科術(shù)治療方案一向追求醫(yī)源性損傷最小外固定術(shù)式、穩(wěn)定性最高內(nèi)固定術(shù)式及創(chuàng)傷最小入路，并隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步不斷取得新進(jìn)展。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位差、術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整及外內(nèi)翻畸形引起負(fù)重軸線異常，不僅會(huì)增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)致預(yù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。因此，臨床需綜合考慮脛骨平臺(tái)骨折患者自身狀況、骨折分型、軟組織情況，選取適宜手術(shù)方案，以獲得良好骨折復(fù)位、固定效果，同時(shí)注意強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)活動(dòng)、晚期負(fù)重訓(xùn)練，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。