何碧媛，周毓青

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 華東師范大學(xué)附屬婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200051）

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及其他相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲影像的成像質(zhì)量與成像速度不斷提高，多種超聲新技術(shù)如三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像等的出現(xiàn)，極大拓展了超聲檢查的臨床應(yīng)用范圍，這些新技術(shù)在婦科疾病診斷中的應(yīng)用也得到了越來越多的關(guān)注，在臨床診斷及治療決策中發(fā)揮越來越重要的作用。

三維超聲最早在20 世紀(jì)80 年代進(jìn)入臨床試用，到20 世紀(jì)90 年代，隨著商用三維超聲診斷儀的問世，其逐漸進(jìn)入婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用[1]。1989 年，胎兒面部三維超聲成像技術(shù)問世，這使得三維超聲檢查在產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[2]。

1991 年，Ophir 等[3]報(bào)道了實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在反映組織軟硬度中的應(yīng)用，其后其主要被用于前列腺、乳腺、淺表淋巴結(jié)等疾病的診斷。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，2008 年有學(xué)者提出將實(shí)時(shí)彈性成像用于婦科經(jīng)陰道超聲檢查，但在過去的10 年中，超聲彈性成像研究主要集中于對(duì)乳腺、前列腺、血管壁、肝臟等部位病變的檢測(cè)，在婦科領(lǐng)域則主要應(yīng)用于婦科宮頸疾病的評(píng)估[4]。

超聲造影成像技術(shù)最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)90 年代，其借助于靜脈注射對(duì)比劑和超聲造影諧波成像技術(shù)，可清晰顯示微小血管和組織血流灌注，增加圖像的對(duì)比分辨力，大大提高了超聲檢出病變的靈敏度和特異度。目前，超聲造影檢查主要應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腺體疾病的診斷，在婦科領(lǐng)域，其主要用于子宮內(nèi)膜病變和卵巢腫瘤的良、惡性鑒別[5]。由于超聲對(duì)比劑對(duì)胎兒的影響尚不明確，目前其尚未被應(yīng)用于產(chǎn)科方面的研究。本文結(jié)合筆者臨床實(shí)踐體會(huì)，闡述上述3 種超聲新技術(shù)在婦科疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用情況以及優(yōu)缺點(diǎn)。

三維超聲檢查在婦科疾病診斷中的應(yīng)用

近年來，隨著三維容積成像技術(shù)在成像速度和成像質(zhì)量方面的不斷完善，三維超聲檢查在輔助診斷婦科疾病方面越來越受到青睞。

一、三維超聲檢查輔助診斷子宮畸形

二維超聲雖然可以診斷大部分的子宮畸形，但由于無法獲取子宮冠狀切面成像，所以在子宮畸形的分型診斷中仍存在一定局限性[6]。20 世紀(jì)90 年代三維容積成像技術(shù)的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了二維超聲不能同時(shí)顯示子宮腔、子宮內(nèi)膜及子宮底外部輪廓（凹陷情況）的不足，三維超聲可獲得子宮的冠狀切面圖像,可進(jìn)行宮底部凹陷深度及內(nèi)膜夾角的測(cè)量，實(shí)現(xiàn)了較為精確的量化分析，從而能更全面地評(píng)價(jià)子宮先天性畸形的情況。三維超聲在鑒別鞍狀子宮、不全縱隔子宮、完全縱隔子宮和雙角子宮等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[7]。筆者所在團(tuán)隊(duì)運(yùn)用三維超聲檢查159 例可疑子宮畸形患者，進(jìn)行診斷并分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維超聲的自由解剖成像和渲染成像2 種模式的診斷準(zhǔn)確率（81.8%、78.6%）均高于二維成像的診斷準(zhǔn)確率（52.8%）。二維超聲難以區(qū)分相似的子宮畸形（弓形子宮與不全縱隔子宮、不全縱隔子宮與完全縱隔子宮、雙角子宮與縱隔子宮），且有可能將宮腔粘連誤診為縱隔子宮[8]。因此，筆者建議對(duì)于難以分型的子宮畸形應(yīng)用三維超聲進(jìn)行分析，以提高診斷準(zhǔn)確率。但需要注意的是，靜態(tài)三維容積數(shù)據(jù)易受運(yùn)動(dòng)影響，從而產(chǎn)生超聲偽像，因此在采集數(shù)據(jù)的過程中，一定要囑咐患者保持不動(dòng)。

二、三維超聲輔助診斷多囊卵巢

多囊卵巢是指卵巢呈多囊性改變，又稱囊性退化卵巢。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期婦女內(nèi)分泌紊亂和代謝障礙的疾病，除了存在多囊卵巢，患者還同時(shí)有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不育、多毛、肥胖等癥狀。2003 年，鹿特丹共識(shí)確定把超聲形態(tài)學(xué)特征列入多囊卵巢的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[9]，即將超聲測(cè)量所得卵巢體積（二維超聲測(cè)量所得的卵巢長(zhǎng)、寬、厚三徑代入公式計(jì)算）大于10 mL或每側(cè)卵巢至少有12 個(gè)直徑2～9 mm 的小卵泡作為多囊卵巢的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Battaglia 等[10]應(yīng)用三維容積超聲觀察患者的多囊卵巢，結(jié)果顯示PCOS 患者的卵泡容積、卵巢間質(zhì)容積及卵巢總?cè)莘e分別為1.1 cm3、11.5 cm3及12.5 cm3，而正常對(duì)照組分別為0.3 cm3、4.4 cm3及4.8 cm3，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果以卵巢間質(zhì)容積與卵巢總?cè)莘e的比值作為診斷指標(biāo)，當(dāng)臨界值設(shè)為0.84 時(shí)，其診斷PCOS 的靈敏度、特異度分別為94%、92%。筆者團(tuán)隊(duì)運(yùn)用三維能量超聲檢查，直接計(jì)算卵巢體積、血管化指數(shù)、血流指數(shù)和血管化-血流指數(shù)，發(fā)現(xiàn)PCOS患者卵巢的血管化指數(shù)和血管化-血流指數(shù)分別為2.84、0.96，較正常對(duì)照組（2.22、0.66）明顯升高，提示這2 項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)有望作為超聲輔助診斷PCOS 的新方法[11]。

二維超聲的彩色多普勒血流顯示的清晰程度決定了三維超聲血流檢測(cè)的效果，因此當(dāng)患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響二維超聲的血流圖像清晰度時(shí)，采用三維超聲檢查進(jìn)行血流定量分析的結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏差。

三、三維超聲鑒別診斷盆腔腫塊

在二維超聲的基礎(chǔ)上，三維超聲檢查可提供盆腔腫塊的解剖形態(tài)、腫塊的表面形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，有助于醫(yī)師更好地分析盆腔腫塊與周圍解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，判斷腫瘤來源及腫瘤是否累及周圍組織結(jié)構(gòu)。研究顯示，聯(lián)合二維及三維超聲可提高超聲鑒別診斷盆腔腫塊良惡性的能力，尤其對(duì)皮樣囊腫、內(nèi)膜樣囊腫、黏液性囊腺瘤和纖維瘤，其靈敏感度和特異度可達(dá)94%及97%[12]。卵巢腫瘤內(nèi)的血流分布特征亦有助于判斷腫瘤的良惡性，如腫瘤中心出現(xiàn)血流或囊腫分隔上有血流、血流分布不規(guī)則及紊亂，均提示惡性傾向。Kalamantis 等[13]對(duì)318 例卵巢腫瘤患者進(jìn)行了三維能量多普勒超聲研究，結(jié)果顯示，上述征象判斷卵巢腫瘤惡性程度的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為93.5%、92.9%、84.5%和97.2%。

四、三維超聲在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用

1.子宮內(nèi)膜容受性：子宮內(nèi)膜容受性和卵巢儲(chǔ)備功能是評(píng)價(jià)婦女生殖功能的2 個(gè)方面。其中，子宮內(nèi)膜容受性被認(rèn)為是估計(jì)胚胎著床成功的重要指標(biāo)，這可通過超聲進(jìn)行評(píng)估，如運(yùn)用三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、容積和子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈微循環(huán)參數(shù)（血管化指數(shù)、血管化-血流指數(shù)）。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜形態(tài)呈三線征時(shí)，女性受孕成功的概率為95%，而子宮內(nèi)膜厚度介于7～14 mm 之間時(shí)，其受孕成功的概率為100%，提示子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的有效指標(biāo)[14]。Zollner 等[15]認(rèn)為，三維超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜容積可客觀評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性。

2.卵巢儲(chǔ)備功能：卵巢儲(chǔ)備功能良好是不孕癥患者治療的基礎(chǔ)。研究顯示，竇卵泡數(shù)與卵巢儲(chǔ)備功能呈正相關(guān)，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，經(jīng)陰道三維超聲計(jì)算竇卵泡數(shù)及竇卵泡體積進(jìn)行定量分析，可以更精確地評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能[16]。

五、三維超聲檢查在其他婦科疾病診斷中的應(yīng)用

三維超聲還可用于定位診斷特殊部位的異位妊娠，如子宮角部妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠等。正確診斷異位妊娠有助于臨床及時(shí)處理，防止因診斷不準(zhǔn)確而造成病灶破裂甚至腹腔內(nèi)大出血[7]。三維超聲的渲染模式及透明模式均可用于觀察子宮內(nèi)節(jié)育器形態(tài)、位置等信息，對(duì)判斷子宮內(nèi)節(jié)育器有無變形、移位、嵌頓或嵌入子宮肌層深度等方面具有重要的臨床價(jià)值[17]。此外，三維超聲檢查還可用于婦科泌尿系統(tǒng)觀察，評(píng)估女性盆底形態(tài)及盆底功能[18]。

超聲造影在婦科疾病診斷中的應(yīng)用

超聲造影技術(shù)最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)90 年代，借助于靜脈注射對(duì)比劑和超聲諧波成像技術(shù)，使對(duì)比劑與紅細(xì)胞結(jié)合，增加有血供組織的圖像對(duì)比分辨力，實(shí)現(xiàn)了顯示組織微循環(huán)血流灌注，大大提高了超聲檢出相關(guān)病變的靈敏度和特異度。由于超聲對(duì)比劑對(duì)胎兒的影響目前尚不明確，目前其未用于產(chǎn)科方面的研究。超聲造影檢查在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用除了經(jīng)血管造影外，還拓展了經(jīng)腔道（陰道-宮頸管-宮腔）造影途徑，如經(jīng)陰道子宮輸卵管造影。

一、經(jīng)血管超聲造影鑒別子宮肌瘤與子宮腺肌瘤

不典型的子宮肌瘤與子宮腺肌瘤在二維超聲上有時(shí)不易鑒別，即使結(jié)合彩色多普勒超聲檢查鑒別仍有難度。近年來，開展的超聲造影研究顯示，子宮肌瘤與子宮腺肌瘤的超聲造影圖像呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，前者腫瘤周圍出現(xiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀的增強(qiáng)影，而后者無明顯邊界，因此超聲造影檢查有助于兩者的鑒別[19]。

二、經(jīng)血管超聲造影檢查在子宮頸、子宮腔病變?cè)\斷中的應(yīng)用

超聲造影檢查可以顯示病變組織的血流灌注模式及微血管構(gòu)筑特點(diǎn)，為臨床提供更豐富的病灶血管的影像學(xué)信息。

1.宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的隨訪：自2006 年開始，筆者團(tuán)隊(duì)先后運(yùn)用超聲造影檢查對(duì)CIN 及宮腔殘留物進(jìn)行了觀察。研究顯示，采用超聲造影聲學(xué)定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析感興趣的掃描區(qū)域，可反映局部組織血容量的最大強(qiáng)度及反映局部組織血流灌注速度的上升斜率，而這些指標(biāo)在CIN 組與非CIN 組之間比較，CIN 術(shù)后無復(fù)發(fā)患者與高級(jí)別CIN 患者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲造影檢查可用來評(píng)估CIN 的微血管化程度，為CIN 治療后隨訪提供幫助[20]。

2.藥物流產(chǎn)不全的診斷：超聲檢查是目前診斷藥物流產(chǎn)不全最常用、最直觀的方法，經(jīng)陰道二維超聲主要根據(jù)子宮腔內(nèi)異?；芈暤拇笮?、位置及內(nèi)部回聲情況來判斷是否為妊娠殘留物，但不能用于區(qū)分殘留物為組織殘留還是血凝塊。彩色多普勒超聲雖然能顯示肌層及組織內(nèi)較大血管的血流信號(hào)，但對(duì)殘留時(shí)間長(zhǎng)或小殘留病灶的診斷不靈敏，而超聲造影檢查可清晰顯示子宮腔內(nèi)殘留物是否為有血供組織，從而彌補(bǔ)常規(guī)彩色超聲檢查的不足[21]。

3.宮頸癌臨床分期及治療評(píng)價(jià)：有研究報(bào)道，超聲造影檢查不僅能較好地顯示宮頸癌的病灶范圍，還能顯示其對(duì)周邊組織的浸潤(rùn)程度，有利于臨床準(zhǔn)確分期。該研究對(duì)宮頸癌病灶進(jìn)行了化療前、后超聲造影圖像的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，化療后對(duì)比劑的峰值強(qiáng)度、曲線下面積均明顯低于化療前，化療后平均通道時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間較治療前明顯延長(zhǎng)，說明采用超聲造影檢查評(píng)估宮頸癌化療的療效具有一定臨床價(jià)值[22]。

三、經(jīng)血管造影鑒別卵巢良惡性腫瘤

超聲造影檢查鑒別卵巢腫瘤良惡性主要根據(jù)以下兩方面的信息。①微血管形態(tài)學(xué)評(píng)估，即對(duì)比劑灌注或分布情況；②對(duì)比劑灌注特征，即對(duì)比劑注入前、后多普勒信號(hào)強(qiáng)度變化（基波成像）和時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析（諧波成像）。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，卵巢惡性腫瘤的對(duì)比劑灌注量明顯高于良性腫瘤，增強(qiáng)特征多呈快升快降型，而良性腫瘤呈慢升慢降型，上述對(duì)比劑灌注特征鑒別卵巢良惡性的靈敏度和特異度均達(dá)90%以上[23]。超聲造影技術(shù)可以提高微小血管的顯示效果，彌補(bǔ)了常規(guī)彩色超聲檢查因儀器靈敏度不足而可能造成的誤判。

四、經(jīng)陰道子宮輸卵管造影

子宮輸卵管超聲造影技術(shù)經(jīng)歷了由實(shí)時(shí)二維到靜態(tài)三維再到實(shí)時(shí)三維的發(fā)展變化，實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)觀察對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)的通過情況，且能利用X、Y、Z 軸的旋轉(zhuǎn)觀察輸卵管的立體構(gòu)造和對(duì)比劑的分布，還可利用圖像后處理剪去干擾征象或非感興趣區(qū)域，從而獲得直觀、理想的圖像。子宮輸卵管超聲造影檢查不僅在特異度、靈敏度方面與X 線子宮輸卵管碘油造影相近，更重要的是能夠避免醫(yī)師和患者受到的輻射傷害，對(duì)后期患者受孕無影響，因而輸卵管通暢者可在檢查的當(dāng)月試孕，因此該方法有可能取代X 線子宮輸卵管碘油造影，成為女性不孕癥患者檢查輸卵管通暢性的首選方法[24]。

超聲彈性成像在婦科疾病診斷中的應(yīng)用

1991 年，Ophir 等[3]提出利用實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)反映組織軟硬度，最早該技術(shù)主要用于前列腺、乳腺、淺表淋巴結(jié)等疾病的診斷，后續(xù)也有將其應(yīng)用于宮頸癌診斷的報(bào)道。在2008 年的上海超聲年會(huì)上，有學(xué)者提出將實(shí)時(shí)彈性成像用于婦科經(jīng)陰道超聲檢查。但在過去的10 年中，有關(guān)實(shí)時(shí)超聲彈性成像 （real-time ultrasound elastography，RTUE）的研究主要集中于檢測(cè)甲狀腺、乳腺、前列腺、腎臟、血管壁、肝臟等部位的病變，RT-UE 特別是在肝臟纖維化病變的分級(jí)分期及乳腺良惡性病變的分類鑒別診斷中已取得重要成果[25]。但限于技術(shù)發(fā)展的制約以及女性盆腔臟器位置深等特點(diǎn)，RT-UE 在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)較少，發(fā)展相對(duì)緩慢，目前國內(nèi)外相關(guān)研究主要集中在宮頸病變的評(píng)估[4]。

研究結(jié)果顯示，宮頸癌彈性應(yīng)變率比值明顯高于宮頸良性病變（4.85 比0.62），診斷宮頸癌的靈敏度、特異度分別為90.9%、90.0%，因此,RT-UE 對(duì)宮頸惡性病變的診斷有一定臨床價(jià)值[26]。對(duì)比RT-UE 與常規(guī)二維經(jīng)陰道彩色超聲檢查診斷Ⅲ期、Ⅳ期宮頸癌的臨床價(jià)值，RT-UE 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為95%、93%、93%，而常規(guī)彩色超聲檢查僅為72%、70%、71%[27]。RT-UE 可以根據(jù)組織硬度的差異進(jìn)行成像以判斷組織的軟硬度，因而可作為二維超聲和多普勒超聲檢查結(jié)果的良好補(bǔ)充。

筆者團(tuán)隊(duì)曾在2011 年運(yùn)用RT-UE 觀察子宮肌瘤彈性成像特征,發(fā)現(xiàn)變異的子宮肌瘤其組織變軟、彈性應(yīng)變率比值B/A（均數(shù)為0.95）較非變異子宮肌瘤（均數(shù)為1.71）明顯降低（P＜0.05)，因此RT-UE 有助于判斷子宮肌瘤是否變異[28]。另有一些學(xué)者嘗試運(yùn)用RT-UE 診斷子宮內(nèi)膜癌[29]以及卵巢病變。目前，支持腔內(nèi)剪切波彈性成像的設(shè)備已經(jīng)面世，RT-UE 技術(shù)有望在婦科領(lǐng)域得到更廣泛、更深入的研究和應(yīng)用。

應(yīng)用策略

每一項(xiàng)新技術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，如三維血管能量圖超聲可顯示腫塊或組織內(nèi)的微細(xì)血流，但其與組織內(nèi)微血管密度的相關(guān)性缺少相應(yīng)研究；超聲造影圖像特征與組織微血管密度間的關(guān)系已得到不少研究證實(shí)，但需在血管中注入對(duì)比劑，對(duì)于受檢者有一定風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)比劑費(fèi)用較高；彈性成像操作較為簡(jiǎn)便，但經(jīng)陰道助力式彈性成像在操作者之間的誤差容易造成結(jié)果偏倚。因此，這些新技術(shù)的臨床應(yīng)用有效性需要進(jìn)行更多的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐，以便作出更客觀的評(píng)價(jià)，并需注意應(yīng)用新技術(shù)有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如注射對(duì)比劑后出現(xiàn)頭痛、惡心、注射部位不適等輕微不良反應(yīng)，或出現(xiàn)少見的對(duì)比劑過敏反應(yīng)。

根據(jù)筆者目前的認(rèn)知，提出以上3 種超聲新技術(shù)在下述婦科常見病中的應(yīng)用策略。①對(duì)于子宮畸形的診斷，推薦以二維超聲作為基礎(chǔ)篩查手段，對(duì)診斷不明確者可運(yùn)用三維超聲進(jìn)行進(jìn)一步的確診和分型。②子宮肌瘤與腺肌癥的鑒別，推薦以二維超聲作為基礎(chǔ)鑒別手段，對(duì)診斷不明確者建議選用彈性成像進(jìn)行進(jìn)一步的觀察、鑒別，而超聲造影檢查僅作為備選方案。③子宮頸、子宮腔病變的觀察，推薦以二維超聲作為基礎(chǔ)觀察手段，對(duì)于宮頸有明確腫塊的病例，可選用彈性成像或三維血管能量圖超聲進(jìn)行進(jìn)一步觀察，而超聲造影檢查可作為次選方法；對(duì)于宮頸無明確腫塊但臨床懷疑有癌前病變者，可考慮采用超聲造影檢查觀察其微循環(huán)灌注狀態(tài)；對(duì)于懷疑子宮腔有占位性病變者，可先選用三維血管能量圖超聲檢查以了解宮腔病變的位置及蒂部（或基底部）的血供情況，次選經(jīng)陰道宮腔聲學(xué)造影或經(jīng)血管子宮聲學(xué)造影檢查。④卵巢形態(tài)的觀察，推薦以二維超聲作為觀察卵巢大小、卵泡計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)手段，懷疑多囊卵巢者可使用三維超聲作為進(jìn)一步診斷的方法。⑤卵巢腫瘤的鑒別診斷，推薦以二維超聲檢查作為基礎(chǔ)篩查手段，對(duì)于懷疑有實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤者可選用三維血管能量圖超聲、超聲造影等新技術(shù)進(jìn)一步確診，但對(duì)于卵巢囊性腫瘤或囊性為主的混合性腫塊，超聲造影檢查可能是更好的確診方法。⑥對(duì)于子宮角部位的異位妊娠，推薦使用三維超聲鑒別子宮宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠。⑦對(duì)于女性盆底形態(tài)的評(píng)估，建議使用三維超聲檢查觀察前、中、后三腔室。⑧對(duì)于輸卵管通暢度評(píng)估，建議使用經(jīng)陰道輸卵管造影檢查。

超聲是婦科最常用的影像學(xué)檢查方法，超聲新技術(shù)在婦科也必然有著較為廣泛的應(yīng)用前景。但由于受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響以及技術(shù)本身有一定局限性，對(duì)超聲新技術(shù)檢查所得結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。