劉明檢

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)所引起的脊髓炎癥,按致病原因可分為非特異性脊髓炎、病毒性脊髓炎、化膿性脊髓炎、結(jié)核性脊髓炎、真菌性脊髓炎等。按起病形式可分為急性 (1周內(nèi)病情達(dá)高峰)、亞急性 (2-6周) 和慢性 (超過6周) 脊髓炎。其中以急性非特異性脊髓炎 (ANM) 最常見,其病變常局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段,胸髓最常受累[1]。急性脊髓炎病變可以出現(xiàn)在各類人群當(dāng)中,通過相關(guān)資料得出男女的發(fā)病比例,沒有任何顯著性的差異[2-3]。急性脊髓炎是臨床醫(yī)學(xué)中常見的疾病,臨床癥狀主要有排尿排便功能及感覺障礙,同時下肢肢體呈癱瘓現(xiàn)象[4]。目前對于急性脊髓炎病因和發(fā)病機制仍缺乏更多的了解。由于半數(shù)以上病人在發(fā)病期間有過病毒感染史[5-7]。若本病無嚴(yán)重并發(fā)癥,1/3 的患者能基本恢復(fù),遺留輕微感覺運動障礙;1/3 的患者能行走,但步態(tài)異常,有便秘、尿頻,明顯感覺障礙;1/3 的患者將持續(xù)癱瘓,伴小便失禁[8]。大部分脊髓損傷患者都會造成肢體運動功能障礙[9]。而運動療法對急性脊髓炎患者的康復(fù)是較為有效的方法之一；它能防止肌肉萎縮,同時能維持關(guān)節(jié)活動度,增強肌力,提高運動功能,促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝,改善膀胱排尿功能,有利于尿液的引流,防止因尿液逆流而造成的腎功能損害,預(yù)防下肢骨質(zhì)疏松、壓瘡等。馬騰等[10]選擇58例急性脊髓炎患者,將患者隨機分為對照組和觀察組各29例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,觀察組實施運動療法,使用日常生活活動能力量表(ADL)、癥狀自評量表(SCL-90)并測患者雙下肢肌力對2組患者治療前后進(jìn)行康復(fù)評定。結(jié)果發(fā)現(xiàn),通過4 周的康復(fù)訓(xùn)練,觀察組患者的雙下肢肌力、ADL均有明顯改善,優(yōu)于對照組(P <0.05)。而國內(nèi)外早已有研究，均發(fā)現(xiàn)通過運動療法可提高患者的運動功能及ADL,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者短期內(nèi)康復(fù)[11-14]。本文就針對一急性脊髓炎完全性脊髓損傷個案的運動治療進(jìn)行報告如下。

臨床資料

1 一般資料：患者馮某，男，32歲，患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部閃電樣絞痛，持續(xù)性加重，疼痛劇烈，無發(fā)熱、四肢抽搐、惡心、嘔吐。半小時后出現(xiàn)雙下肢不能活動，腹部及以下感覺喪失，二便無知覺。遂送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急診行MRI提示：急性橫貫性脊髓炎可能，擬診為“脊髓炎”在外院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，行甲強龍沖擊、甲潑尼龍、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、保護(hù)胃粘膜、增強免疫力、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，并行針灸、低頻脈沖、推拿、高壓氧等康復(fù)治療約半月，可借助床欄翻身，自覺腹部感覺稍有恢復(fù)，膀胱偶爾放電樣感覺，大便脹感，下肢運動功能無明顯恢復(fù)。為求進(jìn)一步康復(fù)入我院。入院時患者神情，精神良好，無發(fā)熱不適，輪椅代步，一直留置尿管，大便1-2天1次，需開塞露輔助通便。

2 診斷：(1)臨床診斷。①T11-12急性脊髓炎；②神經(jīng)原性膀胱。(2)功能診斷：T11SCI(A級)。脊髓損傷平面是通過脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)確定[15]。

3 康復(fù)評定：(1)綜合功能。ASIA評分：總分：200，其中運動項52分，感覺項148分，骶段S4-5無感覺(輕觸覺、針刺覺及肛門深壓覺)保留，肛門括約肌無自主收縮。(2)被動關(guān)節(jié)活動度(PROM)。雙下肢各大關(guān)節(jié)被動活動均未見明顯異常。(3)徒手肌力檢查(MMT)。肱二頭肌肌力L/R：4/4+級，肱三頭肌肌力L/R：4/4+級，肩外展肌群肌力L/R：4/4級，內(nèi)收肌群肌力L/R：4/4級，腕背伸肌群肌力L/R：4/4+級，指屈肌群肌力L/R：4+/4+級；屈髖肌群肌力L/R：2-/1+級，其余雙下肢肌群均為0級。(4)肌痙攣。雙下肢肌肉呈弛緩狀態(tài)。(5)平衡。長坐位平衡Ⅰ級，端坐位平衡Ⅱ級(采用簡易三級平衡評定法)。(6)步態(tài)?；颊咭暂喴稳胛铱啤?7)肢體形態(tài)。肌圍度：鷹嘴上10cmL/R：27.9cm/27.3cm，鷹嘴下10cmL/R：22.8cm/22.4cm；髕骨上10cmL/R：36.5cm/36.6cm，髕骨下10cmL/R：29.6cm/29.4cm；雙側(cè)腘繩肌有輕度攣縮。(8)疼痛。患者主訴雙膝關(guān)節(jié)以下有麻痛感，VAS：2-5/10分。(9)感覺?；颊咧髟V輕觸右側(cè)膝關(guān)節(jié)有麻木感；雙側(cè)T12-L2輕觸覺及針刺覺減退，L3以下輕觸覺及針刺覺消失，骶段S4-5無感覺保留，肛門無深壓覺。(10)其他。肱二頭肌反射L/R：(+)/(+)，肱三頭肌反射L/R：(+)/(+)，橈反射L/R：(+)/(+)；膝反射L/R：(-)/(-)，跟腱反射L/R：(-)/(-)，巴氏征L/R：(-)/(-)，髕陣攣L/R：(-)/(-)，踝陣攣L/R：(-)/(-)。

3 康復(fù)方案

3.1 康復(fù)問題：(1)運動功能障礙；(2)平衡功能障礙；(3)步行功能障礙。

3.2 康復(fù)目標(biāo)：(1)遠(yuǎn)期目標(biāo)。穿戴KAFO實現(xiàn)家庭治療性步行。(2)近期目標(biāo)。①增加雙上肢肌群肌力1個等級，4周；②增加腹部及腰背部肌群肌力1個等級，4周；③長坐位平衡Ⅰ級增至Ⅱ級，4周；④端坐位平衡Ⅱ增至Ⅲ級，4周；⑤改善屈髖肌群肌力，4W。

3.3 康復(fù)方案：(1)肌力訓(xùn)練。①雙上肢肌群肌力訓(xùn)練：方式：墻式拉力器訓(xùn)練，阻力：10KG，20個/組，3組/d，每組間歇30秒。②腹部及腰背部肌群肌力訓(xùn)練。方式：醫(yī)療體操，15個/組，3組/d，每個動作維持10秒，每組間歇15秒。③屈髖肌群肌力訓(xùn)練。方式：懸吊減重肌力訓(xùn)練，20個/組，3組/d，每組間歇30秒。④長坐位支撐訓(xùn)練。利用支撐架輔助支撐，每個維持10秒，60個/d。(2)雙下肢被動活動+主動輔助訓(xùn)練。MOTOmed viva2，轉(zhuǎn)速25r/min，15min/次，2次/d。(3)平衡訓(xùn)練。長坐位及端坐位平衡訓(xùn)練，拋接球(輕/重)訓(xùn)練，15min/次，1次/d。(4)起立床訓(xùn)練。30min/次，1次/d。(5)運動想象訓(xùn)練。通過運動想象療法重復(fù)主動屈伸雙側(cè)大踇趾，300次/d。(6)步行訓(xùn)練。Lokomat下肢機器人輔助減重步行訓(xùn)練，30min/d。

4 結(jié)果：患者經(jīng)運動治療2周后雙上肢肌群肌力均增加1個等級，雙側(cè)屈髖肌群肌力均達(dá)到2+級，且當(dāng)天檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)足趾能自主輕微伸展；長坐位平衡能達(dá)到Ⅱ級，端坐位平衡Ⅱ級，長坐位支撐維持時間明顯延長，并能完成床到輪椅的轉(zhuǎn)移。3周后，右側(cè)足趾自主伸展較前明顯，右側(cè)小腿三頭肌和右側(cè)股四頭肌能觸摸到肌肉收縮，左側(cè)足趾能自主輕微伸展(范圍很小)。4周后，患者雙側(cè)屈髖肌群肌力達(dá)3+級，右側(cè)股四頭肌、小腿三頭肌、臀中肌、臀大肌、腘繩肌肌力均達(dá)3級，左側(cè)股四頭肌、小腿三頭肌、腘繩肌肌力達(dá)2-級；且穿戴左側(cè)AFO可在平衡杠內(nèi)進(jìn)行短距離步行。

討 論

患者發(fā)病后1個月余，我們結(jié)合患者功能障礙的特點及康復(fù)需求制定合理的康復(fù)目標(biāo)，并根據(jù)患者的相關(guān)問題及康復(fù)需求制定合理的康復(fù)目標(biāo)和個體化的康復(fù)治療方案。運動治療重點考慮的是患者今后能否在穿戴KAFO下實現(xiàn)家庭性治療性步行，根據(jù)康復(fù)目標(biāo)主要進(jìn)行以下訓(xùn)練：(1)雙上肢肌群肌肉的力量強化訓(xùn)練；(2)屈髖肌群、腰方肌、背肌、腹肌肌力訓(xùn)練；(3)強化坐位平衡，加強雙上肢支撐訓(xùn)練；(4)床上轉(zhuǎn)移、輪椅-床轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；(5)下肢機器人步行步態(tài)訓(xùn)練。

一般來說，對于診斷為完全性(A級)脊髓損傷的患者下肢運動功能恢復(fù)困難，預(yù)后很難判斷[16]，故對于患者的康復(fù)遠(yuǎn)期目標(biāo)的制定較為棘手。而本例患者的預(yù)后完全超出所預(yù)定目標(biāo)。在經(jīng)過3周左后的運動治療后，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)足趾伸肌、右側(cè)股四頭肌、小腿三頭肌和左側(cè)足趾伸肌均有不同程度的自主收縮，并且雙下肢殘存的屈髖肌群肌力增加較明顯，4周后雙下肢各肌群肌力均得到明顯提高，且恢復(fù)了下肢步行能力。

對于完全性脊髓損傷患者是否能恢復(fù)下肢運動功能和步行能力，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少報道，而本例患者通過系統(tǒng)合理的運動治療1個月后下肢運動功能有了明顯的進(jìn)步和改善。