申建軍 方鵬飛

(1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫(yī)院白銀分院)

肢體筋膜間隔綜合征(extremity compartment syndrome，ECS)是骨折、軟組織急性損傷后動(dòng)脈阻塞和再灌注損傷后的并發(fā)癥[1]。它是由于在被筋膜和骨骼包圍的封閉的、非彈性的肌肉間室中出血或水腫引起的。在19世紀(jì)末應(yīng)用石膏之后，Richard von Volkmann已經(jīng)描述了筋膜間隔綜合征的遠(yuǎn)期后果。而由于肢體缺血引起毛細(xì)血管壁損傷，再灌注損傷的惡性循環(huán)又導(dǎo)致永久性神經(jīng)和肌肉功能障礙[2]。本文對(duì)小腿和足部筋膜間隔綜合征的手術(shù)治療最新進(jìn)展綜述如下。

對(duì)于各種原因而懷疑筋膜間隔綜合征的患者，應(yīng)早期針對(duì)病因積極解除壓迫的外部因素，改善微循環(huán)，延緩病情的發(fā)展，如去除石膏，抬高患肢，給氧等，同時(shí)可給予脫水藥物，如甘露醇等，注意腎功能及電解質(zhì)變化情況[3]。此外，采用抗凝、抗血小板聚集藥物也能在一定程度上減緩ECS的發(fā)生[4]。徹底、完全的筋膜間隔切開(kāi)是手術(shù)治療的原則。首先切口要夠長(zhǎng)，達(dá)到整個(gè)肢體筋膜間隔的縱軸長(zhǎng)度，切口過(guò)短會(huì)導(dǎo)致減壓不徹底。其次，還要對(duì)所有的筋膜間隔廣泛完全切開(kāi)以釋放壓力，如小腿的4個(gè)筋膜間隔，徹底清除壞死組織，警惕敗血癥及腎功能衰竭等[5]。此外，在設(shè)計(jì)選擇減壓切口時(shí)需兼顧到后期行骨折復(fù)位內(nèi)固定的需求。

1 小腿部：小腿筋膜間隔綜合征必須完全切開(kāi)各筋膜間隔以釋放壓力。間室減壓越早，后遺癥發(fā)生的可能性就越小。筋膜切開(kāi)切口應(yīng)根據(jù)受影響的隔室進(jìn)行計(jì)劃。一旦小腿的骨筋膜間隔綜合征被確診，許多作者建議所有4個(gè)室間隔(前、外、后深和后淺)在整個(gè)長(zhǎng)度上減壓，包括支持帶[6]。減壓可以通過(guò)單側(cè)切口或通過(guò)前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口進(jìn)行。在脛骨骨折中，建議單切口以維持骨折的穩(wěn)定性。雙切口可減少骨折的軟組織支持[7]。小腿切口必須延長(zhǎng)小腿的整個(gè)長(zhǎng)度[8]。受影響的間室減壓不完全會(huì)導(dǎo)致減壓效果不理想。外側(cè)室和淺后室之間的肌間隔可以識(shí)別，并且應(yīng)該縱向分開(kāi)。必須注意不要損傷腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)。前部皮膚解剖，前間室可打開(kāi)。在前方縮回腓骨肌后，深后隔筋膜變得可見(jiàn)，并且必須沿著整個(gè)長(zhǎng)度分開(kāi)。

2 足部

2.1 足底切口：在孤立的跟骨筋膜間隔綜合征伴足底內(nèi)側(cè)和外側(cè)神經(jīng)和血管受壓的情況下，可以考慮單個(gè)足底切口。然而，由于側(cè)隔室很難減壓，因此我們一般不推薦這種方法。該方法從第1跖骨足底方面的切口開(kāi)始。內(nèi)側(cè)隔室可見(jiàn)并縱向分開(kāi)。拇展肌應(yīng)縮回以到達(dá)其他隔室。

2.2 背側(cè)入路：背部皮膚筋膜切開(kāi)術(shù)[9]是我們經(jīng)常使用的切口。該方法可以分別在第2和第4跖骨做2個(gè)背側(cè)切口[10]。該方法允許直接進(jìn)入所有分隔，并為Chopart或Lisfranc骨折脫位和跗跖骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定提供暴露。然而，跟骨骨折不能通過(guò)這種方法達(dá)到，而且需要其他技術(shù)輔助。在識(shí)別出跟骨間室之后，背側(cè)入路不能更好為該間室減壓。如果使用2個(gè)背側(cè)切口，我們建議執(zhí)行內(nèi)側(cè)切口到第2跖骨內(nèi)側(cè)和第4跖骨外側(cè)切口。為了盡量減少皮膚橋壞死的風(fēng)險(xiǎn)，這2個(gè)切口是通過(guò)皮下組織來(lái)保持灌注。此外，應(yīng)保留淺靜脈和神經(jīng)。每個(gè)骨間室的背筋膜縱向開(kāi)放。在第1個(gè)骨間室中，肌肉從內(nèi)側(cè)筋膜剝離，并在內(nèi)側(cè)縮回。內(nèi)收肌筋膜的白色筋膜可見(jiàn)并被小心地分開(kāi)。所有傷口保持開(kāi)放，以獲得2次愈合、皮膚移植或負(fù)壓封閉引流輔助閉合。

2.3 內(nèi)側(cè)足底入路：跟骨室減壓的必要性要求足底內(nèi)側(cè)入路結(jié)合背側(cè)入路來(lái)減壓所有足室。內(nèi)側(cè)切口始于拇展肌的起始處(距足底表面約3cm，距足跟后側(cè)約4cm)，并平行于足底表面延伸6cm。切開(kāi)后，外展拇肌筋膜可見(jiàn)，應(yīng)按照真皮切開(kāi)分開(kāi)。內(nèi)室松開(kāi)后，拇展肌從筋膜上脫離，并從其上退縮，可見(jiàn)的白色筋膜是跟骨室的屏障，應(yīng)該縱向分開(kāi)。雖然在文獻(xiàn)[11]中描述了肌肉的分裂，但是其他作者更喜歡鈍性解剖，因?yàn)樗４媪烁嗟慕M織[12]。在松解內(nèi)側(cè)隔室之后，淺層隔室位于內(nèi)側(cè)隔室的外側(cè)。筋膜縱向切開(kāi)可釋放此隔室。趾短屈肌下縮后外側(cè)室內(nèi)側(cè)筋膜可辨認(rèn)。當(dāng)趾外展肌和小趾屈肌可見(jiàn)時(shí)，這個(gè)隔室被減壓，并且可以被識(shí)別。所有傷口都保持開(kāi)放狀態(tài)，以獲得2次愈合、皮膚移植或負(fù)壓封閉引流輔助閉合。在最近的尸體研究中，作者發(fā)現(xiàn)只有3個(gè)從后足延伸到中足的隔間。作者建議后足筋膜切開(kāi)術(shù)是足部筋膜間隔綜合征的充分治療[13]。然而，我們建議進(jìn)行皮膚筋膜切開(kāi)術(shù)，包括前足，以保證前足間隙的釋放。

2.4 側(cè)向入路：切口從外踝開(kāi)始延伸到前足第4和第5跖骨之間。由于皮膚缺乏延展性，尤其是年輕患者的皮膚，可能會(huì)壓迫腿部，從而降低筋膜切開(kāi)術(shù)的治療效果，因此盡管目前還沒(méi)有研究，但不建議采用1次傷口閉合術(shù)[14]?？墒褂谜婵辗罅舷到y(tǒng)或人造皮膚進(jìn)行臨時(shí)傷口閉合。腫脹消退后，可能會(huì)出現(xiàn)完全閉合。對(duì)于持續(xù)腫脹的患者，必須使用網(wǎng)片移植。未經(jīng)治療的下肢或足部缺血間隔綜合征可導(dǎo)致肌肉攣縮，導(dǎo)致畸形和功能損害[15]。此外，神經(jīng)損傷可導(dǎo)致受影響肌肉無(wú)力或癱瘓，以及功能失調(diào)的肢體疼痛。雖然非手術(shù)治療的目的是保持關(guān)節(jié)活動(dòng)性，但挽救間隔綜合征晚期后遺癥可能需要神經(jīng)減壓和外科矯正畸形(包括軟組織松解、肌腱轉(zhuǎn)移、截骨、關(guān)節(jié)融合等)。

總之，小腿和足的筋膜間隔綜合征是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此有所了解。盡管筋膜切開(kāi)術(shù)是治療筋膜間隔綜合征毋庸置疑的方法，但文獻(xiàn)中缺乏針對(duì)高?；颊叩闹改稀Ｐ⊥冉钅で虚_(kāi)術(shù)可通過(guò)1個(gè)或2個(gè)切口進(jìn)行，足部皮膚筋膜切開(kāi)術(shù)應(yīng)根據(jù)相關(guān)損傷進(jìn)行規(guī)劃。有關(guān)下肢筋膜間隔綜合征預(yù)后的報(bào)道多為病例報(bào)告，臨床仍需要大量回顧性和前瞻性研究。