王桂蘭

(哈爾濱市第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%-30%，急性期病死率為30%-40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。

1 病因：常見病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內(nèi)靜脈血栓形成、特異性動(dòng)脈炎、真菌性動(dòng)脈炎，煙霧病和動(dòng)脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性血小板減少癥以及顱內(nèi)腫瘤、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。用力過猛、氣候變化、不良嗜好(吸煙、酗酒、食鹽過多，體重過重)、血壓波動(dòng)、情緒激動(dòng)、過度勞累等為誘發(fā)因素。

2 臨床表現(xiàn)：高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。(1)運(yùn)動(dòng)和語言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。(2)嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。(3)意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。(4)眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)(凝視麻痹)。(5)頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。

3 檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)腦脊液檢查：診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)，腰穿仍有一定診斷價(jià)值，腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6小時(shí)后，腦脊液呈血性或黃色，但腰穿腦脊液清亮?xí)r，不能完全排除腦出血的可能，術(shù)前應(yīng)給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)，應(yīng)禁忌做腰穿。(2)血常規(guī)，尿常規(guī)和血糖：重癥患者在急性期血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增高，可有尿糖與蛋白尿陽性，腦出血急性期血糖增高由應(yīng)激反應(yīng)引起，血糖升高不僅直接反映機(jī)體代謝狀態(tài)，而且反映病情的嚴(yán)重程度，血糖越高，應(yīng)激性潰瘍，腦疝，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥等并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差。神經(jīng)影像學(xué)檢查。(1)CT檢查：顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。(2)MRI和MRA檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。(3)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)：可檢出腦動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等。(4)心電圖檢查：腦血管病患者因?yàn)槟X-心綜合征或心臟本身就有疾病，可有心臟功能和血管功能的改變。①傳導(dǎo)阻滯：如P-R間期延長，結(jié)性心律或房室分離，②心律失常：房性或室性期前收縮，③缺血性改變：S-T段延長，下降，T波改變，④其他：假性心肌梗死的心電圖改變等。(5)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查：有助判斷顱內(nèi)高壓和腦死亡，當(dāng)血腫>25ml，TCD顯示顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不對(duì)稱改變，表示顱內(nèi)壓力不對(duì)稱，搏動(dòng)指數(shù)較平均血流速度更能反映顱內(nèi)壓力的不對(duì)稱性。其他檢查。包括、血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞和尿素氮水平可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。

4 診斷：中老年患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT 檢查，可以迅速明確診斷。腦出血診斷主要依據(jù)：(1)大多數(shù)為50歲以上，較長期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。(2)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙等癥狀。(3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。(4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(5)腦CT掃描檢查可見腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑>1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，CT對(duì)腦出血幾乎100%診斷。(6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。

5 治療：治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能。防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少復(fù)發(fā)。(1)一般應(yīng)臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。(2)保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開術(shù)；有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24-48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。(3)水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)，每天入液量可按尿量+500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5-12mmHg水平。注意防止水電解質(zhì)紊亂，以免加重腦水腫。每天補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、糖類、補(bǔ)充熱量，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。(4)調(diào)整血糖，血糖過高或過低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6-9mmol/L之間。(5)明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。(6)降低顱內(nèi)壓，腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。(7)一般來說，病情危重致顱內(nèi)壓過高出現(xiàn)腦疝，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。(8)康復(fù)治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。