鄧寶梅，梁麗絲，趙嘉欣，胡昔權

對卒中合并不同程度急性呼吸功能障礙的患者行氣管切開術，是搶救患者的關鍵手段[1-2]。國外研究報道1%～2%的卒中患者和15%～35%重癥監(jiān)護室的卒中患者需要氣管切開[2-3]。但氣管切開套管置管太久易造成感染、出血、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發(fā)癥[4]。因此，了解促進患者氣管切開套管拔除的康復治療方法，盡早介入康復，對改善卒中患者臨床結局有重要意義[5]。本文就卒中氣管切開患者拔管的康復治療進展進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 卒中患者氣管切開后的生理學改變

理解氣管切開對卒中患者的生理學影響，有利于指導氣管切開拔管的康復。在呼吸功能方面，由于氣管切開后口鼻腔無氣流通過，可導致上呼吸道黏膜敏感性降低、氣道加溫加濕功能破壞、嗅覺喪失和發(fā)音功能喪失等；氣管切開導致氣道阻力下降，使呼氣末正壓難以維持，導致肺不張、咳嗽反射減弱，增加分泌物潴留[6]。在吞咽功能方面，氣管切開套管的放置可妨礙舌骨喉復合體上抬、減少會厭翻轉(zhuǎn)幅度，削弱吞咽時的氣道保護功能[7]；長期氣管切開置管可使咽肌力量減弱，導致吞咽時咽腔內(nèi)壓力下降，加重咽部食物殘留等[8]。吞咽-呼吸模式的改變，可增加卒中氣管切開患者滲漏誤吸的風險和吸入性肺炎的發(fā)生，加大拔管難度。

2 卒中氣管切開患者拔管的康復治療

2.1 呼吸功能康復 較多研究表明，咳嗽和氣道廓清能力等呼吸功能是預測卒中氣管切開患者拔管成敗的關鍵指標[4，9-12]。Park等[6]對77例卒中氣管切開患者進行為期6個月的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與拔管未成功患者相比，拔管成功組患者的咳嗽功能較好，提示咳嗽能力的改善能顯著增加拔管成功率。何冰潔[13]將100例卒中氣管切開患者隨機分為常規(guī)治療組和常規(guī)治療+肺康復訓練組，結果顯示，增加咳嗽訓練、呼吸訓練和體位引流等肺康復訓練患者的拔管成功率顯著升高。華玉平等[14]將40例卒中氣管切開患者隨機分兩組，分別接受傳統(tǒng)氣道廓清技術（主要為翻身扣拍）和主動呼吸循環(huán)技術（active cycles of breathing techniques，ACBT），結果顯示，ACBT組患者的拔管率顯著高于傳統(tǒng)氣道廓清組，提示ACBT相比傳統(tǒng)氣道廓清技術能更好地改善卒中氣管切開患者的呼吸功能，減少肺炎發(fā)生率，周盼盼等[15]在隨后的研究中也進一步證實了該結論。王志威等[16]采用體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）聯(lián)合呼吸反饋訓練用于卒中氣管切開患者的肺康復，結果提示，與單純呼吸反饋訓練相比，EDP聯(lián)合呼吸反饋訓練能更有效地改善患者的呼吸困難程度，顯著增加拔管成功率。

呼吸功能的康復對促進卒中氣管切開患者的拔管至關重要。呼吸功能康復包括氣道廓清技術、呼吸肌訓練和運動訓練等。氣道廓清技術中，咳嗽訓練可幫助患者掌握有效清除氣道黏液的方法，促進痰液排出[17]；主動呼吸循環(huán)技術包括呼吸控制、胸廓擴張和用力哈氣三個部分，相比傳統(tǒng)的翻身拍背，能更有效清除氣道分泌物，提高肺功能；除此之外，無創(chuàng)輔助排痰，如機械性吸-呼技術（mechanical inspiration expiration，MIE），可在正壓吸氣時擴張肺，負壓呼氣時借助高速氣流排出分泌物，提高卒中患者的咳嗽能力[18]。呼吸肌訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸和呼吸訓練器訓練等主動呼吸訓練，以及利用體外膈肌起搏器刺激膈肌運動的被動式呼吸訓練。在運動訓練方面，研究顯示，對卒中氣管切開患者早期開展運動康復，包括各種形式的主動/被動運動和有氧與耐力訓練，可提高患者心肺功能，促進早期拔管[19]。

此外，對卒中氣管切開患者進行異常姿勢的調(diào)整和體位管理，也可改善患者呼吸功能，利于拔管[20-21]。Cho等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對卒中氣管切開患者進行頸椎活動度訓練，包括無痛范圍內(nèi)的各生理性關節(jié)活動度訓練，頸部肌肉的牽伸（包括上斜方肌、斜角肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、胸大肌和胸小?。?，可顯著改善患者的肺功能，進而促進拔管成功。這可能與卒中患者異常的頭頸部姿勢對頸周輔助呼吸肌群產(chǎn)生持續(xù)性異常壓力，進而限制呼吸有關，因此，改善卒中氣管切開患者異常的頭頸部姿勢，有助于改善患者通氣功能。此外，研究顯示，不同體位也可影響患者的通氣效能，與臥位相比，站位和坐位的直立性體位由于重力作用，可增加胸廓活動和膈肌收縮范圍，進而提高肺的通氣容量[21]。Jung等[22]研究顯示，呼吸肌訓練過程中不同體位可影響胸廓活動，建議采用直立性體位進行呼吸肌訓練。因此，借助輔助工具等幫助卒中氣管切開患者實現(xiàn)軀干和頭部的直立性良姿位支撐，或許可改善患者肺底部通氣功能，進而提高患者的堵管耐受能力[23]。

2.2 吞咽康復

2.2.1 直接與間接吞咽功能訓練 研究表明，早期吞咽功能訓練可促進卒中氣管切開患者的快速康復，減少患者帶管時間[7，24-25]。間接吞咽功能訓練中，口顏面功能訓練如唇舌運動和下頜運動等，能刺激并維持患者咽喉肌群運動，為患者咳嗽反射及經(jīng)口吐痰等建立基礎；感覺綜合訓練、氣道保護手法和電刺激療法等，可促進患者的吞咽反射，減少口腔分泌物誤吸，為順利拔管奠定基礎[23]。直接吞咽功能訓練，即讓患者經(jīng)口攝食訓練。對于氣管切開患者，普遍認為有留置胃管的患者應該行鼻飼飲食，如果經(jīng)口行吞咽功能訓練會造成患者誤吸、窒息等[24]，因此，多數(shù)建議先拔除氣管切開套管，再考慮經(jīng)口進食[26]。但是，這并不意味著患者必須在拔除氣管切開套管后再進行經(jīng)口攝食訓練，臨床上應根據(jù)患者實際情況決定治療決策。事實上，只要能客觀判斷患者經(jīng)口進食是安全的，如借助染料測試、吞咽造影檢查等，經(jīng)口攝食訓練即可進行，并且直接攝食訓練能促進患者胃腸消化液分泌，改善患者消化功能和營養(yǎng)狀態(tài)，為患者的早日拔管作準備。

2.2.2 唾液的管理 卒中患者常因吞咽障礙導致流涎過多，嚴重的可發(fā)生唾液誤吸。口腔分泌物清除障礙使患者更難以耐受氣囊放氣及堵管，進一步加大拔管難度[27]。Checklin等[23]在文獻回顧中提到，對存在吞咽障礙的腦損傷患者進行減少唾液量的管理，能使患者拔管的時間提前。對于吞咽障礙導致唾液過多的患者，可先予行為學干預，包括吞咽功能訓練如口咽感覺運動訓練，物理療法如冰刺激腮腺及下頜下腺的面頰部位，從而緩解唾液過多癥狀。其次，需要警惕可能增加唾液分泌的藥物使用，如氯硝西泮、氯巴占、氯氮平、托吡酯和膽堿酯酶抑制劑等，權衡藥物使用的利弊并進行適當調(diào)整，可能緩解患者唾液過多的問題[23]。如果以上方法均無效則可考慮藥物治療，但應注意藥物的不良反應。藥物治療包括抗膽堿能藥物（如阿托品、格隆溴銨、東莨菪堿、苯扎托品、苯海索、異丙托溴銨和托吡卡胺等）、腎上腺素受體激動劑（如可樂定）、β受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾）等，可減少唾液分泌[23]。如果患者存在胃食管反流，可反射性引起唾液分泌過多[28]。對于此類患者，除了進行進食容量和進食后體位管理之外，適當使用胃腸動力及抗消化性潰瘍藥等可能有助于改善唾液過多。此外，肉毒毒素注射可緩解大多患者的唾液過多癥狀。超聲引導下將肉毒毒素注入唾液腺內(nèi)，可提高定位減少不良反應，一般1～2周見效，并可維持半年左右[28]。

2.2.3 咽腔電刺激 咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通過電刺激腭咽弓、咽黏膜以治療神經(jīng)性吞咽障礙的一種新方法[29]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PES可有效改善吞咽功能，進而提高卒中氣管切開患者的拔管率[3，30-31]。2015年，Suntrup等[30]將存在嚴重吞咽障礙的卒中患者按2∶1比例隨機分為PES真刺激組（n=20）和假刺激組（n=10），對兩組實施連續(xù)3 d的咽腔電刺激，結果顯示，真刺激組和假刺激組達到拔管水平的成功率分別為75%和20%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），并且，對未達拔管水平的假刺激組患者進行同樣3 d的真刺激后，拔管成功率上升到了71.4%，與真刺激組的拔管成功率相近。2018年，Dziewas等[3]發(fā)表在Lancet的研究顯示，將69例卒中氣管切開患者隨機分成兩組，分別接受PES真刺激和假刺激，結果顯示，PES真刺激組達到拔管水平的比例顯著高于假刺激組，并且兩組的不良事件發(fā)生率并無顯著差異。PES確切的作用機制尚無統(tǒng)一定論，大多認為是通過激活黏膜內(nèi)的舌咽傳入通路，興奮吞咽中樞模式發(fā)生器，誘發(fā)皮質(zhì)神經(jīng)重塑，從而改善吞咽功能。其次，由于PES增強了周圍黏膜的感覺反饋，進而可改善卒中氣管切開患者的氣道保護能力[30]。此外，Muhle等[31]和Suntrup-Krueger等[32]研究指出，PES可增加唾液中P物質(zhì)的水平（P物質(zhì)是與促進吞咽有關的一種神經(jīng)肽，已被證實能增強吞咽和咳嗽反射[33]），且唾液中P物質(zhì)的增加可作為預測卒中氣管切開患者拔管成功的一種指標?？梢姡琍ES對卒中氣管切開患者的拔管康復有廣闊的應用前景，但目前仍處于臨床驗證階段。

2.3 說話瓣膜的使用 說話瓣膜（speaking valve）是一個單向的通氣閥門裝置，安放在氣管切開患者的氣管套管處，吸氣時瓣膜打開，呼氣時瓣膜關閉使氣流通過套管與氣管之間的間隙經(jīng)口鼻呼出，可改善氣管切開患者的吞咽、通氣和說話功能[8，34]。萬桂芳等[35]對32例長期氣管切開不能拔管伴吞咽障礙的患者佩戴說話瓣膜1周后發(fā)現(xiàn)，未戴與佩戴說話瓣膜時的誤吸發(fā)生率分別為81.25%和56.25%，使用說話瓣膜能顯著降低誤吸的風險。2018年，O'Connor等[34]對佩戴說話瓣膜的氣管切開患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與未佩戴說話瓣膜相比，佩戴說話瓣膜可顯著降低氣管切開患者的誤吸發(fā)生率，并且患者在嗅覺、分泌物管理和肺通氣方面也有顯著改善。佩戴說話瓣膜的作用機制，主要是重塑患者的聲門下壓力，恢復上呼吸道氣流，改善咽喉部感覺，重建聲門關閉反射和咳嗽反射，重塑咽腔內(nèi)壓力，從而改善吞咽呼吸協(xié)調(diào)功能，減少滲漏誤吸風險[8]。對無法耐受氣管切開口全堵，或者氣管切開長期不能拔管的患者來說，說話瓣膜可作為堵管過程的過渡方法。佩戴說話瓣膜前，需先清除呼吸道內(nèi)分泌物，并將氣囊放氣后再進行佩戴。佩戴說話瓣膜后，需監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率、脈搏等生命體征，并需配合呼吸訓練和吞咽言語訓練等，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加佩戴時長，從而促進患者氣管切開套管的早日拔除。

2.4 氣道及套管的循證護理管理 李召芳[36]和王俊[37]均對卒中并氣管切開患者應用循證護理干預的臨床效果進行了探討，結果均顯示，循證護理能顯著降低卒中氣管切開患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。因此，對卒中氣管切開患者進行科學的護理管理不容忽視。在氣道管理方面，應保持氣道濕化，合理管理氣囊壓力，正確掌握吸痰指征及技巧等。氣道濕化的次數(shù)應根據(jù)痰液的黏稠度來決定，濕化的方法有霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、人工鼻、氧氣濕化瓶濕化以及濕化器加熱濕化等。許瓊[38]通過對比幾種傳統(tǒng)濕化方法，指出使用加熱濕化器濕化可提供近似生理的溫、濕化狀態(tài)，是現(xiàn)今比較理想的氣管切開患者氣道濕化的方法。氣囊的壓力應控制在25～30 cm H2O（1 cm H2O=9.81 Pa），放氣時應先清除氣囊上滯留物以防分泌物誤吸。吸痰應遵循按需吸痰原則，嚴格無菌操作，吸引壓力成人控制在-53.3～-40.0 kPa，每次吸痰時間不超15 s，并且盡量在拍背、翻身、霧化等痰液引流后進行。在套管管理方面，應對套管進行妥善固定以防脫管，松緊度以一指穿過為宜；每日更換切口敷料2次以保持切口的清潔干燥；每日對內(nèi)套管清潔消毒兩次以防痰痂黏結[17]。此外，保持病房環(huán)境清潔和空氣流通，控制室溫20～24 ℃，濕度50%～70%，每日紫外線進行空氣消毒，可為患者建立安全衛(wèi)生的呼吸環(huán)境，防止感染[36]。

2.5 一般支持治療 一般支持治療包括穩(wěn)定患者臨床病情，提供充足的營養(yǎng)支持和給予良好的心理康復護理等。Kutsukutsa等[10]在系統(tǒng)性綜述中提到，患者的病情穩(wěn)定是拔管成功的基礎，病情穩(wěn)定的指征包括無發(fā)熱、敗血癥、活動性感染和嚴重的精神障礙，以及二氧化碳分壓小于60 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa）和血流動力學穩(wěn)定等。盧昌均等[39]對223例神經(jīng)危重癥并氣管切開患者拔管影響因素進行分析發(fā)現(xiàn)，貧血和低蛋白血癥可使患者的拔管失敗率顯著升高。因此，糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，根據(jù)患者情況予以83.72～125.58 kJ/（kg·d）總熱量供給及1.2～2 g/（kg·d）蛋白質(zhì)補充，注意電解質(zhì)、維生素、微量元素的檢測和補充，可增強患者抵抗力和提高拔管成功率。馮慧媛[40]對影響氣管切開患者舒適度的原因分析中指出，氣管切開患者喪失發(fā)音能力可使語言溝通障礙，導致焦慮、恐懼和煩躁情緒。因此，對患者進行心理康復和健康宣教，借助手勢動作、紙筆及電子設備等方式改善溝通，可增加患者安全感，減少患者焦慮，促進順利拔管。

綜上所述，對卒中氣管切開患者的拔管康復方案目前尚無統(tǒng)一標準，臨床上應根據(jù)患者個體情況予針對性治療，并且注重多學科團隊合作[41]，以提高患者拔管率，促進患者的早日康復。