孫慶利，楊瓊，樊東升，李小剛

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在電腦、手機(jī)等終端的迅猛發(fā)展，正在深刻地改變著人們的工作、生活和學(xué)習(xí)方式。2015年3月，李克強(qiáng)總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃，開啟了“互聯(lián)網(wǎng)+”的新時(shí)代?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”是助推國(guó)家“分級(jí)診療”“醫(yī)療服務(wù)均等化”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等醫(yī)改大戰(zhàn)略的抓手[1]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來，同樣給教育帶來了巨大沖擊，使得傳統(tǒng)教學(xué)模式發(fā)生了深刻變化?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)依托強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等優(yōu)勢(shì)，將豐富的教學(xué)資源和先進(jìn)的教育理念融入其中，給學(xué)生提供海量的學(xué)習(xí)資源和方便的學(xué)習(xí)環(huán)境，使得教育與互聯(lián)網(wǎng)深度融合。創(chuàng)新構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、個(gè)體化、終身化”的醫(yī)學(xué)教育體系是“人人皆學(xué)、處處能學(xué)、時(shí)時(shí)可學(xué)”的終身學(xué)習(xí)型社會(huì)大趨勢(shì)[1]。

正是在這種背景下，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)也應(yīng)適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，將傳統(tǒng)教學(xué)方式和新形勢(shì)下“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為抓手和切入點(diǎn)，利用海量數(shù)據(jù)，對(duì)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行改革，以利于住院醫(yī)師的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。本文結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革進(jìn)行探索和思考。

1 新形勢(shì)下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

首先，醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的核心是不斷提升臨床醫(yī)師的專業(yè)技能。住院醫(yī)師本身有一定的理論和醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)，需要專業(yè)理論和專業(yè)技能的進(jìn)一步提高，尤其是臨床技能廣度和深度的提高。但參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師構(gòu)成復(fù)雜。以我科為例，作為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我科承擔(dān)了大量神經(jīng)?？频呐嘤?xùn)工作，規(guī)范化培訓(xùn)人員包括本院住院醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床型研究生和8年制醫(yī)學(xué)生，以及需進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)科、精神科、眼科、康復(fù)科等多個(gè)相關(guān)科室的規(guī)范化培訓(xùn)人員[2]。這就決定了其培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)過程的不同。因此，應(yīng)針對(duì)不同的住院醫(yī)師制訂不同的培養(yǎng)計(jì)劃。

其次，神經(jīng)病學(xué)是涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)的一門科學(xué)，涵蓋神經(jīng)系統(tǒng)解剖、病理、生理、臨床表現(xiàn)及治療等多項(xiàng)內(nèi)容，知識(shí)體系龐雜。并且，當(dāng)前神經(jīng)病學(xué)發(fā)展迅速，例如在腦血管病及神經(jīng)免疫等領(lǐng)域，新進(jìn)展、新技術(shù)、新藥物層出不窮，知識(shí)更新快，住院醫(yī)師需要掌握的知識(shí)點(diǎn)十分復(fù)雜而煩瑣。海量的互聯(lián)網(wǎng)信息、快速的知識(shí)更新及迅速傳播改變了以往學(xué)生獲得知識(shí)的方式。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育”是住院醫(yī)師?？婆嘤?xùn)的需要。住院醫(yī)師絕大多數(shù)都是青年醫(yī)師，容易接受新鮮事物。有研究顯示，83.9%的住院醫(yī)師認(rèn)同“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)平臺(tái)的學(xué)習(xí)和考核模式[3]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下住院醫(yī)師培訓(xùn)模式的改變

在“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展的大背景下，神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在傳統(tǒng)多媒體教學(xué)的基礎(chǔ)上，利用微信、遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)、微課、電子數(shù)據(jù)庫(kù)等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和平臺(tái)，開展多元化的培訓(xùn)和教學(xué)模式。積極引導(dǎo)住院醫(yī)師養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，改變既往以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受的“填鴨式”教學(xué)模式。

2.1 微信 近年來，以微信為依托的移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)越來越多地被應(yīng)用到教學(xué)工作中[4]。利用微信不僅便于科室對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的管理，也是培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的重要手段之一。輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師自輪轉(zhuǎn)之日起，加入診療群。診療群不僅對(duì)開展臨床工作提供了便利，也是很好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。診療組組長(zhǎng)一般是本組的二線（主治醫(yī)師）或三線（副主任醫(yī)師以上）醫(yī)師擔(dān)任。組長(zhǎng)或組中任何成員可以分享診療過程中的問題、相關(guān)文獻(xiàn)及意見。

目前微信平臺(tái)中的學(xué)習(xí)資源十分豐富，具有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、多對(duì)點(diǎn)、多對(duì)多的通訊特點(diǎn)，并且內(nèi)容更新快，使用便捷，易于被廣大青年醫(yī)師接受。微信可用于共享臨床最新進(jìn)展和前沿知識(shí)，分享精美的醫(yī)學(xué)影像圖片，利于住院醫(yī)師及時(shí)掌握最新指南的更新。上級(jí)醫(yī)師同樣可以利用海量的微信資源從不同維度和不同視角，通過典型病例、經(jīng)典影像和解剖圖片等手段，結(jié)合臨床具體病例，全面、直觀的向住院醫(yī)師展示相關(guān)疾病的特點(diǎn)，指導(dǎo)住院醫(yī)師開展相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)。由于住院醫(yī)師臨床工作過于繁忙，大部分教學(xué)活動(dòng)需在臨床工作實(shí)踐中或工作之余完成，住院醫(yī)師可利用碎片化時(shí)間自主學(xué)習(xí)微信上的內(nèi)容。同時(shí)，微信上的內(nèi)容往往圖文并茂，增加了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的趣味性和互動(dòng)性。這樣結(jié)合臨床實(shí)際問題的學(xué)習(xí)，與以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式有機(jī)地結(jié)合在一起，有利于加深住院醫(yī)師對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的印象，提高住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決臨床問題的能力。有研究顯示，92.5%參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)微信群自主學(xué)習(xí)活動(dòng)的效果滿意[5]。

2.2 遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái) 充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程在線教育，遠(yuǎn)程會(huì)診，尤其是5G時(shí)代的到來，給這些活動(dòng)的開展提供了便利的硬件條件。例如，我科已利用移動(dòng)會(huì)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了本院區(qū)及首都機(jī)場(chǎng)院區(qū)病房的在線查房，這種移動(dòng)會(huì)診平臺(tái)的使用使得輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師能夠有更多的機(jī)會(huì)參與到科巡診，從而掌握疑難病例的診斷思路和治療過程。此外，我科還多次利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，與外地醫(yī)院開展有關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的多地連線專家會(huì)診，要求住院醫(yī)師和研究生參加。我科還利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，將部分醫(yī)學(xué)會(huì)議和疑難病例專家會(huì)診進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)直播，使更多的醫(yī)師參與其中，更可以使部分因工作原因不能參加會(huì)議或查房的住院醫(yī)師可以進(jìn)行回看或反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)，體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢(shì)。

2.3 微課 微課教學(xué)是互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)方式的一種創(chuàng)新，是指為使學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)獲得最佳效果，經(jīng)過精心的信息化教學(xué)設(shè)計(jì)，以多媒體形式展示的圍繞某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)開展的簡(jiǎn)短、完整的教學(xué)活動(dòng)[6]。網(wǎng)絡(luò)微課堂可以充分利用圖片、海量數(shù)據(jù)和短視頻等手段，制作成形式新穎活潑、內(nèi)容豐富的微課。可以隨時(shí)下載，反復(fù)學(xué)習(xí)、討論、反思、觀摩，具有針對(duì)性和實(shí)效性的特點(diǎn)；可以吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的興趣。例如，我科已著手組織科室高年資主治醫(yī)師制作神經(jīng)科培訓(xùn)視頻，包括神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、神經(jīng)疾病的定位診斷及定性診斷，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，特別是非神經(jīng)科醫(yī)師，如內(nèi)科、眼科、精神科、康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)在輪轉(zhuǎn)之前自學(xué)相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行在線考核，考核合格后方可參加輪轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科，這樣有利于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在神經(jīng)科順利開展臨床工作，尤其是對(duì)于一些神經(jīng)科基礎(chǔ)薄弱的非神經(jīng)科專業(yè)的輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師來說，是非常有必要的。

2.4 電子數(shù)據(jù)庫(kù) 為了引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)院圖書館電子數(shù)據(jù)庫(kù)的使用，熟練掌握文獻(xiàn)檢索功能，我科專門為住院醫(yī)師設(shè)置了文獻(xiàn)檢索課，有利于住院醫(yī)師掌握學(xué)科的最新研究進(jìn)展，拓展臨床思維，提升科研能力。上級(jí)醫(yī)師查房前，特別是科巡診前，住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)要巡診的病例制作PPT，自行查閱文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行綜述，尤其是針對(duì)罕見病、少見病。例如，我科病房收治的一位青年卒中患者，經(jīng)檢查其病因?yàn)榭剐牧字C合征，主管醫(yī)師通過查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行綜述，在全科進(jìn)行教學(xué)查房，使全科醫(yī)師對(duì)此少見的卒中病因有了更深入的了解。這樣的鍛煉對(duì)提升住院醫(yī)師的臨床診斷能力、開拓其臨床思維及掌握相關(guān)疾病大有益處。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下住院醫(yī)師培訓(xùn)改革的挑戰(zhàn)和展望

當(dāng)前，“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下住院醫(yī)師培訓(xùn)也存在著一定的挑戰(zhàn)。首先，網(wǎng)絡(luò)知識(shí)良莠不齊，有些觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)論甚至錯(cuò)誤，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)協(xié)助住院醫(yī)師綜合各方信息做好甄別。其次，通過微信學(xué)習(xí)神經(jīng)疾病有時(shí)會(huì)存在碎片化、系統(tǒng)化不足的弊端，知識(shí)較難形成完整體系，難以培養(yǎng)住院醫(yī)師的邏輯思維能力，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)積極引導(dǎo)和幫助住院醫(yī)師，在扎實(shí)理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，建立起完整的知識(shí)體系。再次，部分青年住院醫(yī)師過度依賴互聯(lián)網(wǎng)資源，遇到臨床問題，不經(jīng)過獨(dú)立思考，甚至放棄神經(jīng)科基本的詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體，就通過網(wǎng)絡(luò)查詢疾病進(jìn)行診治。這樣對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)是有害的。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)循循善誘，對(duì)住院醫(yī)師加以引導(dǎo)，培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力。

今后，可以利用醫(yī)院電子數(shù)據(jù)庫(kù)功能，逐步收集臨床神經(jīng)病學(xué)相關(guān)資料，認(rèn)真篩選典型病例，搭建互聯(lián)網(wǎng)臨床神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)課程體系，建立網(wǎng)上神經(jīng)病學(xué)自我測(cè)試題庫(kù)及考核平臺(tái)。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師可以隨時(shí)查閱相關(guān)培訓(xùn)資料，進(jìn)行自學(xué)，并定期參加網(wǎng)上測(cè)試，不僅可以節(jié)省人力、物力成本，還可以定量檢測(cè)和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，從而達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化及同質(zhì)化需求。如果有條件，可以開展網(wǎng)絡(luò)課程或錄制慕課[7-8]，使更多的醫(yī)師獲益。

總之，當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展，不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育模式改革和創(chuàng)新。神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的發(fā)展，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和手段，結(jié)合臨床具體工作，不斷提高住院醫(yī)師的專業(yè)技能和素養(yǎng)。