劉 艷，李 俊，周 民，劉仁齊，金 勝

（1.武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000；2.襄陽市中心醫(yī)院麻醉科）

乳腺癌是常見女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居于所有女性惡性腫瘤之首，且呈逐年增高及年輕化趨勢，嚴重威脅女性生命健康[1]。乳腺癌根治術是目前乳腺癌主要治療手段，尤其對I、II期乳腺癌療效較好，但由于手術范圍廣泛，創(chuàng)傷大，可致機體產生應激反應，進而可抑制機體免疫功能。不同的麻醉及鎮(zhèn)痛方式關系著患者免疫功能恢復，并可影響預后[2]。研究表明，硬膜外阻滯復合全麻具有良好鎮(zhèn)痛及肌松效果，能夠減輕圍術期應激反應及并發(fā)癥，有利于術后恢復[3]。本研究旨在對比分析硬膜外復合全麻與單純全身麻醉分別聯合術后鎮(zhèn)痛對乳腺癌手術患者細胞免疫功能、血液動力學及預后的影響，以期為臨床提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017-01～2017-12收治的90例女性乳腺癌患者，簡單隨機抽樣法將其均分為觀察組和對照組。兩組一般資料經統(tǒng)計學驗證均衡可比（P>0.05）。本研究取得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 2組一般資料對比

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）腫瘤學TNM分期為I～II期，均行首次改良乳腺癌根治術；（2）美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級為I～II級；（3）年齡25～65歲，體質量指數（body mass index，BMI）<25kg/m2；（4）術前均無感染、發(fā)熱狀況；（5）術前均無放化療治療史；（6）簽署研究知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）合并嚴重心、肝、腎功能不全者；（2）有免疫、內分泌或代謝性疾病者；（3）凝血功能異常者；（4）合并嚴重精神疾病者；（5）伴有慢性疼痛疾病者。

1.3 方法

2組患者在術前均給予相同禁飲禁食操作，在進入手術室前0.5h給予阿托品（0.5mg，肌肉注射），患者進入手術室后，常規(guī)建立靜脈通道，并通過監(jiān)護儀在手術期間全程監(jiān)控患者生命體征。

1.3.1 觀察組采用硬膜外阻滯復合全麻，于全麻誘導前由T2～3或T3～4間隙進行穿刺，穿刺成功后置管硬膜外腔注入4～5mL 1%利多卡因（國藥準字H50020226，西南藥業(yè)股份有限公司），6min后經硬膜外導管注入6～8mL 1%利多卡因，使麻醉平面控制在T2～9，繼以1%利多卡因4mL/h持續(xù)泵入；全麻誘導采用0.04～0.1mg/kg咪達唑侖（國藥準字H20031037，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），1.6～2.6mg/kg丙泊酚（國藥準字H20123318，西安力邦制藥有限公司），0.06～0.14mg/kg維庫溴銨（國藥準字H20066941，揚子江藥業(yè)集團有限公司），0.2～0.4mg/kg芬太尼（國藥準字J20110042，西安楊森制藥有限公司）；3min后行氣管插管，術中應用0.2～0.4μg/kg·min瑞芬太尼（國藥準字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）、4～8mg/kg·h丙泊酚以維持麻醉，并可根據術中血壓、心率等變化，實時調整瑞芬太尼及丙泊酚用量，間斷推注維庫溴銨。術畢，采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛，即連以硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：0.5%布比卡因（國藥準字H50020018，西南藥業(yè)股份有限公司）21mL，芬太尼0.45mg及氟哌利多（國藥準字H35020522，福建金山生物制藥股份有限公司）5.5mL，混合，以生理鹽水稀釋至100mL，以2.0 mL/h速度泵入，單次自控量為1.6mL，鎖定時間為15min，持續(xù)至術后48h。

1.3.2 對照組 術中未行硬膜外阻滯，僅采用單純全麻（方法同觀察組）。術畢，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，即連以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：0.015～0.020mg/kg芬太尼，以生理鹽水稀釋至100mL，以2.0 mL/h速度泵入，單次自控量為1.6 mL，鎖定時間為15min，持續(xù)至術后48h。

1.3.3 檢測方法 分別于術前及術后4h、24h、48h采集患者外周靜脈血，采用免疫放射比濁法檢測血清皮質醇、C反應蛋白水平（CRP）水平，試劑盒均由武漢中幟生物科技有限公司提供；采用流式細胞儀（德國Partec，型號CUBE6）檢測T淋巴細胞亞群水平，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標

（1）血液動力學指標。記錄入室時（T0）、硬膜外腔注藥15min后（T1）、誘導氣管插管后（T2）、切皮后5min（T3）、拔管前（T4）等時刻患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；（2）應激反應指標。比較2組術前以及術后不同時間點血清皮質醇和CRP水平；（3）細胞免疫指標。比較2組術前以及術后不同時間點T淋巴細胞亞群水平；（4）術后疼痛。評估工具為視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS），評估時間為術前、術后4h、24h和48h，根據患者疼痛程度計為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關；（5）術后早期康復指標。記錄兩組麻醉后恢復室（PACU）停留時間、下床活動時間及術后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0軟件處理研究數據。計量資料描述為x±s，兩組間比較行t檢驗；對重復測量數據采用重復測量設計的方差分析；計數資料比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液動力學指標

兩組患者T0、T1時刻MAP、HR比較無顯著差異（P>0.05），但在T2、T3、T4時，觀察組MAP、HR均明顯低于對照組（P<0.05）（見表2）。

2.2 應激反應指標

術前兩組患者血清皮質醇、CRP水平無顯著差異（P>0.05）；術后各時間點上，觀察組血清皮質醇、CRP水平均明顯低于對照組（P<0.05）（見表3）。

2.3 T淋巴細胞亞群

兩組患者術前以及術后48hCD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平比較無顯著差異（P>0.05），但觀察組術后4h、術后24h時CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯高于對照組（P<0.05）（見表4）。

表2 2組不同時間點血液動力學指標比較（）

表2 2組不同時間點血液動力學指標比較（）

注：與同組T0時刻比較，a P<0.05

指標MAP（mmHg）T0 T1 T2組別對照組（n=45）觀察組（n=45）T3 T4 t P HR（次/min）對照組（n=45）觀察組（n=45）95.34±10.52 95.14±10.45 0.090 0.928-77.23±15.41 t P 92.46±10.71 91.21±12.67 0.505 0.615 75.43±12.46 75.15±15.46 0.095 0.925--107.52±9.81a 100.16±14.35a 2.840 0.006 88.21±10.72a 81.36±12.49a 2.792 0.006 104.85±14.71a 98.27±12.78a 2.265 0.026 91.23±13.47a 82.62±12.83a 3.105 0.003 108.46±11.37a 97.23±12.62a 4.435<0.001 95.52±12.46a 84.45±14.82a 3.835<0.001

表3 2組不同時間點皮質醇、CRP水平比較（）

表3 2組不同時間點皮質醇、CRP水平比較（）

注：與同組術前比較，a P<0.05

指標皮質醇（μg/mL）組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t P CRP（mg/mL）對照組（n=45）觀察組（n=45）t P術前18.26±3.24 17.96±3.64 0.413 0.681 11.61±2.74 11.54±3.45 0.107 0.915術后4h 35.71±4.29a 22.91±5.64a 12.117<0.001 29.64±6.31a 21.44±5.36a 6.644<0.001術后24h 39.84±3.71a 24.11±3.19a 21.566<0.001 31.45±5.56a 25.37±4.82a 5.543<0.001術后48h 39.14±4.32a 23.47±2.55a 20.955<0.001 28.43±6.51a 25.36±5.14a 2.483 0.015

表4 2組不同時間點T淋巴細胞亞群比較（）

表4 2組不同時間點T淋巴細胞亞群比較（）

注：與同組術前比較，a P<0.05

術后48h 82.28±3.75 83.41±3.94 1.394 0.1167 48.67±4.72 47.47±3.65 1.349 0.181 1.67±0.42 1.73±0.36 0.728 0.469指標CD3+術前84.36±5.69 83.78±5.54 0.490 0.625 48.25±3.53 47.02±3.47 1.667 0.099 1.68±0.33 1.74±0.34 0.849 0.398組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t P CD4+對照組（n=45）觀察組（n=45）t P CD4+/CD8+對照組（n=45）觀察組（n=45）t P術后4h 59.31±3.96a 69.84±4.58a 11.667<0.001 34.28±3.26a 40.25±3.45a 8.437<0.001 1.28±0.29a 1.46±0.25a 3.154 0.002術后24h 73.68±3.59a 80.67±4.52 8.123<0.001 40.52±3.05a 45.74±4.35a 6.591<0.001 1.50±0.35a 1.71±0.51a 2.277 0.025

2.4 術后疼痛VAS評分

術后4h、24h、48h等時間點上，觀察組疼痛VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）（見表5）。

表5 2組術后疼痛VAS評分比較（）

表5 2組術后疼痛VAS評分比較（）

注：與對照組相比，a P<0.05

術后48h 0.48±0.14 0.94±0.23a 11.460<0.001組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t P術后4h 1.72±0.38 3.54±1.06a 10.842<0.001術后24h 1.02±0.31 2.13±0.56a 11.633<0.001

2.5 術后早期康復指標

觀察組PACU停留時間、術后下床活動時間及術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）（見表6）。

表6 2組術后早期康復指標比較（）

表6 2組術后早期康復指標比較（）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t P PACU停留時間（min）22.56±3.87 18.86±3.62 4.684<0.001術后下床活動時間（h）17.67±4.12 14.23±3.96 4.038<0.001術后住院時間（天）6.78±1.26 5.42±0.91 5.870<0.001

3 討論

乳腺癌在女性腫瘤發(fā)病率中居于首位，其病因復雜，從免疫學方面考慮，乳腺癌患者多伴有免疫抑制，其免疫功能與腫瘤細胞的生長、轉移、擴散關系密切，故免疫功能降低，可促進腫瘤細胞的轉移和擴散，影響患者預后。乳腺癌根治術是目前治療乳腺癌的首選方案，通過切除乳房以及淋巴結清掃達到切除病灶、緩解癥狀、治療疾病的目的，但圍術期受麻醉手術創(chuàng)傷影響，促使應激反應的發(fā)生，影響患者術后免疫功能抑制，尤其是細胞免疫，從而進一步影響預后。較好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法可通過降低機體圍術期應激反應保護其免疫功能，對術后恢復具有重要意義。

研究表明，硬膜外阻滯能夠舒張阻斷平面以下的血管，使血管阻力降低，外周血流加速，從而有助于維持血液動力學穩(wěn)定[4]。本研究顯示，與T0時刻相比，兩組T2、T3、T4時刻MAP、HR均明顯升高（P<0.05），而觀察組T2、T3、T4時的MAP、HR均明顯低于對照組（P<0.05）；這表明硬膜外阻滯復合全麻對穩(wěn)定乳腺癌患者手術時血流動力學上有著積極意義。既往研究顯示，單純全麻對手術應激無明顯抑制作用，手術患者常處于高水平應激狀態(tài)[5]。這種應激狀態(tài)可促進患者術后炎癥反應的發(fā)生和發(fā)展，損害其認知功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響術后恢復。硬膜外阻滯復合全麻主要通過影響甚至阻斷該刺激的傳入，降低機體兒茶酚胺類水平，達到減輕應激反應的目的[6]。皮質醇是典型的應激激素，當機體受到損傷時，可大量分泌，故常被用于觀察機體應激水平[7]。CRP是常見的炎性細胞因子，既可反映手術應激程度，又能反映機體細胞免疫狀態(tài)[8]。本研究中，術后2h、12h、24h等時間點上，觀察組皮質醇、CRP等水平均明顯低于對照組（P<0.05），這表明硬膜外阻滯復合全麻可有效抑制手術應激反應。乳腺癌患者本身免疫功能較正常人要低，加之手術應激，術后機體免疫功能常存在不同程度抑制。良好的麻醉能夠減輕圍術期手術應激，對機體免疫功能有保護作用[9]。研究指出，硬膜外阻滯復合全麻，能夠阻斷傷害性信息傳遞至大腦皮層高級中樞，抑制應激反應及炎癥反應，從而發(fā)揮免疫保護作用[10]。細胞免疫在腫瘤免疫應答中發(fā)揮著重要作用，而T淋巴細胞亞群是反映機體細胞免疫功能的重要指標[11]。本研究中，與術前比較，兩組術后4h、術后24h時CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯降低（P<0.05），但觀察組術后4h、術后24h時CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均明顯高于對照組（P<0.05）。提示硬膜外阻滯復合全麻可減輕乳腺癌手術患者細胞免疫功能抑制，對術后機體免疫功能恢復有積極意義。

促進術后康復是麻醉管理的重要內容，優(yōu)化圍術期麻醉及鎮(zhèn)痛管理對患者術后康復有著重要意義。而術后疼痛是影響術后恢復（如早期進食）的重要原因之一，也是目前術后護理的重要內容[12]。本研究中，術后4h、24h、48h等時間點上，觀察組疼痛VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），表明相比于自控靜脈鎮(zhèn)痛，自控硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效減輕術后疼痛，與相關報道[13]一致。本研究還顯示，觀察組PACU停留時間、下床活動時間及術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），表明硬膜外阻滯復合全麻及術后自控硬膜外鎮(zhèn)痛有利于乳腺癌手術患者術后早期恢復。

綜上所述，相比于單純全麻及術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外阻滯復合全麻及術后自控硬膜外鎮(zhèn)痛有助于維持手術過程中血液動力學穩(wěn)定，抑制乳腺癌手術患者應激反應，減輕免疫抑制，加快術后早期恢復，改善預后。