陳 文，徐 磊，張 卿，李 莉，魯長勝

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 預(yù)防保健科；3.烏蘭察布市中心醫(yī)院 呼吸科）

自從2019 年12 月底，中國湖北武漢地區(qū)出現(xiàn)由新型冠狀病毒感染（2019-nCoV）所致的肺炎，并且疫情不斷進展，截至2 月21 日，全國確診病例七萬余例，兩千余人死亡[1]。2020 年1 月26 日，中國疾病控制病毒所首次從武漢華南海鮮市場環(huán)境樣本中檢測到新型冠狀病毒核酸，并成功將病毒進行分離[2]。2020 年2 月7 日，國家衛(wèi)健委發(fā)出通知，暫時將新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文簡稱“NCP”（novel coronavirus pneumonia）[3]。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織將此病毒引發(fā)的疾病命名為2019 冠狀病 毒 ?。╟orona virus disease- 19，COVID- 19）[4]。2020 年1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會根據(jù)《傳染病防治法》的規(guī)定，依據(jù)對COVID-19 的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床癥狀等特點的了解，決定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的防控措施[5]?；颊叱跏及Y狀多為發(fā)熱、乏力、干咳，隨后會出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等嚴(yán)重表現(xiàn)。但是，絕大多數(shù)患者的預(yù)后尚好，只有一部分嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或者膿毒血癥，甚至死亡。

1 資料和方法

1.1 資料

嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》要求[6]的確診標(biāo)準(zhǔn)，收集湖北省荊門市第一人民醫(yī)院六個病區(qū)截至2020 年2 月21 日符合COVID-19 出院標(biāo)準(zhǔn)的病歷91 份。91 例患者均采集痰、鼻咽拭子進行病原學(xué)檢測，RT-PCR 檢測陽性。

1.2 方法和分組

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[6]臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，將91 例患者入院后分為輕型2 例，普通型68 例，重癥型12 例，危重癥型9例。記錄患者流行病學(xué)資料、人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病時的癥狀、合并癥、實驗室結(jié)果、胸部CT 表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 版統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。對正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用單因素方差分析，LSD 多重比較，計數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用表1數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

表1 新型冠狀肺炎患者臨床資料

病例25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66性別女女男男男男男女女男男女男女女男男女女女男男女男男女女女女男女男女女女女男女女男男男年齡34 39 43 37 29 30 20 62 56 58 18 40 41 25 42 47 33 67 41 30 48 49 53 41 64 73 31 34 39 35 53 45 36 36 27 2 41 71 50 57 26 53武漢返回否否是是是否否是是否否是是否否否是是是是是是是否是否是是是是是否否是否否否否否否否否首發(fā)癥狀發(fā)熱咽痛咳嗽咳痰發(fā)熱咳嗽發(fā)熱頭疼咳嗽發(fā)熱咳嗽發(fā)熱頭疼胸痛咳嗽咳嗽咳痰發(fā)熱腹瀉胸悶發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽咳痰發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱胸痛乏力發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱咳嗽肌痛發(fā)熱頭暈發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱頭疼發(fā)熱頭疼惡心嘔吐發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱胸痛咳嗽發(fā)熱咳嗽咳痰咳嗽發(fā)熱咳嗽咳嗽咳痰發(fā)熱發(fā)病體溫°C 37.6 37.7 38.2 37.8 38.5 36.2 38.3 36.3 38.2 38.3 37.6 38.9 37.8 38.3 38.5 38.1 37.3 38.4 38 39 37.6 37.8 38.8 38 38.6 38.3 38.5 39.1 37.6 38.1 39 38.3 37.9 38.5 37.8 38.1 36.7 38.1 28.3 36.7 38.1 37.9 CT表現(xiàn)雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃無無雙肺磨玻璃條索影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃實變影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃片狀影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影單側(cè)肺磨玻璃影單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃伴支擴雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃伴間肺雙肺磨玻璃雙肺條索影雙肺磨玻璃伴實變雙肺磨玻璃轉(zhuǎn)歸出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院死亡出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院出院住院天數(shù)25 15 24 24 20 20 29 15 19 17 16 19 16 15 6 26 20 25 25 22 17 24 24 21 20 8 16 16 15 15 14 14 19 25 21 23 23 22 25 17 21 19入院時間1.27 2.5 1.27 1.25 1.28 1.27 1.18 2.1 1.27 1.27 1.28 1.25 1.27 1.24 2.1 1.26 2.1 1.25 1.25 1.27 1.28 1.25 1.25 1.24 1.25 2.2 1.24 1.24 1.25 1.25 1.26 1.24 2.2 1.28 1.30 1.28 1.28 1.29 1.25 2.2 1.27 1.29

病例67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91性別男男女女女女男男女男女女女女女女女女女女男男女男男年齡38 27 51 53 5 38 43 35 85 42 51 27 42 50 54 25 45 60 28 52 20 55 33 58 49武漢返回否否是是是否否是是是否否否否是是否否否是是否否是否首發(fā)癥狀咳嗽發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽咳痰發(fā)熱咳嗽咳嗽、發(fā)熱發(fā)熱腹瀉乏力納差發(fā)熱腹瀉發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咳嗽發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱流涕發(fā)熱頭暈發(fā)熱咳嗽發(fā)熱惡心嘔吐咳嗽發(fā)熱發(fā)熱咳嗽發(fā)熱咯血發(fā)熱咳嗽發(fā)病體溫°C 38.1 38.8 37.8 38 36.7 37.5 37.9 36.7 38.1 37.6 38.1 38.6 38 36.6 38.5 37.7 37.3 37.8 38.2 36.7 38.5 37.9 38.2 37.6 38 CT表現(xiàn)單側(cè)肺磨玻璃影雙肺條索影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺條索伴斑片影雙肺斑片影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃單側(cè)肺斑片影單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃單側(cè)肺磨玻璃影單側(cè)肺磨玻璃影雙肺磨玻璃雙肺磨玻璃雙肺斑片影雙肺斑片影右肺斑片影雙肺斑片影轉(zhuǎn)歸出院出院出院出院出院出院出院出院死亡出院出院出院出院出院出院出院出院死亡出院出院出院出院出院出院出院住院天數(shù)11 17 16 15 15 23 16 20 10 20 18 19 19 16 20 16 14 3 16 13 11 19 19 20 20入院時間2.1 1.22 1.25 2.6 2.6 1.29 1.25 1.28 2.5 2.1 2.3 2.2 2.2 2.3 1.30 2.3 2.4 2.14 2.5 2.3 2.3 1.25 1.25 1.23 1.23

2 結(jié)果

2.1 基本資料

91 例確診患者年齡范圍為2～85 歲，平均年齡41.59±15.53 歲，與報道中人群普遍易感一致。其中，輕型、普通型、重型、危重型患者平均住院時間分別為10.5.±6.36d、18.00±3.46d、24.75±2.73 d、16.67±11.20 d。重型與輕型、普通型、危重型在住院天數(shù)上存在差異（P＜0.01）。輕型、普通型、重型、危重型患者平均住院年齡分別為33.50±12.02 歲、40.39±14.32 歲、40.50±16.00 歲、53.89±20.63 歲，輕型與普通型、重型、危重型在發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 所有病例中，共有10 例（10.99%）存在慢性基礎(chǔ)疾病?；颊呷朐翰∏榉中椭校云胀ㄐ蜑橹?，共68 例（74.73%），輕型2 例（2.20%），重 型12 例（13.19%），危 重 型9 例（9.89%）。截至2 月21 日共治愈出院86 例，死亡5例。

2.2 臨床特征

91 例 患 者 發(fā) 熱 占86.81%（79/91），咳 嗽 占50.55%（46/91），胃腸道癥狀占6.59%（6/91），武漢旅居史占47.25%（43/91），CT 陽性占97.80%（89/91），CT 陰性占2.20%（2/91）。淋巴細(xì)胞計數(shù)下降占81.32%（74/91）。咽痛占4.40%（4/91），胸悶占3.30%（3/91），肌痛占3.30%（3/91），流涕占1.11%（1/91）。實驗室檢查，早期外周血的白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，輕型、普通組、重型組、危重型組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。淋巴細(xì)胞計數(shù)降低80 例（87.91%），輕型2 例，普通型60 例，重型10 例，重型8例，各型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（見表2）。

表2 91例患者臨床癥狀及體征特點

2.3 CT表現(xiàn)

COVID-19 的主要CT 表現(xiàn)：（1）單側(cè)或雙肺多發(fā)斑片狀、磨玻璃陰影、實變影；（2）以肺外側(cè)帶和肺底分布為主，部分病灶會發(fā)生實變，實變影內(nèi)可見支氣管充氣征。當(dāng)小葉間隔和肺泡間隔的增厚時，可見“鋪路石征”；（3）少數(shù)病例合并少量胸腔積液、心包積液[7，8]。隨著病情加重，CT 表現(xiàn)為雙肺彌漫性實變，呈現(xiàn)“白肺”。

以下四圖是本研究中同一患者入院后CT 動態(tài)演變過程。

以下四圖為本研究中較典型的CT 改變。

3 討論

91 例確診患者中，有43 例（47.25%）有武漢旅居史，各型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。COVID-19 傳染源主要是新冠病毒感染的患者。需警惕的是，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是其主要的傳播途徑。氣溶膠（由固體或者液體小質(zhì)點分散并懸浮在氣體介質(zhì)中形成的膠體分散體系）也可能為傳播途徑。同時在糞便、尿液中分離出新型冠狀病毒，故應(yīng)該注意尿液及糞便污染患者造成傳播的可能性，這是《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》與之前版本的不同之處[6]。在本研究中有3 例以腹瀉為首發(fā)癥狀，所以，這個問題必須引起注意，建議收治新冠肺炎的醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范污水系統(tǒng)的消毒處理。對于普通大眾，除了推廣手衛(wèi)生措施，如廁也要講衛(wèi)生，廁紙入馬桶沖走，不將廁紙放入無蓋垃圾桶。保持下水管道通暢無滲漏，定期向下水管道排水口注水，從而起到隔氣功能。

本研究顯示首發(fā)癥狀，主要以發(fā)熱咳嗽為主，有發(fā)熱癥狀占83.88%，有咳嗽癥狀占50.55%，這與報道中相一致[9]。但是也有部分患者沒有發(fā)熱，這類人群可能成為潛在傳染源，需引起注意。經(jīng)統(tǒng)計分析，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽在各型中表現(xiàn)無差異（P＜0.05）?？梢钥吹?，有極少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛、流涕、乏力、納差等癥狀,提示這些癥狀應(yīng)與發(fā)熱、咳嗽等典型癥狀一樣得到重視，相關(guān)癥狀接觸者應(yīng)盡早跟蹤并且隔離[10]。

值得注意的是，本研究中有一例31wk 的孕婦患者，由于患者肺炎屬于普通型，并且考慮到藥物對胎兒的副作用，未給予抗病毒抗炎治療，而只是采用密切觀察，必要時采取進一步治療措施的治療原則。最終患者病情穩(wěn)定，在充分觀察后出院，也一定程度提示病毒感染肺炎的自限特點，但是由于這類型患者在本研究中例數(shù)較少，不能具有的代表性，所以這一觀點還有待于繼續(xù)觀察、研究。

91 例患者中，胸部CT 陰性者占2.20%（2/91）。這2 例陰性患者的首發(fā)癥狀為發(fā)熱，所以針對早期發(fā)熱患者，CT 檢查若為陰性，應(yīng)后續(xù)CT 隨訪，及時行病毒核酸檢測，以防止漏診[11]。在疾病早期CT 可能僅僅表現(xiàn)為斑片狀陰影，以肺外帶為著，隨后急速進展，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的磨玻璃影，雙肺彌漫性實變的患者表現(xiàn)為“白肺”，繼而出現(xiàn)呼吸困難。病情較重的患者，迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、感膿毒性休克、代謝紊亂和凝血功能障礙等。CT 掃描雖然不能判斷出是否為新冠病毒感染，但是可以較好的判斷病變性質(zhì)、評估病情嚴(yán)重程度，在進行臨床分型，及判斷預(yù)后方面有一定的作用[12]。

結(jié)果可見患者淋巴細(xì)胞計數(shù)下降占87.91%（80/91），提示2019-nCoV 可能與SARS-COV 相同，主要攻擊T 淋巴細(xì)胞。有報道顯示，淋巴細(xì)胞的減少與冠狀病毒吞噬免疫細(xì)胞有關(guān)，從而降低了機體的免疫功能[13]。所以淋巴細(xì)胞的損傷可能是病情加重的部分原因。

此研究中顯示，死亡率為5.49%。其實這與中國-世界衛(wèi)生組織COVID-19 聯(lián)合考察報告中報道基本相符合。在聯(lián)合考察報告中，湖北省粗病死率為5.8%，其他地區(qū)為0.7%。粗病死率因地區(qū)及傳播強度不同而不同。其次COVID-19 發(fā)生初期，醫(yī)院的重癥床位容量不足，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)團隊人員的缺乏，也是導(dǎo)致湖北省病死率高的原因。本研究中，死亡的5 例患者，有3 例合并嚴(yán)重的冠心病、糖尿病、腎功能不全，考慮主要因基礎(chǔ)疾病死亡，之前有報道顯示合并冠心病、高血壓、糖尿病的患者病情更重[9，14，15]。

荊門市第一人民醫(yī)院對出院要求的把握的更為嚴(yán)格，需癥狀控制，影像學(xué)吸收60%，連續(xù)2 次痰、鼻咽拭子進行病原學(xué)檢測，RT-PCR 檢測陰性方可出院。 出院后集中隔離管理和健康狀況監(jiān)測14d[6]。適當(dāng)延長住院時間并出院后醫(yī)學(xué)觀察，也是基于報道有些病人出院后病情反復(fù)的情況考慮。

我們的描述分析有一定的局限性：（1）由于臨床檢驗結(jié)果的可及性及精力有限，數(shù)據(jù)收集不完全，特別是缺乏c 反應(yīng)蛋白，肌酶等檢驗數(shù)據(jù)，也缺乏胸部影像學(xué)的轉(zhuǎn)歸特征及復(fù)查結(jié)果；（2）目前針對COVID-19 的治療缺乏明確的有效藥物，隨著對COVID-19 的認(rèn)識不斷更新，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》的版本也在不斷更新。在實際的臨床工作中，對于抗病毒藥物、抗生素及激素等的選擇方面，存在聯(lián)合方式、使用時間、具體使用劑量的不同。在治療方面難以按治療不同進行分組分析，故未收集治療數(shù)據(jù)進行分析；（3）本研究只選了荊門市第一人民醫(yī)院六個病區(qū)的目前已出院的病例資料，并且只截至2 月21 日，還有大量沒出院的病人，不能反應(yīng)整體全貌。以上缺陷有待后期進一步總結(jié)分析研究。