何艷麗，黃彬彬

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

心肌炎是指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括心臟收縮、舒張功能減低和心律失常。而暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭）以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高[1]。因此，對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者的病情觀察和護(hù)理尤其重要，需要我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高度重視，快速識(shí)別，幫助患者患者度過危險(xiǎn)期。我院心血管內(nèi)科CCU于2018年共收治33例暴發(fā)性心肌炎患者，現(xiàn)將典型的兩例患者的資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1 一般資料

病例1：患者，男，20歲，因咳嗽一周，暈厥2次經(jīng)急診入我科，患者于一周前受涼勞累后出現(xiàn)咳嗽、低熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療無好轉(zhuǎn)，兩天前出現(xiàn)暈厥，抽搐，主要表現(xiàn)為兩眼上翻，意識(shí)短暫?jiǎn)适?，后立即轉(zhuǎn)至我科。入院后2小時(shí)，患者再次出院意識(shí)喪失，兩眼上翻，四肢強(qiáng)直，查心電圖提示為三度房室傳導(dǎo)阻滯。入院時(shí)：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：60/35，查CTNI、BNP均高于正常范圍，床邊彩超示：心臟射血分?jǐn)?shù)25%。結(jié)合入院前就診資料，診斷為暴發(fā)性心肌炎。立即入導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器及IABP植入術(shù)，當(dāng)晚緊急行血液凈化治療，后結(jié)合抗病毒，免疫調(diào)節(jié)，營養(yǎng)支持等治療，一周后患者病情平穩(wěn)拔除IABP，9天后拔除臨時(shí)起搏器，15天后患者痊愈出院。

病例2：患者,女,34歲, 因“間斷活動(dòng)后胸悶呼吸困難伴發(fā)熱2天”入院，患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶不適，伴頸部疼痛不適，多發(fā)于運(yùn)動(dòng)或者快走時(shí)，胸悶多位于左側(cè)胸前區(qū)，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘到十幾分鐘不等。入院前一天自覺胸悶癥狀加重，伴乏力。夜間體溫升至38.8℃，患者自行服用達(dá)菲及布洛芬退熱，晨起后仍自覺胸悶乏力不適未見緩解。入院時(shí)體格檢查：T：36.5℃，BP：132/73，HR：110次/分，R：20次/分。全身皮膚鞏膜無黃染，嘴唇無紫紺，頸靜脈無充盈，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。冠脈造影結(jié)果：無心肌梗死灶。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，廣泛心肌缺血樣變。心臟彩超提示：左心室下壁基底段室壁運(yùn)動(dòng)減低，少量心包積液，EF值60%。心臟MRI：室間隔運(yùn)動(dòng)減弱，廣泛心肌水腫改變。高敏肌鈣蛋白：6317.4 pg/mL，肌酸激酶MB型同工酶：6.0 ng/mL，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：848 pg/mL，超敏C反應(yīng)蛋白：25.8 mg/L，乳酸脫氫酶：244 U/L。診斷為“暴發(fā)性心肌炎”，入院2天后，患者病情進(jìn)展迅速，高敏肌鈣蛋白升至23603.9 pg/mL，BNP升至3252 pg/mL，頻發(fā)室性早搏，房性早搏，短陣室速等心律失常，血壓進(jìn)行性降低至52/34，患者精神狀態(tài)差，意識(shí)模糊，立即予以IABP、ECMO、CRRT，呼吸機(jī)等生命支持治療。三天后，患者意識(shí)恢復(fù)，血壓可維持在80/40 mmHg，拔除了氣管插管，九天后，患者病情穩(wěn)定，拔除了ECMO，18天后，患者痊愈出院。

2 病情觀察

2.1 快速識(shí)別

我科成立了暴發(fā)性心肌炎專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)，包括教授、主治醫(yī)生、護(hù)士、彩超醫(yī)生，ECMO團(tuán)隊(duì)，微信APP等，對(duì)于疑似暴發(fā)性心肌炎患者，在患者入院前，團(tuán)隊(duì)會(huì)在微信APP收集患者資料，對(duì)于疑似心肌梗死的心肌炎患者，入院后經(jīng)急診綠色通道行冠脈造影，以幫助確診，后收治我科CCU，對(duì)于需要使用ECMO救治的患者，所有ECMO團(tuán)隊(duì)者，均需迅速到崗。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

我科對(duì)于病例二中予以了ECMO救治的患者實(shí)行24小時(shí)專人守護(hù)，12小時(shí)排班制，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)守護(hù)，根據(jù)ECMO運(yùn)行記錄單，每小時(shí)記錄觀察患者情況。

2.3 癥狀的觀察

暴發(fā)性心肌炎患者通常以以下幾類為首發(fā)癥狀：以上呼吸道感染如低熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕為首發(fā)癥狀，以上兩例患者均以此類癥狀為首發(fā)癥狀。

2.4 體征的觀察

體溫，血壓、心率、呼吸等指標(biāo)的異常提示血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

2.5 輔助檢查

此類患者BNP水平通常顯著升高，提示心功能受損嚴(yán)重，是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)（2）。

3 護(hù) 理

3.1 飲食與休息

急性期患者病情不穩(wěn)定,應(yīng)絕對(duì)臥床休息,完全由護(hù)士來補(bǔ)償患者的生活自理能力,減少探視和干擾,護(hù)理工作集中進(jìn)行,避免患者情緒刺激與波動(dòng).待患者病情穩(wěn)定,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,血液生化指標(biāo)正常后方可循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量.但是必須在患者可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行.急性期應(yīng)禁食,可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),當(dāng)患者可進(jìn)食時(shí),可給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，少食多餐。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)出入水量，量出為入，保持負(fù)平衡，以最大限度的減少心臟耗氧量（3）。

3.2 ECMO的護(hù)理

3.2.1 管路的固定

我科對(duì)于ECMO管路使用長約30 cm，寬約20 cm的低過敏布膠布，使用高舉平臺(tái)法無張力性粘貼、塑形、固定，管路穿刺處使用無菌紗布覆蓋，膠布由左側(cè)大腿穿刺上方順延至左側(cè)膝蓋，小腿處使用兩個(gè)欣皮固固定動(dòng)靜脈管路，順延至床尾的管路使用布貼固定放于床尾?；颊叽┐讨w容易屈曲，使用約束帶固定腳踝后，系于床尾。每次為患者翻身時(shí)，由4名護(hù)士共同協(xié)作。

3.2.2 出血的預(yù)防

出血是ECMO最致命的并發(fā)癥（4），也是最常見的并發(fā)癥（5）。為了防止出血的發(fā)生，我科將原外科血管切開置管方式改為經(jīng)皮置管方式，大大降低了置管處出血的發(fā)生。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者ACT，APTT值。對(duì)于置管處有出血的患者，應(yīng)及時(shí)更換敷料，使用沙袋壓迫止血。

3.2.3 預(yù)防血栓的形成

為了防止血栓的形成，我科嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者ACT,APTT值，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)肝素用量。注意穿刺肢肢體的活動(dòng)，每天至少進(jìn)行三次患側(cè)肢體的足背伸屈運(yùn)動(dòng)，每次三十個(gè)，對(duì)于清醒患者可鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，昏迷患者，則由護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)給患者活動(dòng)。

3.2.4 預(yù)防感染

ECMO治療的患者，侵入性操作較多，并且患者病情危重，抵抗力極差，因此在穿刺置管的過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿刺處應(yīng)按時(shí)換藥，如有出血或滲出液時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒更換敷料，保持局部的無菌干燥。同時(shí)ECMO治療患者應(yīng)盡量置于單間，專人守護(hù)，限制人員探視，避免交叉感染。

3.3 IABP的護(hù)理

IABP管路管理和ECMO管路管理相同，確保管路通暢，無彎曲，無打折情況。IABP管路應(yīng)使用0.9%生理鹽水500 mL加0.4 mL肝素鈉（2500 U）注射液放入壓力套組內(nèi)，維持壓力套包內(nèi)壓力300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Q1h沖管，每次沖管時(shí)間為15 s，防止管道堵塞及血栓形成。

3.4 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的護(hù)理

我科常規(guī)選擇規(guī)格20G以上留置針，評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀況后，穿刺患者橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)套件，24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)藥物運(yùn)用及輔助設(shè)備如ECMO、IABP的使用和參數(shù)調(diào)節(jié)。

3.5 CRRT的護(hù)理

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療，其主要目的是持續(xù)過濾去除毒素和細(xì)胞因子。我科將原來的CRRT管路與新植入透析管連接改為直接連接在ECMO管路上，由專業(yè)CRRT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行守護(hù)，保證管路運(yùn)行通暢，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。

3.6 心理護(hù)理

鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。設(shè)法減少清除誘發(fā)因素。我科CCU為無陪重癥病房，每天下午有半小時(shí)的患者家屬探視時(shí)間，護(hù)士積極利用這個(gè)時(shí)間段做好與家屬的溝通，協(xié)助家屬安慰患者，讓患者感受家人的關(guān)愛，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.7 康復(fù)護(hù)理

我科2015年成立了心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)于心肌炎患者的心臟康復(fù)主要是分為急性期、過渡期、恢復(fù)期、出院前健康指導(dǎo)等四個(gè)階段，根據(jù)患者的生命體征、心臟功能、血流動(dòng)力學(xué)及乳酸等生化指標(biāo)，由護(hù)士、主治醫(yī)生和教授共同評(píng)估，提出康復(fù)訓(xùn)練的方法和原則。

4 小 結(jié)

對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的患者，其起病突然，病情進(jìn)展迅速，初期臨床表現(xiàn)類似于心肌梗死，上呼吸道感染，很難識(shí)別，因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估特別的重要，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面具體的收集患者資料，進(jìn)行冠脈造影檢查，結(jié)合各項(xiàng)檢查，生化指標(biāo)等，迅速做出診斷，同時(shí)在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，采用藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施以生命支持為依托的綜合救治方案，醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)評(píng)估及全程專人守護(hù)及治療，從而挽救患者生命，降低暴發(fā)性心肌炎的死亡率。