柯玉梅，咸 婷

（1.江蘇省興化市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 興化 225700；2.興化市人民醫(yī)院感染科，江蘇 興化 225700）

糖尿病可引起多系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，其中心血管系統(tǒng)的疾病危害最甚[1-2]，而急性心肌梗死是心血管病嚴(yán)重的臨床類型，治療急性心肌梗死關(guān)鍵在于及早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，內(nèi)支架植入術(shù)是目前治療急性心肌梗死的重要手段[3]，但術(shù)后可能出現(xiàn)的心律失常、低血壓、急性血管閉塞、出血、拔管綜合癥等并發(fā)癥[4]仍危急患者生命。眾多學(xué)者認(rèn)為血糖水平可作為AMI預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一[5-6]。該病病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，因此在臨床照護(hù)中根據(jù)疾病特點(diǎn)給予正確、合理、到位的護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。我科2015年10月收治1例老年糖尿病合并急性心肌梗死的患者，經(jīng)精心護(hù)理后取得了滿意的效果，現(xiàn)小結(jié)如下。

1 病例資料

患者，盧×，男，78歲，因“胸悶胸痛兩小時(shí)余”平車推入病房?；颊呒韧刑悄虿〔∈范嗄?，予胰島素治療，血糖未監(jiān)測(cè)，有高血壓病史十余年，口服“施慧達(dá)、替米沙坦、吲達(dá)帕安”等降壓治療，血壓控制在140/80 mmHg左右。急診行心電圖檢查提示：三度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、急性下壁心梗+正后壁心梗，完全右束支傳導(dǎo)阻滯;并測(cè)血壓為80/40 mmHg，心電監(jiān)護(hù)示心率為40次/分左右，予以“多巴胺、間羥胺、嗎啡、阿司匹林、氫氯吡格雷、依諾肝素、地塞米松、阿托品”等提高血壓、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗凝、提高心室率等對(duì)癥處理后收住入院。入院診斷為：冠心病、急性心肌梗塞、心律失常：三度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能4級(jí)、高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病。入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、血管活性藥物改善維持組織灌注、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、控制血糖、CVP監(jiān)測(cè)、記錄24小時(shí)出入量、冠脈造影置入支架術(shù)（右冠置入兩枚）等處理。術(shù)后患者出現(xiàn)頻繁劇烈嘔吐及低血壓、遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺、阿扎司瓊氯化鈉、靜脈補(bǔ)液、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、對(duì)癥處理后患者病情漸好轉(zhuǎn)。患者于第十八天治療好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛的護(hù)理

患者表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨發(fā)悶樣疼痛，伴呻吟、全身大汗、四肢濕冷、面部表情臉譜評(píng)分8分。措施：給予絕對(duì)臥床休息、遵醫(yī)囑使用止痛藥，急診予以嗎啡10 mg靜脈注射，入院后予以嗎啡5mg靜脈注射；觀察止痛效果、藥物不良反應(yīng)，并予心理護(hù)理，關(guān)心、鼓勵(lì)、安慰患者，消除其緊張情緒，患者于入院當(dāng)天14：00行冠脈造影加支架植入術(shù)。術(shù)后患者疼痛好轉(zhuǎn)，數(shù)字疼痛評(píng)分0～1分。

2.2 休克的護(hù)理

本案患者入院當(dāng)天10:00急診室血壓BP80/40 mmHg，Hr40次/分，全身大汗、四肢濕冷，給予靜脈補(bǔ)液、多巴胺、間羥胺、阿托品等處理后血壓回升；第二天08:10 BP81/46 mmHg，給予補(bǔ)液的同時(shí)停多巴胺、間羥胺，改用去甲腎上腺素維持血壓、并監(jiān)測(cè)CVP?；颊呷朐寒?dāng)天20小時(shí)總?cè)肓?000 mL，總出量4000 mL，尿量2700 mL，CVP8-14 mmHg。血壓維持在90-135/45～70 mmHg，第五天BP128/86 mmHg停去甲腎上腺素泵入。

2.3 嘔吐的護(hù)理

患者入院當(dāng)天及第二天頻繁嘔吐，每次嘔吐100～300 mL，先是嘔吐白色樣液體，后嘔吐黃色樣液體，伴大汗，嘔吐時(shí)給予頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，擦干汗液，心理護(hù)理，使其安靜，消除病人焦慮、恐懼心理，并分別予甲氧氯普安10 mg間斷肌肉注射，效果不明顯，后給予阿扎司瓊氯化鈉50 mL靜脈滴注后患者惡心感漸好轉(zhuǎn)，測(cè)血酮0.2 mmol/L，排除酮癥酸中毒。

2.4 急性期預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察橈動(dòng)脈穿刺處有無(wú)出血、觀察手指色澤、循環(huán)情況，監(jiān)測(cè)血凝狀況；觀察患者有無(wú)皮膚、呼吸道、消化道、泌尿道出血等情況；密切觀察患者心率、心律、觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫痰；密切觀察患者電解質(zhì)情況，嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂。本案患者住院期間未發(fā)生出血征象，未見(jiàn)有急性左心衰。

2.5 血糖的管理

中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)提出血糖控制目標(biāo)分層，腦心血管病患者及腦心血管病高危人群建議一般控制或?qū)捤煽刂?，空腹血?.8～10.0 mmol/L，餐后10.0～13.9 mmol/L。本案患者入院前五天頻繁嘔吐，進(jìn)食少，給予血糖監(jiān)測(cè)每四小時(shí)一次，正規(guī)胰島素分次皮下注射。血糖波動(dòng)于9.3～19.1 mmol/L。第六天患者開(kāi)始正常飲食后給予測(cè)三餐前及睡前血糖，調(diào)整胰島素為合成人胰島素（諾和靈30R）早晚餐前注射，并根據(jù)患者身高、體重，日消耗計(jì)算熱量，每日約1200～1500千卡。血糖控制在7.6～13.6 mmol/L。并給予胰島素注射指導(dǎo)及低血糖預(yù)防指導(dǎo)，患者住院期間未發(fā)生低血糖，患者及家屬知曉低血糖的表現(xiàn)和處理方法。

2.6 心理護(hù)理

由于患者起病急，病情重，入院時(shí)情緒焦慮，恐懼不安，在充分了解患者的心理狀態(tài)后，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)暫時(shí)的痛苦。給予患者更多的關(guān)心和照顧,從而使患者消除負(fù)面心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?；颊叱鲈簳r(shí)情緒平穩(wěn)，能正確認(rèn)識(shí)自身疾病。

2.7 出院指導(dǎo)

出院前告知患者糖尿病合并急性心梗須做好血糖控制和血糖監(jiān)測(cè)，在控制高血糖的同時(shí)需嚴(yán)防低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者合理飲食及運(yùn)動(dòng)，避免勞累，保持大便通暢，正確注射胰島素。定期門診隨訪觀察。

3 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

患病急性期的護(hù)理，應(yīng)做好病情的觀察，預(yù)防急性并發(fā)癥的發(fā)生，休克期的護(hù)理，積極補(bǔ)液的同時(shí)，嚴(yán)防急性心衰的發(fā)生，在CVP的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液，出入量平衡。血糖的管理，應(yīng)加強(qiáng)多科協(xié)作，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診，救治心臟與控制血糖并重[7]。該患者的基礎(chǔ)疾病糖尿病再加上應(yīng)激狀態(tài)，使患者的血糖居高不下，急性期每四小時(shí)測(cè)血糖一次，并根據(jù)患者血糖的高低決定胰島素的用量；恢復(fù)期，給予飲食及活動(dòng)指導(dǎo)，在血糖逐漸降至控制目標(biāo)時(shí)，要做好患者及家屬預(yù)防低血糖的宣教。