樊盼盼

（徐州市兒童醫(yī)院門診輸液室，江蘇 徐州 221000）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈．頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。其具有保護血管、留置時間長、減輕反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點，為需要長期靜脈治療及輸注刺激性藥物的新生兒提供了安全的靜脈通路。血管通路的暢通是保證治療順利進行的關(guān)鍵，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的外周靜脈不清晰、置管難度大，若操作或維護不當易發(fā)生并發(fā)癥，從而縮短導(dǎo)管的使用壽命[2]，而并發(fā)癥的發(fā)生過程與貫穿PICC穿刺及穿刺后整個過程的護理有關(guān)。國外文獻報道新生兒PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為32%～57%，國內(nèi)文獻報道PICC置管后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.5%～54.54%[3-5]。因此，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥，保證新生兒輸液安全至關(guān)重要。

1 PICC在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀

PICC技術(shù)于20世紀70年代首次應(yīng)用于新生兒科臨床，于1996年在我國新生兒臨床開展，PICC技術(shù)在新生兒科臨床中的開展為新生兒尤其是極低出生體重兒的成功救治開辟了循環(huán)通路。PICC的應(yīng)用，大大減少了新生兒因長期輸液或藥物刺激帶來的血管損傷，降低了患兒痛苦。對于耐高壓PICC導(dǎo)管不僅可以滿足快速輸液、輸血等治療，還可以注射造影劑、監(jiān)測中心靜脈壓等需求。

2 PICC應(yīng)用于新生兒常見并發(fā)癥

2.1 靜脈炎

靜脈炎是置管后最常見的并發(fā)癥之一，按致病機理分為化學性靜脈炎、機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎和血栓性靜脈炎，新生兒一旦出現(xiàn)靜脈炎，就不利于導(dǎo)管的使用，有些甚至要將導(dǎo)管拔掉。為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，護理人員應(yīng)嚴格嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及手衛(wèi)生；送管時動作應(yīng)輕柔，以免引起血管損傷；提高護理人員穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺等。

2.2 PICC導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是新生兒PICC導(dǎo)管的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞有較高的非計劃拔管率，表現(xiàn)為抽不到回血、無法沖管、輸液速度減慢或停止。主要因素包括有置管因素、導(dǎo)管應(yīng)用因素、藥物因素以及血液高凝狀態(tài)?；純耗挲g越小，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率就越高。近幾年國內(nèi)文獻報道的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為7.5%～33.87%，應(yīng)做好各項預(yù)防工作，如正確掌握沖、封管技術(shù)，注意藥物之間配伍禁忌，合理安排輸液順序等。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

新生兒機體免疫力低，PICC置管期間，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風險較高[14]，一旦發(fā)生感染，極易引起敗血癥危及生命。研究報道，新生兒PICC相關(guān)感染的發(fā)生率占到 3.1%～21%，針對新生兒PICC感染危險因素的探討仍然是臨床上不容忽視的話題。為降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好PICC置管維護工作，同時對患兒家長做好健康教育，囑其確保穿刺點周圍干燥、清潔，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍存在紅腫、硬結(jié)等癥狀，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員進行處理。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

PICC相關(guān)性血栓被認為是最常見同時也是最嚴重的并發(fā)癥之一，血栓一旦脫落，可能會肺栓塞甚至引起死亡。新生兒血栓中，超過90%以上為導(dǎo)管相關(guān)性血栓。 研究示新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為 9.2%～13.2%，其中經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管血栓的發(fā)生率為3.5%～16.0%。為避免損傷血管，應(yīng)做好評估，選擇適合規(guī)格的導(dǎo)管，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，置管后確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈下1/3段。

3 新生兒PICC并發(fā)癥影響因素及對策

3.1 穿刺部位

新生兒PICC置管應(yīng)盡可能選擇直徑較粗、靜脈瓣較少的血管，但要避開關(guān)節(jié)等部位，因為隨著關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)管易滑出血管。置管途徑主要有上肢靜脈和下肢靜脈，不同靜脈置管途徑的選擇對于PICC置管的安全性與成功率有很大的差異。

3.2 穿刺工具的選擇

導(dǎo)管管徑不同，對血管的機械性損傷也不同，管徑越大，越容易摩擦血管，使血管內(nèi)膜受損，引起血小板聚集。新生兒均選擇1.9Fr導(dǎo)管，前端開口式硅膠或熱敏聚氨酯材料，柔軟、彈性好、抗凝血、抗細菌黏附，機械刺激小。

3.3 輸注的藥物

長期輸注高營養(yǎng)、高滲性、強酸強堿性、高刺激性藥物或者輸注腸外營養(yǎng)類高黏度大分子類藥物等易導(dǎo)致PICC堵管。研究表示輸注全腸外營養(yǎng)液導(dǎo)致堵管的發(fā)生率可達21.3%。腸外營養(yǎng)、血制品的輸注也是新生兒PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險因素。對于體質(zhì)量低于 1500g患兒，若長時間接受藥液輸注，靜脈長時間受到藥物刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)壁黏膜受損和自我修復(fù)功能減弱，增加發(fā)生機械性靜脈炎概率。對于不同性質(zhì)的藥物，應(yīng)合理安排輸液順序，注意配伍禁忌，同時掌握沖管頻率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

綜上所述，新生兒PICC 留置時間的各種影響因素與各項并發(fā)癥的發(fā)生有很大關(guān)系，因此護理人員要嚴格掌握置管技術(shù)及并發(fā)癥的原因和護理措施，做好導(dǎo)管的維護，延長導(dǎo)管的使用壽命。