宋攀，邱清艷，庾輝，葉廷巧，李郁

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，四川 綿陽(yáng))

0 引言

應(yīng)激性高血糖是指患者在發(fā)病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖，其定義是：在沒有糖尿病的情況下，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L。應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，它可以增加葡萄糖的利用度，減少細(xì)胞凋亡。但是高血糖本身可以直接損傷缺血心肌細(xì)胞，其機(jī)制包括：內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、促凝血和促血小板聚、細(xì)胞凋亡有研究顯示急性心肌梗死常合并應(yīng)急性高血糖，它是為減少心肌損傷的保護(hù)機(jī)制，但同時(shí)它帶來的代謝紊亂及高血糖本身可加重心肌細(xì)胞的損傷。Lonborg[1]等發(fā)現(xiàn)應(yīng)急性高血糖可使心肌梗死患者心肌損傷面積擴(kuò)大。并且多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激性高血糖可明顯增加STEMI患者的死亡率及惡化STEMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后。但是目前對(duì)于應(yīng)急性高血糖對(duì)急性非ST段抬高性心肌梗死的死亡率及長(zhǎng)期預(yù)后的影響還是不是很清楚，故本研究探討應(yīng)激性高血糖對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者1年內(nèi)MACE事件及心功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究為前瞻性隊(duì)列觀察研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18到75歲；(2)符合2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)NSTEMI[2]患者管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(2)嚴(yán)重臟器功能不全(心、肺、肝、腎功能)；(3)惡性腫瘤；(4)血小板減少；(5)高出血風(fēng)險(xiǎn)；(6)需口服抗凝藥物；(7)合并除冠心病以外的其他心臟病(瓣膜病、先天性心臟病、肺心病、心肌病)。納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的2017年11月至2019年11月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院因NSTEMI入院的患者，兩組患者均根據(jù)患者的情況按照相關(guān)指南，接受NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)治療，包括藥物治療及血運(yùn)重建治療。本研究經(jīng)綿陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集及隨訪

患者入院時(shí)：記錄患者一般資料(年齡、性別、身高、體重、吸煙史)，伴隨危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中病史、既往冠心病病史、心肌梗塞病史、血運(yùn)重建病史)，入院時(shí)的肝功、腎功、隨機(jī)血糖、血液分析、血脂，首次心臟超聲EF?；颊咦≡褐委熯^程中：發(fā)病到接受藥物治療時(shí)間、發(fā)病到血運(yùn)重建治療時(shí)間，是否發(fā)生急性心衰、心源性休克、惡性心律失常；患者出院后：由門診或電話隨訪，了解患者的MACE事件及患者心功情況。心功能的評(píng)價(jià)包EF及紐約心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。MACE主要包括：全因死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定心絞痛、非致命性腦卒中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；方差不齊及非正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Logistics回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

改研究一共納入2017年11月至2019年11月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院因NSTEMI入院的625例患者，在隨訪過程中有11例患者脫失，其中應(yīng)激性高血糖組3例，非應(yīng)激性高血糖組8例，11例患者中，其中8例因病程中發(fā)生需抗凝治療的疾病而排出改研究，有3例電話及門診均失去隨訪。最后共614例患者完成研究，男性378例，女性236例，平均年齡為(64.78±15.28)歲。分組方法：不論患者是否有糖尿病病史，根據(jù)入院隨機(jī)血糖進(jìn)行分組[3]，分為應(yīng)激性高血糖組(血糖＞11.1mmol/l，n=115)和非應(yīng)激性高血糖組(血糖≤11.1mmol/l，n=499)。與非應(yīng)激性高血糖組比，應(yīng)激性高血糖組糖尿病比例、陳舊性心肌梗死的比例、肌鈣蛋白、Sytax評(píng)分、低密度脂蛋白均高于非應(yīng)激性糖尿病組(P值＜0.05)。在其他方面(體重指數(shù)、高血壓、吸煙、血壓、心率、心功、腎功能等)兩組間沒有統(tǒng)計(jì)差異。見表1。

表1 兩組間一般情況的比較

2.2 MACE發(fā)生情況比較及l(fā)ogositic回歸分析

隨訪1年的時(shí)間內(nèi)應(yīng)激性高血糖組的MACE事件發(fā)生率明顯高于非應(yīng)激性高血糖組(30.28% VS 16.54%P值＜0.05)。在一個(gè)包含高血壓、糖尿病、吸煙、體重指數(shù)、血脂、sytax評(píng)分、陳舊性心肌梗死、肌酐、EF、應(yīng)激性高血糖的logistics回歸分析提示應(yīng)激性高血糖是MACE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.3 隨訪1年心功能情況的比較

隨訪1年后應(yīng)激性高血糖組的EF明顯低于非應(yīng)激性高血糖組(40.67% VS 53.24%P值＜0.05)。

3 討論

本研究顯示相對(duì)于非應(yīng)激性高血糖的患者，應(yīng)激性高血糖的患者1年內(nèi)MACE事件發(fā)生率更高，且1年內(nèi)心功能更差，logistics回歸分析提示應(yīng)激性高血糖是MACE事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這提示應(yīng)激性高血糖可惡化急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后。

目前有研究顯示，急性應(yīng)激性高血糖可惡化急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后。魏顯敬[4]等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入456例患者，隨訪1年，研究結(jié)果顯示：合并應(yīng)急性高血糖的心肌梗死患者院內(nèi)死亡明顯增加，且在隨訪的1年內(nèi)MACE事件發(fā)生率更高。Ergelen等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本的前瞻性研究，共納入2482例患者，研究結(jié)果顯示：合并應(yīng)急性高血糖的STMI患者院內(nèi)死亡率及主要心血掛不良事件明顯高于無應(yīng)激性高血糖的STMI患者，并且合并應(yīng)激性高血糖的患者長(zhǎng)期預(yù)后更差。Pres[6]等發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激性高血糖可顯著增加合并心源性休克的STMI患者的院內(nèi)及長(zhǎng)期死亡率，且不論患者是否具有糖尿病病史。Su等[7]的研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激性高血糖可升高心肌梗死患者的1年的MACE事件，并且入院血糖變異度對(duì)MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值。以上研究均提示應(yīng)急性高血糖可升高心肌梗死患者的死亡率，惡化心肌梗死的長(zhǎng)期的預(yù)后，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。

應(yīng)急性高血糖會(huì)該改變機(jī)體代謝，增加心肌梗死面積，可能是心肌梗死合并應(yīng)急性高血糖患者預(yù)后更差的機(jī)制。應(yīng)激性高血糖是指患者在發(fā)病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在沒有糖尿病的情況下，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L[3]。應(yīng)激性高血糖是機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，它可以增加葡萄糖的利用度，減少細(xì)胞凋亡。但是高血糖本身可以直接損傷缺血心肌細(xì)胞，其機(jī)制包括：內(nèi)皮功能障礙、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、促凝血和促血小板聚、細(xì)胞凋亡等[8]。有研究發(fā)現(xiàn)合并應(yīng)急性高血糖的心肌梗死患者，心肌梗死面積更大[1]。與此同時(shí)，PCI后支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)合并應(yīng)激性高血糖的心肌梗死患者也更高[9]。

本研究雖然觀察到了應(yīng)急性高血糖可導(dǎo)致NSTMI患者的預(yù)后更差，但是本研究還是存在一些不足之處，如：本研究為單中心研究、樣本量不是足夠的大、隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等。

綜上，對(duì)于心肌梗死的患者，應(yīng)對(duì)入院隨機(jī)血糖水平進(jìn)行積極關(guān)注，并且積極控制高血糖。此外，積極控制應(yīng)激性高血糖、早期篩查糖尿病是十分重要的[10]。