王麗萍，季中華，任 莉

(廣東省珠海市人民醫(yī)院，暨南大學附屬珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者在全身麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為精神異常、智力受損及認知障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，持續(xù)時間幾天至幾個月，部分患者可遺留永久性改變，其病因尚不清楚，目前普遍認為可能與年齡、心腦血管疾病及麻醉手術(shù)等多種因素協(xié)同作用引起神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌功能減退或紊亂有關(guān)[1～3]。POCD可明顯降低患者術(shù)后康復速度，增加并發(fā)癥風險，不僅對患者身心健康造成不利影響，同時還增加家庭醫(yī)療開支。因此積極探尋POCD病因并制訂相應預防措施是臨床麻醉學近年來關(guān)注重點。高齡患者因骨密度降低發(fā)生骨折風險明顯升高，高齡也是POCD發(fā)生的重要危險因素[4]。本研究主要探討老年下肢骨折患者在全麻手術(shù)后發(fā)生POCD的影響因素，為臨床采取針對性預防措施減少POCD發(fā)生提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年9月至2018年9月進行治療的192例下肢骨折患者，男94例，女98例，年齡65～91歲[(71.32±6.48)歲]。納入標準：①臨床確診為下肢骨折；②年齡≥65歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；④均在靜吸全麻下完成手術(shù)；⑤患者和家屬完全了解本研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標準：①合并全身其它部位骨折；②合并嚴重基礎(chǔ)疾病或重要器官功能不全；③伴神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷史；④伴麻醉或手術(shù)禁忌證；⑤伴精神疾病或認知功能障礙；⑥伴酒精或藥物長期依賴。

1.2 方法收集患者一般資料、既往史及手術(shù)情況等相關(guān)信息。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評估患者定向力、記憶力及注意力等，總分30分，正常值范圍根據(jù)文化程度不同分別為初中及以上24分、小學20分、文盲17分，得分低于以上參考值可確定為POCD，根據(jù)評估結(jié)果將患者分為POCD組和正常組。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料記為[n(%)]并進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用Logistic回歸分析研究影響POCD發(fā)生的相關(guān)因素。檢驗水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉老年下肢骨折患者POCD發(fā)生情況

192例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后7 d時MMSE評分14～23分[(20.37±1.68)分]，其中POCD發(fā)生54例(28.13%)。

2.2 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的單因素分析兩組年齡、受教育年限、手術(shù)時間、高血壓病史、腦卒中病史、術(shù)中平均動脈壓(MAP)、術(shù)后感染及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛應用情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的單因素分析

2.3 全身麻醉老年下肢骨折患者發(fā)生POCD的多因素分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育年限和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為POCD保護因素，年齡、腦卒中病史及手術(shù)時間為影響POCD發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響POCD發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

近年來我國老年人群接受骨折手術(shù)者明顯增多。報道顯示截至2016年我國年齡>60歲的人口數(shù)量已超過2.3億，占全部人口總數(shù)的14.9%，其中65歲以上患者在接受麻醉手術(shù)的全部患者中占比約30%，預計到2050年將增加一倍，且以骨科手術(shù)最為常見[5，6]。由于身體機能減退和各器官儲備能力大幅度降低，老年患者病理生理改變與正常成年人存在較大差異，對麻醉和手術(shù)耐受能力相對較差，在應激反應刺激下極易導致POCD發(fā)生[7]。

目前臨床POCD診斷已基本達成共識，采用韋氏智力量表(WAILS)及MMSE等工具可進行量化分析，受麻醉藥物遺留效應影響，即便術(shù)后積極進行心理治療或其它干預，POCD恢復時間一般仍需要數(shù)天左右甚至更久[8]，因此本文選擇術(shù)后第7 d時采用MMSE評估全身麻醉老年下肢骨折患者認知功能，結(jié)果顯示192例老年患者中發(fā)生54例POCD，發(fā)生率為28.13%，與文獻報道基本一致[9]。POCD通常在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，文獻報道全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均可對患者認知功能造成影響，其可能機制麻醉藥物與乙酰膽堿作用引起膽堿能神經(jīng)元功能異常而影響腦組織信息傳遞，從而造成記憶減退或注意力下降等認知功能損害表現(xiàn)，因此任何能影響麻醉藥物作用效果的因素均可能影響POCD發(fā)生[10，11]。

本文結(jié)果顯示年齡是POCD發(fā)生危險因素，分析認為老年人群肝腎等器官生理功能明顯減退，導致藥物清除能力較正常水平下降，同時機體脂肪組織比例升高導致藥物脂溶性分布容積相對較大，藥物作用時間明顯延長；此外老年人群腦組織內(nèi)特定區(qū)域神經(jīng)元數(shù)量和乙酰膽堿、NE及5-HT等遞質(zhì)含量也相應減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲備功能和代償能力不足，因此受麻醉藥物影響容易導致POCD發(fā)生，且風險隨年齡增大而升高[12，13]。本研究結(jié)果表明受教育時間增加對老年下肢骨折患者完成全麻手術(shù)后POCD發(fā)生具有良好保護作用，這與Buanes等[14]報道結(jié)果基本一致，分析原因主要為良好教育有利于建立更廣泛的信號傳導通路并增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償能力，因此麻醉手術(shù)時相較于同齡教育水平偏低的患者可減輕麻醉藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而減少POCD發(fā)生。長期高血壓刺激可引起腦血管結(jié)構(gòu)改變和功能異常并增加循環(huán)阻力，全麻手術(shù)過程中患者血壓下降可能引起腦組織缺血缺氧而發(fā)生損傷和POCD。本研究中兩組患者高血壓發(fā)病率和術(shù)中MAP均存在顯著差異，但均不明顯影響POCD發(fā)生，這可能是優(yōu)勢血壓波動幅度偏小或病程較短，患者腦血管結(jié)構(gòu)和功能仍保持良好。本研究顯示腦卒中病史為POCD獨立危險因素，可見血流動力學對POCD的影響主要是與腦血管基礎(chǔ)病變有關(guān)，腦血管狹窄或者梗阻患者因麻醉或手術(shù)造成血壓降低，導致對應腦組織灌注不足并造成神經(jīng)元能量代謝障礙而受到損傷，引起認知功能障礙[15]。手術(shù)時間對POCD發(fā)生影響較為明顯，時間越長表明患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受麻醉藥物作用時間增加，此外部分患者腦組織灌注減少持續(xù)時間也隨之延長，進而增加POCD發(fā)生風險，減少手術(shù)時間一方面對減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物用量極為重要，同時還能降低創(chuàng)傷打擊和應激反應水平，從而降低POCD發(fā)生率。術(shù)后疼痛可導致患者應激反應水平明顯升高，有效鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導，減輕炎癥和應激所致中樞神經(jīng)損傷，減少POCD發(fā)生。

綜上所述，老年下肢骨折患者在全麻手術(shù)后容易發(fā)生POCD，其中年齡、腦卒中病史及手術(shù)時間為主要危險因素，受教育時間和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛則具有一定保護作用，采取合理措施進行干預對提升治療效果和保障身心健康具有重要意義。