王敬麗，曹培春，趙 娜

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

胸椎是骨腫瘤的好發(fā)部位，其中上胸椎部位的腫瘤致殘率和病死率極高，前后路聯(lián)合手術(shù)能徹底切除腫瘤，維持脊柱穩(wěn)定，提高患者生活質(zhì)量[1]。由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍神經(jīng)和血管豐富，手術(shù)風(fēng)險及難度較大，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我科2018年11月采用前后路聯(lián)合的手術(shù)方法切除一例多節(jié)段胸椎惡性腫瘤全椎體切除+肺修補+胸壁重建患者的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將此患者的護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 病程介紹

患者，男，37歲，主因1年前無明顯誘因出現(xiàn)左腋窩腫脹、酸痛感，自行推拿按摩治療后無明顯減輕，且進(jìn)行性加重。10個月前就診于外院，行影像學(xué)檢查，提示左腋窩腫物，大小約20*30 cm，穿刺活檢后病理回報軟骨肉瘤。于外院行化療+靶向治療，疼痛癥狀無明顯緩解，腫物未見明顯縮小。于我院行肩關(guān)節(jié)MR、ECT、胸片，提示胸腔左上縱膈可見軟組織腫物，部分胸椎肋骨受侵，腫瘤毗鄰主動脈，壓迫左頸內(nèi)動脈，左鎖骨下動脈，左側(cè)肺部被腫瘤侵及。左肩關(guān)節(jié)主動外展，前屈、后伸部分受限。左手握力較對側(cè)弱，左前臂后側(cè)皮膚及左手五指指尖麻木。完善術(shù)前檢查及血管栓塞術(shù)。由于腫瘤波及范圍廣泛，手術(shù)難度大，術(shù)中出血多，于11月14日及11月17日分二期全麻下行胸椎（T1-T5）腫瘤前后路聯(lián)合全椎體切除人工椎體植入肺修補胸壁重建術(shù)。術(shù)中切斷1.2.3.4胸肋關(guān)節(jié)及部分前肋，由于部分臂叢神經(jīng)與腫瘤關(guān)系密切，導(dǎo)致無法保留，于近端切除。打開胸壁進(jìn)入胸腔，牽開肺組織，充分游離腫瘤下級，從髓腔左側(cè)完全將其取出來，左側(cè)肺扔塌陷壓縮于左下胸腔，粘連明顯，聯(lián)合胸外科醫(yī)生進(jìn)行左肺修補術(shù)繼而重建左側(cè)胸壁，術(shù)中出血11600ml。因為手術(shù)損傷較大，患者呼吸肌力量及胸壁目前不足以支撐自主呼吸 ，多次嘗試降低呼吸機(jī)條件失敗后于11月22日全麻下行氣管切開術(shù)。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)后嚴(yán)格氣道護(hù)理，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，留置胸腔閉式引流管，防止肺部感染

（1）患者術(shù)中進(jìn)行左肺修補及胸壁重建，創(chuàng)傷大,術(shù)中肺部受到牽拉,肺切除術(shù)后,膈肌活動受限及肺順應(yīng)性下降,自主呼吸力量薄弱，無法自主咳痰，行氣管切開術(shù)。①術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者口腔護(hù)理Q12h，保持口腔清潔衛(wèi)生。②氣切換藥QD，碘伏消毒傷口后待干，凡士林紗布填塞金屬套管下。換藥時動作輕柔，防止金屬套管脫出。松氣囊Q12h，由兩名護(hù)士共同為患者松氣囊，一名護(hù)士用注射器抽干氣囊里所有氣體，容量8 ml，再打進(jìn)去8 ml氣體，另一名護(hù)士用手輕輕摁住金屬套管，全程注意患者的血氧飽和度。氣道濕化為了稀釋痰液、消除呼吸道炎癥,利于痰液吸出。③全麻致支氣管分泌物增多,術(shù)后疼痛等因素影響患者自主咳痰。遵醫(yī)囑予患者Q2h吸痰。吸痰前糜蛋白酶一支+40 ml鹽水Q2h進(jìn)行氣道濕化，稀釋痰液，利于痰液吸出。負(fù)壓40～53 KPa，吸痰動作輕柔，輕輕插入，不可反復(fù)上下提拉；每次吸痰時間少于15 S，采用邊吸邊上提的吸痰方法，禁止邊插邊吸的損傷性吸痰。采用多孔吸痰管，外徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2，先氣管后口腔原則；注意無菌操作。④聯(lián)合耳鼻喉科大夫使用纖支境進(jìn)行深部吸痰，采取體位引流方法，利于痰液到主支氣管，便于吸痰。另外根據(jù)患者痰培養(yǎng)的藥敏試驗進(jìn)行有針對性的抗生素抗感染治療。（2）呼吸功能鍛煉術(shù)后靠呼吸機(jī)輔助呼吸，隨著時間延長，患者右側(cè)肺部逐漸恢復(fù)呼吸功能，出現(xiàn)自主呼吸。由于患者身體各項條件較好，一側(cè)肺部足以支撐患者的自主呼吸。拔除氣管切開后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。①吹氣球鍛煉：要求每天3次，每次練習(xí)10分鐘，吹氣球之前深吸一口氣，吹到氣球最大時堅持5 s。②采取腹式呼吸法：患者平臥于床上，用鼻呼吸，吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹入，呼吸深長而緩慢。③縮唇呼吸法：以鼻吸氣，縮唇呼氣，即在呼氣時收腹胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過口型緩慢呼出，吸呼氣時間比為1:2或1:3。（3）胸腔閉式引流術(shù)。胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理十分重要，它不僅能夠觀察到胸腔內(nèi)負(fù)壓，實現(xiàn)肺膨脹，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供良好的氣體交換條件[2]。胸椎手術(shù)需要剝離胸膜組織，易損傷胸膜而導(dǎo)致血氣胸及肺部感染的發(fā)生[3]。隔天復(fù)查胸片，查看肺部情況，每天復(fù)查血氣，關(guān)注患者通氣換氣功能。

2.2 營養(yǎng)支持

由于惡性腫瘤病程較長，復(fù)發(fā)率高，難以治愈，病人機(jī)體情況較差，消耗自身營養(yǎng)。營養(yǎng)不良也是本病常見的并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后禁食水4天，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液靜脈輸注。并且嚴(yán)格監(jiān)測出入量，正入量過多，造成肺水腫，加重患者的呼吸衰竭。腸外營養(yǎng)液輸注四天后遵醫(yī)囑停止。予患者留置胃管，由腸外營養(yǎng)液逐漸過渡到胃管鼻飼。給予患者少量經(jīng)口飲水。聯(lián)合營養(yǎng)科專家會診，予患者鼻飼勻漿，量約100 ml左右，每天由少至多。5天后患者出現(xiàn)腹瀉情況，次數(shù)逐漸增加。再一次請營養(yǎng)科專家會診后，表示患者對勻漿不耐受，遵醫(yī)囑停止鼻飼勻漿。調(diào)節(jié)患者飲食：百普力20 ml/h QD，并增加口服益生菌，患者腹瀉停止。鼻飼3天百普力后，遵醫(yī)囑拔出胃管，患者飲食逐漸由流食、半流食過渡到普食，每天食水量逐漸增加。復(fù)查患者血結(jié)果，白蛋白恢復(fù)正常。

2.3 運動功能恢復(fù)

在胸椎腫瘤全椎體切除后，脊髓神經(jīng)及左側(cè)臂叢神經(jīng)勢必會受到不同程度的切除及損傷。術(shù)后多節(jié)段脊髓顯露破壞血供和術(shù)中牽拉造成脊髓震蕩，脊髓功能障礙，造成脊髓水腫，導(dǎo)致四肢感覺運動出現(xiàn)障礙。功能鍛煉可以防止靜脈血栓，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，減輕肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，以及防止及神經(jīng)根黏連[4]。本案例中患者術(shù)后出現(xiàn)左上肢及右下肢肌力0級。（1）指導(dǎo)患者右上肢握拳、伸指、分指鍛煉：五指實心用力緊握，以五指末端血液感覺被擠出，握拳3～5 s，慢慢放松并伸直五指，以最大力量進(jìn)行，天3～5次每次30組，或者捏小球練習(xí)。左上肢進(jìn)行被動活動。（2）指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)的背伸趾曲運動，防止小腿肌肉萎縮，促進(jìn)下肢靜脈回流。協(xié)助其被動活動，直腿抬高，屈髖、屈膝等活動，保持雙足功能位，防止足下垂?；颊咚闹×χ饾u恢復(fù)，12月10日，雙下肢肌力達(dá)到四級，1月20日患者佩戴胸圍支具床邊站立。出院1個月后，給予患者習(xí)步架獨立床邊活動3米。鍛煉以患者可耐受為限，循序漸進(jìn)，不可操之過急。