梁遠(yuǎn)波 江俊宏

青光眼是全球首位不可逆的致盲性眼病，2020年全球原發(fā)性青光眼患病人數(shù)超過(guò)7 600萬(wàn)，2040年將超過(guò)1億[1]。中國(guó)是青光眼患者人數(shù)最多的國(guó)家，2020年我國(guó)青光眼患病人數(shù)達(dá)2 100萬(wàn)，其中致盲人數(shù)達(dá)567萬(wàn)[2-3]。隨著老齡化進(jìn)程的加快，青光眼患病率逐年增加，我國(guó)青光眼的防治形式將更加嚴(yán)峻。我國(guó)亟待建立適宜國(guó)情的青光眼防治體系，減少青光眼的致殘、致盲率。本文就我國(guó)青光眼患病特點(diǎn)、青光眼篩查、臨床治療、隨訪(fǎng)管理等方面作一述評(píng)，為我國(guó)今后青光眼的防治提供參考。

1 我國(guó)青光眼流行病學(xué)調(diào)查

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)青光眼學(xué)者在多個(gè)省市開(kāi)展了一系列青光眼流行病學(xué)調(diào)查[4]。1985年，胡錚等[5]調(diào)查了原北京市順義縣40歲以上人群的青光眼患病情況，這是我國(guó)最早的青光眼流行病學(xué)調(diào)查之一。此后，高宗峰等[6]實(shí)施的安徽桐城青光眼調(diào)查（1987年）及趙家良等[7]實(shí)施的北京順義眼病調(diào)查（1996年）進(jìn)一步揭示了我國(guó)青光眼的患病特點(diǎn)。2000年以后我國(guó)開(kāi)展的北京眼病研究（2001年）[8]、廣州荔灣眼病研究（2003年）[9]、河北邯鄲眼病研究（2006 年）[10-11]、哈爾濱賓縣眼病調(diào)查（2007年）[12-13]、內(nèi)蒙古自治區(qū)開(kāi)魯縣眼病調(diào)查（2009年）[14]、云南白族人群眼病調(diào)查（2010年）[15]及上海浦東新區(qū)青光眼調(diào)查（2010年）[16]等一系列青光眼流行病學(xué)調(diào)查，均采用國(guó)際地域性及眼科流行病學(xué)協(xié)會(huì)（International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO）制定的青光眼流行病學(xué)分類(lèi)體系，使得各個(gè)調(diào)查的結(jié)果更加具備可比性，為我國(guó)乃至全球青光眼的防治提供了重要參考?；诓捎肐SGEO青光眼分類(lèi)體系的調(diào)查研究結(jié)果，我國(guó)40歲及以上人群原發(fā)性青光眼的總患病率為2.3%～3.6%，其中54.9%～82.0%的青光眼患者未被診斷，6.3%～14.1%的青光眼患者雙眼致盲，見(jiàn)表1。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口統(tǒng)計(jì)資料，2018年中國(guó)大陸40歲以上人口6.79億，按患病率2.3%計(jì)算，2018年中國(guó)40歲以上人群原發(fā)性青光眼患病人數(shù)為1 562萬(wàn)，其中超過(guò)850萬(wàn)人未被及時(shí)診斷，缺乏及時(shí)合理的干預(yù)，最終有219萬(wàn)人可能發(fā)展為雙眼盲。

2 青光眼的篩查

青光眼雖然屬于不可逆性致盲眼病，但也是可避免性盲，早期診斷，合理干預(yù)能延緩疾病的進(jìn)展[17-19]。目前我國(guó)疾病防治模式相對(duì)被動(dòng)，患者主要因癥狀就醫(yī)，但青光眼早期癥狀隱匿，待患者因癥狀而自主就醫(yī)時(shí)，多已出現(xiàn)不可逆性視力損傷。研究表明，72%的青光眼患者在就醫(yī)時(shí)已是晚期[20]，錯(cuò)失了最佳治療時(shí)期。診斷延遲是青光眼致殘、致盲的主要因素之一[21]，我國(guó)有一半以上的青光眼患者未被診斷，亟需建立經(jīng)濟(jì)有效的青光眼早期診斷體系。

篩查是疾病一級(jí)預(yù)防的重要組成部分，主要包括機(jī)會(huì)性篩查和人群篩查，是早期發(fā)現(xiàn)疾病的重要途徑。青光眼可被早期診斷，也具備準(zhǔn)確、可接受的篩查方式，符合WHO實(shí)施篩查的推薦標(biāo)準(zhǔn)[22]。張紹丹等[23]將眼科篩查與常規(guī)體檢相結(jié)合，利用視力、眼壓及眼底照相檢查對(duì)體檢人群進(jìn)行青光眼篩查，2016年4至9月共篩查15 197人，檢出可疑青光眼患者228例，確診青光眼患者78例。每檢出1例可疑青光眼患的成本為135美元，每檢出1例青光眼患者的成本為857美元[24]，低于遠(yuǎn)程青光眼篩查（923美元）[25]。溫州踏青行動(dòng)是以青光眼為主的社區(qū)老年眼病篩查，2014年至2016年共篩查3.1萬(wàn)名居民，檢出并轉(zhuǎn)診可疑青光眼患者3 040例，確診青光眼患者440例[22，26]，相比醫(yī)院自然就診的青光眼患者，篩查檢出的青光眼患者眼壓更低，視力更好，且篩查檢出的青光眼患者視野損害程度較自然就診的青光眼患者平均輕10 dB（-9.7 dB比 -19.8 dB）[20]。溫州青光眼進(jìn)展研究（WGPS）團(tuán)隊(duì)基于溫州踏青行動(dòng)的實(shí)際數(shù)據(jù)，運(yùn)用馬爾科夫決策模型評(píng)價(jià)了在中國(guó)城市及農(nóng)村地區(qū)實(shí)施青光眼篩查的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，結(jié)果顯示，在中國(guó)實(shí)施以人群為基礎(chǔ)的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAG）與原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）聯(lián)合篩查，其成本低于3倍的人均GDP，具備較好的成本效益比[27]。

3 青光眼的治療

3.1 抗青光眼藥物 藥物治療是青光眼的首選治療方式，目前降眼壓藥物仍以膽堿能藥物、β-腎上腺素能受體阻滯劑、α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、前列腺素類(lèi)衍生物和碳酸酐酶抑制劑為主[28]。蛋白激酶抑制劑是一類(lèi)新型降眼壓藥物，通過(guò)作用于小梁網(wǎng)或Schlemn管細(xì)胞骨架肌動(dòng)蛋白，減小房水外流阻力，降低眼壓[29]。研究表明，選擇性蛋白激酶抑制劑在POAG及高眼壓癥患者的降低眼壓的作用與噻嗎洛爾相當(dāng)[30]。除了單一制劑，復(fù)合試劑也是青光眼藥物治療的新方向，目前主要的新型復(fù)合制劑包括局部碳酸酐酶抑制劑-β受體阻滯劑復(fù)合制劑、前列腺素類(lèi)衍生物-β受體阻滯劑復(fù)合制劑和α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑-β受體阻滯劑復(fù)合制劑三類(lèi)[31-32]。與單一制劑相比，復(fù)合制劑減少了滴眼次數(shù)及用藥劑量，提高了患者依從性，降眼壓幅度更大，晝夜眼壓波動(dòng)更小，局部刺激癥狀更輕。隨著我國(guó)眼科診治觀念以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的改變，青光眼β-腎上腺素能受體阻滯劑及擬膽堿能藥物的應(yīng)用比例逐漸降低，而前列腺素類(lèi)衍生物、α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑及碳酸酐酶抑制劑應(yīng)用比例逐漸升高，聯(lián)合用藥比例也呈上升趨勢(shì)[33]。

3.2 激光治療 青光眼激光治療主要包括激光周邊虹膜切除術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPI）、激光虹膜成形術(shù)及激光小梁成形術(shù)。LPI通過(guò)激光擊穿周邊虹膜以建立房水流出旁路，平衡前后房壓力，可有效解除因瞳孔阻滯所致的虹膜膨隆和房角關(guān)閉，能預(yù)防房角關(guān)閉進(jìn)展，降低PACG的發(fā)病率，一直被作為PACG防治的一線(xiàn)治療措施[34]。何明光教授團(tuán)隊(duì)將社區(qū)篩查檢出的原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspect，PACS）患者隨機(jī)分為L(zhǎng)PI治療組與對(duì)照組，隨訪(fǎng)6年后發(fā)現(xiàn)接受LPI的PACS患者出現(xiàn)眼壓升高、外周前粘連或急性閉角的概率顯著降低，但實(shí)際益處有限，因此不推薦對(duì)于通過(guò)社區(qū)篩查檢出的PACS廣泛使用預(yù)防性激光治療[35]。選擇性激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）損傷小，可重復(fù)，被作為藥物或手術(shù)治療后的補(bǔ)充治療方法。Gazzard等[36]將POAG及高眼壓癥患者隨機(jī)分為SLT治療組與藥物治療組，經(jīng)過(guò)3年隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)接受SLT治療的患者靶眼壓達(dá)標(biāo)率更高，且SLT治療比藥物治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益更高，推薦將SLT作為POAG及高眼壓癥患者的一線(xiàn)治療方式。

表1 中國(guó)青光眼患病率、未診斷率及致盲率

3.3 手術(shù)治療 傳統(tǒng)青光眼手術(shù)治療方式主要包括小梁切除術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)、青光眼引流裝置植入術(shù)和睫狀體光凝術(shù)等。近年來(lái)，微創(chuàng)性青光眼手術(shù)（micro invasive glaucoma surgery，MIGS）逐漸興起。根據(jù)作用機(jī)制，MIGS可分為增加小梁網(wǎng)途徑的房水引流、脈絡(luò)膜上腔引流裝置植入、結(jié)膜下引流裝置植入和減少房水生成4種類(lèi)型。增加小梁網(wǎng)途徑房水引流的MIGS包括以下幾類(lèi)：（1）Schlemm 管成形術(shù)（Canaloplasty），由黏小管切開(kāi)術(shù)改良而成，通過(guò)微導(dǎo)管探通Schlemm管，注入黏彈劑，并植入聚丙烯縫線(xiàn)，通過(guò)擴(kuò)張Schlemm管及小梁網(wǎng)，以降低房水流出阻力[37]。（2）小梁消融術(shù)（Trabectome），通過(guò)高頻電刀消融小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁，降低房水流出阻力[38]。（3）準(zhǔn)分子激光小梁切除術(shù)（excimer laser trabeculostomy，ELT），利用準(zhǔn)分子激光在小梁網(wǎng)形成數(shù)個(gè)微孔，將房水直接引流至Schlemm管[39]。（4）小梁網(wǎng)旁路引流裝置植入術(shù)，主要是通過(guò)微型引流裝置（iStent[40]、Hydrus[41]）將房水直接引流入Schlemm管，增加經(jīng)傳統(tǒng)引流通路的房水流出量，從而降低眼壓。脈絡(luò)膜上腔引流裝置主要包括 Cypass[42]、iStent supra[43]及 SOLX gold shunt[44]，通過(guò)將引流器經(jīng)前房植入脈絡(luò)膜上腔，建立新的房水流出通道，增加葡萄膜鞏膜途徑的房水引流。結(jié)膜下引流裝置主要包括Express引流釘[45]及XEN支架[46]，通過(guò)將房水引流到結(jié)膜下間隙以降低眼壓。減少房水生成術(shù)包括內(nèi)鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）及高強(qiáng)度聚焦超聲睫狀體成形術(shù)（ultrasound cycloplasty，UCP）。ECP 在顯微內(nèi)鏡直視下，利用激光破壞睫狀突，減少房水分泌，從而降低眼壓，相比傳統(tǒng)經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)，定位更精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更小[47]。UCP通過(guò)高強(qiáng)度聚焦超聲在睫狀體的熱效應(yīng)，使部分睫狀體萎縮，減少房水生成[48]。

相比傳統(tǒng)青光眼手術(shù)，MIGS創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，為青光眼手術(shù)治療提供了更多選擇[49]。但除了減少房水生成術(shù)以外，其他的MIGS主要針對(duì)開(kāi)角型青光眼，而閉角型青光眼由于房角處虹膜粘連、堵塞而成為各類(lèi)MIGS手術(shù)的禁忌證。筆者提出穿透性黏小管成形術(shù)，在完成 Schlemm管成形術(shù)后，用鞏膜咬切器咬除或小梁剪剪除Schlemm管前部及部分透明角膜鞏膜組織，并做周邊虹膜切除，緊密縫合鞏膜瓣[50]。房水會(huì)經(jīng)由前房開(kāi)窗口直接流入經(jīng)過(guò)縫線(xiàn)擴(kuò)張的Schlemm管斷端，再經(jīng)由集合管、房水靜脈流出，以達(dá)到降眼壓效果。該手術(shù)是目前唯一不受房角影響的內(nèi)引流手術(shù)，目前被用于治療PACG、新生血管性青光眼等各類(lèi)青光眼[51]，累計(jì)成功率達(dá)86%（未發(fā)表數(shù)據(jù)）。

4 青光眼管理隨訪(fǎng)

4.1 靶眼壓 眼壓是青光眼發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，降眼壓治療是目前唯一被證實(shí)的能延緩青光眼進(jìn)展的有效方法。但不同個(gè)體的適宜降眼壓幅度不盡相同，正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者即使眼壓水平在正常以?xún)?nèi)（21 mmHg），也會(huì)出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害[52]，高眼壓患者即使眼壓長(zhǎng)期高于正常，也未見(jiàn)視野損害[17]。根據(jù)青光眼患者的實(shí)際情況設(shè)置適宜的目標(biāo)眼壓（靶眼壓），阻止或最大程度地延緩青光眼性視神經(jīng)損害，是青光眼治療的重點(diǎn)[53]。亞太青光眼指南、歐洲青光眼指南、美國(guó)眼科學(xué)會(huì)青光眼指南及我國(guó)青光眼指南均對(duì)靶眼壓的設(shè)置有對(duì)應(yīng)的建議[54]。但目前我國(guó)青光眼臨床工作中，靶眼壓設(shè)置率并不理想，即使是在三級(jí)甲等醫(yī)院的青光眼專(zhuān)科，仍有1/6的青光眼患者未設(shè)置靶眼壓，1/3的患者靶眼壓未達(dá)標(biāo)[55]。另一方面，目前青光眼靶眼壓的設(shè)置主要參考?xì)W美國(guó)家的指南，但中國(guó)青光眼患病情況與歐美國(guó)家存在顯著差異：中國(guó)青光眼主要為PACG[56]，且POAG中NTG患者比例更高[57]，所以歐美國(guó)家的靶眼壓設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并非完全適用于中國(guó)。

4.2 隨訪(fǎng) 青光眼是一種慢性進(jìn)展性視神經(jīng)病變，長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪(fǎng)有利于青光眼醫(yī)生全面監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療方案以減少視力損傷[58-59]。但中國(guó)青光眼醫(yī)生相對(duì)缺乏，醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)患溝通不足，患者依從性差，難以形成長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪(fǎng)管理。個(gè)案管理是由個(gè)案管理師、檢查人員以及主管醫(yī)生組成的一種新型管理模式，有利于加強(qiáng)醫(yī)生與患者的溝通，提高患者治療依從性，目前被廣泛應(yīng)用于糖尿病及癌癥等慢性病管理[60]。2015年，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院首次將個(gè)案管理應(yīng)用于青光眼疾病管理：由個(gè)案管理師實(shí)施青光眼醫(yī)生為患者所設(shè)定的治療計(jì)劃（靶眼壓、隨訪(fǎng)間隔及檢查頻率等），對(duì)復(fù)查患者進(jìn)行篩選，可疑進(jìn)展者轉(zhuǎn)診給醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案，無(wú)進(jìn)展者則預(yù)約下次隨訪(fǎng)[61]。個(gè)案管理實(shí)施后，青光眼患者1年隨訪(fǎng)率由43%上升至65%，靶眼壓設(shè)置率也達(dá)到85%[55]。個(gè)案管理能提高青光眼患者的隨訪(fǎng)率，提高靶眼壓的設(shè)置率及達(dá)標(biāo)率，優(yōu)化青光眼患者的隨訪(fǎng)管理。

5 問(wèn)題與展望

中國(guó)是青光眼患者人數(shù)最多的國(guó)家，擁有全球1/4的青光眼患者，但50%～80%的青光眼患者未被診斷。我國(guó)以往的防治模式無(wú)法滿(mǎn)足青光眼的診治需求，青光眼的防治策略必須改變，應(yīng)由基于醫(yī)院的被動(dòng)防治模式轉(zhuǎn)向以社區(qū)為重心的主動(dòng)防治模式，提高青光眼的早期診斷率，為青光眼的治療贏得時(shí)間。以靶眼壓為中心的青光眼隨訪(fǎng)管理是提高患者依從性，優(yōu)化治療效果的重要基礎(chǔ)，基于個(gè)案管理的全程青光眼管理模式可能是未來(lái)青光眼管理的新方向。國(guó)外研發(fā)的新型青光眼治療方法為我國(guó)青光眼提供了新的選擇和重要參考，但歐美國(guó)家以開(kāi)角型青光眼為主，高致盲的閉角型青光眼依舊是我國(guó)青光眼臨床治療的主要類(lèi)型，建立急性閉角型青光眼的緊急診治體系，研發(fā)針對(duì)閉角型青光眼的新型治療手段，是減少我國(guó)青光眼致殘、致盲率的關(guān)鍵。人工智能和第5代移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)（5G）技術(shù)發(fā)展與成熟為青光眼的診斷、治療和管理提供了新的可能。