王恩 金文揚 柯紹發(fā) 金笑平 王楠 王軼寧 李俊 單仁飛 陳建萍 丁建榮 謝曉梅 王鳳

《中國腦卒中防治報告2018》顯示，腦卒中是我國國民第一位死亡原因[1]。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）約占全部卒中的70%，其治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，靜脈溶栓是目前最主要的恢復(fù)血流的措施之一[2]。但靜脈溶栓的獲益隨著時間延長迅速減少[3]，因此，縮短腦梗死患者的進(jìn)院至溶栓治療時間（door to needle time，DNT）是國內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及醫(yī)院管理人員的焦點[4-6]。六西格瑪管理法旨在持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)流程，減少冗余，實現(xiàn)無缺陷的流程設(shè)計，從而提高質(zhì)量和服務(wù)水平。近年來六西格瑪管理法在提高工作效率[7]、降低醫(yī)院感染風(fēng)險[8]、縮短診斷時間并提高診斷效率[9]、提高卒中患者CT檢查時效[10]、縮短報告等待時間等[11]方面起到顯著效果，但是目前國內(nèi)外少有六西格瑪應(yīng)用于腦梗死溶栓患者流程管理的報道。本研究運用六西格瑪管理法對本院腦梗死患者靜脈溶栓流程進(jìn)行優(yōu)化再造，從人員、環(huán)境、設(shè)備、方法等多方面進(jìn)行調(diào)查和分析，找出影響靜脈溶栓DNT的因素，制定和實施相應(yīng)的改進(jìn)措施，每月開展持續(xù)改進(jìn)，取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年4月至2019年3月在本院急診科就診的急性腦梗死并接受靜脈溶栓治療的患者403例，其中男228例，女175例。本院于2018年4月1日啟動流程優(yōu)化項目，以該時間為界，2017年4月至2018年3月為改進(jìn)前，共有患者166例；2018年4月至2019年3月為改進(jìn)后，共有患者237例。所有患者均接受頭顱CT平掃、心電圖、血常規(guī)、血生化及凝血系列檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均在靜脈溶栓的時間窗內(nèi)并接受了指南推薦的靜脈溶栓治療。

1.2 方法 為了有效縮短腦梗死靜脈溶栓患者DNT，本院于2018年4月1日啟動流程優(yōu)化項目，成立了以醫(yī)務(wù)部、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、檢驗科相關(guān)流程所有部門等組成的跨部門項目團(tuán)隊。本項目采用六西格瑪DMAIC工具，即定義、測量、分析、改進(jìn)、控制，對現(xiàn)有流程能力及影響質(zhì)量關(guān)鍵點的關(guān)鍵因素進(jìn)行查找分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施及控制計劃，逐步推進(jìn)項目。

1.2.1 定義 根據(jù)項目涉及的時間，患者急診入院后由急診科護(hù)士記錄患者院內(nèi)各個時間段。定義Y為腦梗死靜脈溶栓DNT：患者到達(dá)醫(yī)院-溶栓藥物輸入體內(nèi)的時間。細(xì)分Y為Y1：患者到達(dá)急診科-急診醫(yī)生開出醫(yī)囑；Y2：急診醫(yī)生開醫(yī)囑-化驗結(jié)果報告的時間；Y3：急診醫(yī)生開醫(yī)囑-完成頭顱CT的時間；Y4：通知神經(jīng)內(nèi)科會診-患者家屬簽字時間；Y5：簽字-用藥時間。

1.2.2 測量 項目組回顧性統(tǒng)計分析項目啟動前12個月存檔病歷的腦梗死靜脈溶栓DNT，DNT中位時間47.5 min。流程能力分析得出Z值為-0.85，說明有較大的改進(jìn)空間。

1.2.3 分析 項目組對過程輸入因子（X）逐一進(jìn)行打分，從中篩選出10個分值最高的X，將風(fēng)險優(yōu)先數(shù)由高到低進(jìn)行排序，通過討論對X進(jìn)行初步篩選，分為簡單清晰的X和需要進(jìn)一步深入分析的X兩大類。項目組經(jīng)過魚骨圖（圖1）、潛在失效模式與后果分析（FMEA），將后續(xù)需要進(jìn)一步深入分析的X進(jìn)行真因驗證，得出神內(nèi)談話技巧（P=0.011）、凝血時間不夠及時（P=0.000）是本院腦梗死靜脈溶栓DNT的主要影響因素。

圖1 靜脈溶栓進(jìn)院至溶栓治療時間（DNT）＞40 min原因分析魚骨圖

1.2.4 改進(jìn) 項目組針對不同的X確定改進(jìn)方案。（1）針對適合直接改善的X：采用親和圖進(jìn)行歸類，并采用快贏措施立即改善：急診科設(shè)立卒中診室，制定急門診流程，以便第一時間接診急性腦梗死患者；制定培訓(xùn)課件，對急診科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以便及時分診識別需要靜脈溶栓的患者。（2）針對深入分析的X：①針對醫(yī)生談話技巧方面的根本原因，項目組成員通過小組討論、專家意見咨詢及查找相關(guān)文獻(xiàn)提出整改方案及改進(jìn)措施：a建立規(guī)范的培訓(xùn)計劃，進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)；b設(shè)立談話宣教模板；c每周三溶栓病例回顧討論，進(jìn)行有效的檢查和監(jiān)督。②針對凝血時間的改善措施：a化驗醫(yī)囑設(shè)立凝血系列（腦血管?。嚬苜N綠色通道標(biāo)志，檢驗科第一時間化驗；b開展檢驗科科內(nèi)培訓(xùn)；c檢查監(jiān)督：每例超時患者進(jìn)行上報分析，每月開展卒中項目組會議，對延遲出結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2.5 控制 在實施改進(jìn)后，制定一系列控制措施：項目組成員追蹤每例靜脈溶栓患者的數(shù)據(jù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時分析整改；每周實時數(shù)據(jù)反饋公示；卒中專職護(hù)士每天將DNT＞40 min的靜脈溶栓患者在每個時間段所耗的時間在卒中建設(shè)微信群中公示，當(dāng)事人員分析超時原因并及時整改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用MinTab 17.0軟件進(jìn)行測量前后各X、Y的數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及流程能力分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

項目改進(jìn)后，流程能力Z值從-0.85提高到0.44，較前有明顯的改善。改進(jìn)前后患者性別和文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但改進(jìn)前后患者年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；改進(jìn)后年DNT中位數(shù)較改進(jìn)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。把改進(jìn)前后每月DNT中位數(shù)連成折線圖，可觀察到改進(jìn)后的大部分月份DNT中位數(shù)較改進(jìn)前同期下降（圖2）。

表1 六西格瑪管理法改進(jìn)前后患者臨床資料比較

圖2 六西格瑪改進(jìn)前后的每月進(jìn)院至溶栓治療時間（DNT）中位數(shù)比較折線圖

3 討論

腦卒中是中國人致死和致殘的重要原因之一[12]。靜脈溶栓是缺血性腦卒中發(fā)生4.5 h內(nèi)的首選治療[13-14]。時間就是大腦，溶栓治療的DNT時間與患者預(yù)后之間存在顯著相關(guān)[15-17]。國內(nèi)外多項研究證明通過減少院前和院內(nèi)時間浪費，避免靜脈溶栓延遲存在臨床獲益，因此，優(yōu)化時間管理對于溶栓治療的效果和安全至關(guān)重要[16，18]。卒中治療界已作出了許多努力，通過流程改進(jìn)及品管圈等質(zhì)量工具降低DNT，取得了一些令人鼓舞的成績[3，19-21]。

六西格瑪是一項能集中和高效改善企業(yè)流程的管理方法，可最大限度地減少制造缺陷，降低周期時間。六西格瑪通過對現(xiàn)有流程進(jìn)行界定、測量、分析、改進(jìn)、控制，找出流程中影響質(zhì)量的關(guān)鍵因素進(jìn)行整改，從而提高質(zhì)量，因此被廣泛應(yīng)用于全球醫(yī)學(xué)治療和護(hù)理的質(zhì)量管理中。六西格瑪管理法的使用能降低門診患者的預(yù)約時長[22]，縮短住院患者辦出院的時間[23]、急診患者轉(zhuǎn)住院時間[24]和危重患者從病房到ICU的轉(zhuǎn)運時間[25]，降低等待途中風(fēng)險。董鑫等[10]研究發(fā)現(xiàn)，通過六西格瑪管理法可以顯著縮短急診卒中患者影像檢查綠色通道時間，提高卒中患者CT檢查時效。本院前期通過多學(xué)科協(xié)作，改善綠色通道等辦法，把腦梗死靜脈溶栓的DNT中位數(shù)時間基本控制在60 min之內(nèi)，但由于急救環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、學(xué)科間壁壘，導(dǎo)致進(jìn)一步降低DNT存在瓶頸。為打破救治瓶頸，提高腦卒中救治效率，挽救更多患者的生命和提高患者的生存質(zhì)量，本項目采用六西格瑪管理法，從人員、環(huán)境、設(shè)備、方法等方面尋找腦梗死患者溶栓DNT的影響因素，經(jīng)過魚骨圖等對原因進(jìn)行初步篩選為簡單清晰的因素和需要進(jìn)一步深入分析的因素，簡單清晰的因素經(jīng)親和圖進(jìn)行歸類并采用快贏措施立即改善。需要進(jìn)一步深入分析的因素則通過數(shù)據(jù)收集，進(jìn)行FMEA重點分析和改進(jìn)，并在月度例會中跟進(jìn)監(jiān)督，最終通過持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)及監(jiān)督，打通科室間的壁壘，使得本院腦卒中患者溶栓DNT中位數(shù)下降至38 min，達(dá)到了高級卒中中心的DNT中位數(shù)高標(biāo)準(zhǔn)（≤40 min）。觀察改進(jìn)前后12個月的每月中位數(shù)，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)后的大部分中位數(shù)在40 min以下，較改進(jìn)前同期的DNT有下降。進(jìn)一步比較改進(jìn)前后12個月的DNT數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)后的DNT中位數(shù)較改進(jìn)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此，筆者認(rèn)為六西格瑪管理法能有效縮短腦梗死靜脈溶栓DNT。此外，同期發(fā)現(xiàn)，在改進(jìn)后本院溶栓患者數(shù)量較改進(jìn)前明顯增多，考慮與近年腦梗死溶栓健康教育后市民到院時間更快和到院后溶栓比例增加相關(guān)。

本研究亦存在一定的局限性，首先，因本研究是單中心研究，樣本量相對較??；其次，來本院的就診患者以區(qū)域及周邊的農(nóng)村老年人為主，低文化程度患者比例偏高，卒中的知識普及率欠佳，可能會影響研究的結(jié)果；最后，院前急診干預(yù)對縮短DNT也有幫助[6]，但本次研究因多種原因未納入。盡管本研究已有陽性結(jié)果，但仍需多中心、前瞻性、大樣本的研究來進(jìn)一步證實。

綜上所述，六西格瑪管理法可以縮短腦梗死靜脈溶栓的DNT，適于地市級醫(yī)院的溶栓管理，它將在醫(yī)療行業(yè)中有良好的應(yīng)用前景。