許彥倩 王登峰 (南通市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226002)

慢性心力衰竭(CHF)是心臟病的終末階段，主要是由心臟功能的異常和結(jié)構(gòu)改變?cè)斐缮溲芰ο陆?、心室血液充盈不足，長(zhǎng)期累及由代償至失代償?shù)囊环N臨床綜合征，是常由血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥、心肌病和心肌梗死等因素導(dǎo)致的錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床綜合征〔1～3〕。隨著老齡化的增長(zhǎng)，老年CHF發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量〔4,5〕。目前，臨床上用于老年CHF治療藥物較多，但尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。伊伐布雷定是2012年歐洲心力衰竭治療中的一種新型藥物，是竇房結(jié)If電流選擇性特異性抑制劑，用于心血管疾病獲得良好療效〔6〕。本研究旨在探討伊伐布雷定聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊對(duì)老年CHF患者療效及對(duì)血脂代謝、腦鈉肽(BNP)和心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南通市第二人民醫(yī)院2018年1月至2019年10月收治的老年CHF患者122例，依據(jù)2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔7〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各61例。觀察組男27例，女34例；年齡65～78歲，平均(71.63±6.83)歲；病程2～18年，平均(9.83±1.76)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)16例；原發(fā)疾?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病14例，風(fēng)濕性心臟病7例。對(duì)照組男26例，女35例；年齡67～79歲，平均(72.31±5.48)歲；病程3～20年，平均(10.34±1.98)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)15例；原發(fā)疾?。汗谛牟?2例，高血壓性心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病6例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程≥2年；②左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克、急性心肌梗死者；②惡性腫瘤者；③肝腎功能?chē)?yán)重異常者；④精神疾病者；⑤合并房顫、房撲等嚴(yán)重心律失常者；⑥過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3方法 兩組采取常規(guī)治療，包括降壓、降脂、降糖、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及利尿等。對(duì)照組口服參松養(yǎng)心膠囊(生產(chǎn)單位：北京以嶺藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.4 g；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20103032)3粒/次，每日3次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服伊伐布雷定(生產(chǎn)單位：LesLaboratoiresServierIndustrie；規(guī)格：5 mg；注冊(cè)證號(hào)：H20160102)，初始劑量2.5 mg/次，每日2次，按照患者病情調(diào)整用藥劑量，最大劑量不超過(guò)7.5 mg/次，每日2次。兩組療程均為12 w。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：患者治療12 w心功能改善2級(jí)及以上，且主要癥狀基本消失；②有效：患者治療12 w心功能改善1級(jí)，且主要癥狀改善；③無(wú)效：患者治療12 w心功能無(wú)改善，且12 w主要癥狀無(wú)改善。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后血脂代謝變化，于治療前后采集3 ml靜脈血，以3 000 r/min、半徑10 cm離心10 min，取上清液，應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血脂水平，包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；②觀察兩組治療前后血漿BNP和6 min步行距離(6MWT)變化，于治療前后采集3 ml靜脈血，以3 000 r/min、半徑10 cm離心10 min，采集血漿標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血漿BNP水平；③觀察兩組治療前后心功能變化，包括LVEF、心輸出量(CO)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用美國(guó)Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.543,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=61〕

2.2兩組血脂代謝比較 兩組治療前血清LDL-C、HDL-C、TC和TG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血清LDL-C、TC和TG水平顯著降低，而血清HDL-C水平顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后血清LDL-C、TC和TG水平顯著低于對(duì)照組，而血清HDL-C水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂代謝比較

2.3兩組血漿BNP水平和6MWT比較 兩組治療前血漿BNP水平和6MWT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血漿BNP水平顯著降低，而6MWT顯著增加(P<0.05)；觀察組治療后血漿BNP水平顯著低于對(duì)照組，而6MWT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組心功能變化比較 兩組治療前LVEF、CO和LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF和CO顯著升高，而LVEDD顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后LVEF和CO顯著高于對(duì)照組，而LVEDD顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿BNP水平和6MWT及心功能變化比較

3 討 論

既往研究顯示，心功能不全與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等激活關(guān)系緊密，這些系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變化，加重心肌重構(gòu)，導(dǎo)致患者心功能不斷惡化〔8，9〕。因此，采取及時(shí)有效的治療方法尤為重要。

參松養(yǎng)心膠囊是一種中成藥，組成包括人參、麥冬、丹參、山茱萸、赤芍、桑寄生、炒酸棗仁、黃連、南五味子、甘松、龍骨、土鱉蟲(chóng)，具有清心安神、活血通絡(luò)和益氣養(yǎng)陰功效。現(xiàn)代藥理研究表明，人參、五味子和麥冬具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性及改善心肌細(xì)胞代謝等作用，且人參皂苷具有強(qiáng)心作用，可提高心肌收縮力；黃連有效成分黃連素可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期；甘松有效成分對(duì)心肌細(xì)胞具有負(fù)性作用，可降低心肌細(xì)胞自律性及減少室性心律失常；山茱萸有效成分具有抗心律失常及延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的作用〔10～12〕。伊伐布雷定是新型的一種調(diào)控心率藥物，逐漸用于治療CHF，該藥物作為全球首個(gè)竇房結(jié)If電流選擇性特異性抑制劑，通過(guò)降低If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，能夠降低心肌耗氧量，且以劑量依賴(lài)性方式減慢心率〔13，14〕。此外，伊伐布雷定相比于傳統(tǒng)β受體阻滯劑，不會(huì)引起呼吸道收縮或痙攣，且停藥后不會(huì)發(fā)生反跳性，長(zhǎng)期使用耐受性較好〔15〕。本研究表明，伊伐布雷定聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可提高療效；可增加6MWT及改善心功能。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且CHF患者存在明顯血脂代謝紊亂〔16，17〕。本研究表明，伊伐布雷定聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可改善血脂代謝紊亂。BNP是廣譜心力衰竭標(biāo)志物，是用于心力衰竭癥狀嚴(yán)重程度及療效評(píng)價(jià)的一種常用指標(biāo)〔18〕。BNP主要在人體心室中表達(dá)，作為心臟的一種神經(jīng)激素，按照心肌舒張和收縮的改變而改變，其中BNP水平與心肌損傷不同程度具有相關(guān)性，在心力衰竭中具有一定特異性〔19，20〕。本研究表明，伊伐布雷定聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊可降低老年CHF患者血漿BNP水平。

綜上，伊伐布雷定聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊對(duì)老年CHF患者療效明顯，且可改善患者血脂代謝紊亂，降低BNP水平及改善心功能。