王榮升 韓雪 王靜 徐文碩 陳香云 段惠瀟 李大成 (承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

股骨頸骨折是臨床上比較常見的髖部骨折，相關(guān)研究顯示，全球每年因股骨頸骨折致殘的患者達450萬〔1〕。目前臨床治療方法為閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，其是一種有效且安全的治療方法，且治療費用也相對較低，但在其應(yīng)用過程中存在一個嚴重的并發(fā)癥，即股骨頭壞死〔1〕。雖然內(nèi)固定的材料和技術(shù)均不斷更新，股骨頸骨折的愈合效果越來越好，但仍然未能避免患者術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。有學(xué)者指出，在現(xiàn)階段的手術(shù)技術(shù)水平，應(yīng)從影響術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的因素進行研究，從避開影響因素來降低股骨頭壞死的發(fā)生率，為患者減輕負擔(dān)〔2〕。本研究擬分析股骨頸骨折行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定后出現(xiàn)股骨頭壞死的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2018年8月至2019年9月在承德市中心醫(yī)院實施閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的104例股骨頸骨折患者，根據(jù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況分為實驗組和對照組，對照組80例為術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭壞死，實驗組24例為術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>56歲；(2)患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查后確診為股骨頸骨折；(3)適合應(yīng)用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定方法治療；(4)骨折發(fā)生前不存在髖部疾病，活動不受限；(5)病例可按照要求進行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸骨折為病理性骨折；(2)合并嚴重心腎功能障礙及凝血功能障礙；(3)存在既往骨骼骨頭壞死等關(guān)節(jié)疾病；(4)不能按要求隨訪者。

1.2方法 兩組均實施閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定?；颊咴谶B續(xù)硬膜外麻醉下實施手術(shù)，患者取平臥位，將臀部抬高。鋪好消毒巾后，在C型臂X線機透視下患者進行外展內(nèi)旋，對患側(cè)肢體情況進行觀察并復(fù)位〔3〕。復(fù)位位置滿意后，在透視機下沿著股骨頸方向置入螺紋導(dǎo)針，位于最下方的導(dǎo)針位置處于靠近股骨距處為合適，對患側(cè)肢體行中立位、內(nèi)外旋位和蛙式位后證實導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)即可，位置調(diào)整滿意后將3枚加壓空心螺針沿著導(dǎo)針依次擰入，根據(jù)實際情況可在螺釘尾部加上墊圈，避免因骨質(zhì)疏松將螺釘尾部擰入骨皮質(zhì)內(nèi)。術(shù)中經(jīng)X型臂側(cè)位和正位觀察后確認空心螺釘均過骨折線，復(fù)位滿意后活動患肢，觀察螺釘固定牢固后沖洗關(guān)閉切口〔4,5〕。術(shù)后所有患者給予常規(guī)抗感染治療，時間為2～3 d，消腫治療時間為7 d。內(nèi)固定后進行踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮功能鍛煉，2 w后進行主動和被動屈伸練習(xí)。術(shù)后3個月進行復(fù)查，經(jīng)X線片確定骨折愈合后根據(jù)實際情況逐漸進行負重行走。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組總膽固醇水平和民族差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；性別、年齡、手術(shù)時機、骨折Garden分型、三酰甘油及低密度脂蛋白水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 將具有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示三酰甘油和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，年齡、手術(shù)時機、骨折Garden分型和低密度脂蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

股骨頸骨折在臨床上一般是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間發(fā)生的骨折，各年齡段均可能發(fā)生股骨頸骨折，但以50歲以上最為多見，女性的發(fā)生率略高于男性，由于老年人大多都有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，因而老年人一般容易發(fā)生股骨頸骨折。目前隨著我國社會人口老齡化現(xiàn)象的發(fā)展，股骨頸骨折發(fā)生率也隨著增加。老年人在活動中由于受外力作用易發(fā)生股骨頸骨折，主要臨床表現(xiàn)是活動功能受限、患側(cè)髖部疼痛，部分患者會發(fā)生骨折移位，可能出現(xiàn)下肢旋轉(zhuǎn)畸形或短縮畸形。

股骨頸骨折在臨床上，一般常見分類方法有3類：(1)按骨折線方向分型(分Ⅲ型)：Ⅰ型股骨頸骨折的骨折線與水平線夾角為30°；Ⅱ型夾角為50°；Ⅲ型夾角為70°。(2)按解剖部位分型(分3型)：頭下型、經(jīng)頸型和基底型股骨頸骨折。(3)骨折移位程度分型(分Ⅳ型)：Ⅰ型為不全股骨頸骨折，Ⅱ型完全股骨頸骨折，但無移位；Ⅲ型完全股骨頸骨折，部分移位；Ⅳ型完全股骨頸骨折，完全移位。

本研究顯示，內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死與年齡呈正相關(guān)。研究認為，年齡越大發(fā)生股骨頭壞死的概率越大，主要是由于60歲前骨質(zhì)較硬，骨折需要較高的能量，因此其對于骨質(zhì)的破壞比較嚴重，骨膜剝離范圍也相對較廣泛，骨折位移也相對較大，斷端的血液供應(yīng)恢復(fù)也需要較長時間〔6～9〕。另外，年齡越大，越容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，且股骨頸周圍的微循環(huán)較差，因此年齡越大其發(fā)生股骨頭壞死的概率越大。本研究結(jié)果還說明患者術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的概率與性別和種族無關(guān)，原因可能是股骨頸周圍的血運情況與性別和種族無較大關(guān)系。

股骨頸骨折后對股骨頭的血運造成了較大破壞，因此可能會出現(xiàn)股骨頭壞死，大部分學(xué)者認為股骨頸的移位與股骨頭壞死有一定關(guān)系〔10～12〕?；颊吖晒穷i的移位變化越大，其術(shù)后血運越難恢復(fù)。對于股骨頸創(chuàng)傷后股骨頸的血運問題，研究顯示，約96%被確診為創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的血管發(fā)生了變化，血管損傷是其主要原因〔13～16〕，在進行數(shù)字減影造影的患者中發(fā)現(xiàn)，在旋股動脈內(nèi)側(cè)上的分支發(fā)生了血栓或阻斷，且有60%的患者股骨頭壞死和內(nèi)側(cè)動脈上支有關(guān)。本研究也顯示，Garden分型與股骨頭壞死呈正相關(guān)。主要原因可能是由于骨折發(fā)生移位后，股骨頭的主要血液供應(yīng)被中斷，而股骨頭的主要血供均來自骨旋內(nèi)側(cè)動脈和骨旋外側(cè)動脈，而囊內(nèi)骨折出血則可能出現(xiàn)填塞效應(yīng)，影響了血運供應(yīng)，同時還可能通過損傷靜脈而影響到股骨頭的血運，導(dǎo)致股骨頭壞死〔17～19〕。

本研究結(jié)果表明，在受傷后早期進行治療可減少股骨頭壞死的風(fēng)險。在骨折早期進行手術(shù)復(fù)位，更利于損傷部分血管重建，促進了骨折愈合，并減少了因股骨頸長時間缺血導(dǎo)致的股骨頭壞死〔20,21〕。手術(shù)時機對于60歲以上老年人更為重要，因為一部分老年人可能合并較多基礎(chǔ)疾病，身體功能較差，盡早進行手術(shù)治療可以有效緩解因骨折造成的疼痛，這不僅降低了泌尿系統(tǒng)感染，同時也避免了壓力性潰瘍的出現(xiàn)。手術(shù)時機作為可控因素，在股骨頸骨折時應(yīng)盡快實施手術(shù)，避免股骨頭壞死的出現(xiàn)。

綜上，對于股骨頸骨折患者來講，年齡、手術(shù)時機、骨折Garden分型和低密度脂蛋白水平為影響閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素，在臨床治療時應(yīng)予以重視。