王洋 王美鑫 胡佳惠 鮑金雷 閻琪 遲曉華 蔣大慶

(1長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 長春 130117；2山東醫(yī)學高等?？茖W校)

人口老齡化已發(fā)展成為全球性公共衛(wèi)生問題，其中以俄羅斯、日本、美國、中國和印度等國家更為嚴重〔1,2〕。在人口老齡化的大背景下，我國各級醫(yī)療部門除了需要應(yīng)對老年人的照護問題、慢性病的控制，還需要應(yīng)對每年逐漸增加的失能老人〔3〕。截至2019年，據(jù)民政部、國家衛(wèi)健委等部門統(tǒng)計，我國目前有2.49億老年人、4 000萬失能半失能老年人，而養(yǎng)老醫(yī)療從業(yè)人員僅有30萬名，揭示了養(yǎng)老醫(yī)務(wù)人員目前的巨大缺口〔4〕。相關(guān)研究顯示〔5～7〕，我國失能老年人的照護工作主要由家庭人員完成，長期維持照護工作不僅會影響照護者的生理健康，增加照護者的照顧負擔，影響照護者的心理情緒，更會影響患者的睡眠質(zhì)量，繼而引發(fā)照護者發(fā)生身心疾病。為了降低失能老人照顧者的焦慮抑郁情緒，降低主要照顧者的照顧負擔，提高其睡眠質(zhì)量，采取及時有效的心理干預方案至關(guān)重要。壓力接種訓練(SIT)是1985年由加拿大心理學家提出的應(yīng)對學習壓力訓練的方法〔6〕。本研究擬分析SIT聯(lián)合中醫(yī)五音療法〔8〕對失能老人主要照顧者心理治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月1日～12月1日長春市中海社區(qū)、岳陽社區(qū)、長大社區(qū)、熱點社區(qū)180例社區(qū)失能老人主要照顧者。納入標準：(1)所選對象為失能老人的家庭主要照顧者；(2)年齡60～69歲且照顧失能老人≥半年；(3)入選對象對失能老人的病情十分了解；(4)所有失能老人在社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院建立患者檔案；(5)照顧者無心理精神疾?。?6)失能老人及主要照顧者知情同意并自愿參與。排除標準：(1)存在語言溝通障礙；(2)失能老人主要照顧者為保姆或護工；(3)不符合以上納入標準。將180例患者隨機分為3組各60例，A組年齡18～59歲，平均(45.14±9.66)歲；男33例，女27例；文化水平：高中及以下19例，大專20例，本科及以上21例。B組年齡18～59歲，平均(46.13±9.11)歲；男31例，女29例；文化水平：高中及以下22例，大專22例，本科及以上16例。C組年齡19～58歲，平均(44.09±9.33)歲；男30例，女30例；文化水平：高中及以下18例，大專22例，本科及以上20例；3組年齡、性別、文化水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。本研究已取得醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2成立研究小組 依托吉林省長春中醫(yī)藥大學博碩醫(yī)療服務(wù)團開展的“三服務(wù)三提升，百個社區(qū)中醫(yī)行”專項活動為基礎(chǔ)，研究組成員由1名康復理療科主任醫(yī)師、2名具備心理學二級證教授、1名中醫(yī)專家、1名精通中醫(yī)五音療法專家、1名助理研究員和8名同時具備中西醫(yī)臨床工作經(jīng)驗的碩士組成。本研究所選研究人員均能熟練掌握和運用中醫(yī)相關(guān)操作。康復理療科主任醫(yī)師負責干預過程的督導；教授負責培訓所有成員心理干預相關(guān)內(nèi)容并給予考核，合格后方可參與研究；中醫(yī)專家和康復理療主任醫(yī)師負責把控失能老人相關(guān)健康指標的觀察和處理；中醫(yī)五音療法專家負責研究過程中相關(guān)治療技術(shù)的指導；助理研究員負責聯(lián)絡(luò)和物資提供；碩士負責具體干預措施的操作。干預地點為社區(qū)活動中心。干預時間：每周進行1次，每次干預80 min，共干預2個月，干預前服務(wù)團提前聯(lián)系社區(qū)書記并通知患者，提前安排好干預地點，研究組跟隨服務(wù)團前往社區(qū)開展心理干預。授課形式：集體示教、個別指導、自由練習和患者交流。

1.3干預方法 A組給予常規(guī)心理治療進行干預。具體內(nèi)容主要包含失能老人的康復指導，慢性疾病知識的普及，常見藥物的正常服用指導和注意事項，由組內(nèi)人員對患者實施運動指導和健康教育，通過本研究所依托的服務(wù)團、聯(lián)合社區(qū)工作人員和家屬給予患者心理安慰和社會支持。

B組在A組的基礎(chǔ)上實施為期2個月的壓力接種訓練。本研究將干預內(nèi)容分為概念階段、技能獲得和復述階段、應(yīng)用和完成階段及總結(jié)評價階段。概念階段(第1～2周)：此過程主要是幫助患者正確認識失能、失能照顧及SIT等概念，促進患者對認知和情緒理解，掌握認知、情緒與壓力的關(guān)系。(1)鑒于社區(qū)患者對服務(wù)團的認可度，由社區(qū)書記為失能老人主要照顧者介紹研究組成員，研究組成員根據(jù)患者的具體情況采取適當?shù)姆绞浇榻B研究目的、流程和注意事項等信息，力求與入組患者建立良好的關(guān)系，取得患者的配合。(2)由康復理療科主任醫(yī)師和心理學教授向患者講解失能照顧知識、焦慮抑郁情緒、SIT及中醫(yī)五音療法等概念，并講解本研究的注意事項，并通過圖片、視頻等方式叫患者理解認知和情緒在造成和維持壓力過程中的作用，讓患者做好心理準備。此過程可采取集體授課的方式。(3)實施信息給予和認知重組的干預方法。兩位專家講解結(jié)束后，給患者自由討論和交流的時間，并安排患者說出自己關(guān)于疾病的疑惑和實際需求。之后由專家分門別類對患者們提出的問題進行詳細解答，包括飲食搭配和具體的飲食計劃，失能病因、失能癥狀、失能治療要點及SIT的病因、臨床表現(xiàn)癥狀、干預要點等相關(guān)注意事項，并使用視頻和其他宣傳資料向患者直觀地展示他們所需要的答案。除此之外，更要使患者在此階段認識到認知和情緒在維持壓力過程中的重要作用，并為患者講解認知和情緒不能合理的控制將會給本身造成的嚴重影響，通過耐心解釋幫助患者改變之前的錯誤理解。(4)每次干預結(jié)束前，由研究者帶領(lǐng)患者再一次回顧所有學過的知識，并安排助理研究員對每位患者進行登記，建立健康檔案，一式三份，研究組、社區(qū)醫(yī)院和患者各保留一份。整個研究過程由康復理療科主任醫(yī)師定時為患者進行檢查，確?；颊吣軌蝽樌瓿裳芯?。

技能獲得和復述階段(第3～4周)：此過程主要是幫助患者學會自我放松和減壓的方法，并能夠在不同的場合進行應(yīng)用。(1)由研究組成員在專家的指導下教患者自我放松的訓練方法。身體情況允許的患者可以安排患者做散步、八段錦等，不要求動作標準，只求患者盡力而為。身體協(xié)調(diào)力較差的患者可以安排聆聽輕音樂等。身體精力更弱一些的患者可以安排研究組成員對其進行肌肉按摩、足浴等。也可以根據(jù)患者的實際條件選擇多種訓練方法的組合，一切以患者需求為準。(2)研究者與患者一起共同討論自身壓力的來源，并告知患者最可能引起心理恐懼的因素，告知患者在出現(xiàn)恐懼感時進行放松訓練。(3)為了督促患者完成相關(guān)訓練的依從性，平日由社區(qū)工作人員負責督促患者及家屬，研究組成員每2日通過電話微信等方式進行督促。(4)告知患者平時應(yīng)該經(jīng)常進行外出散步、八段錦等有氧運動，進行相關(guān)運動訓練時由家屬或社區(qū)工作人員陪伴。(5)在所有患者都能熟練掌握任何情況下的訓練方法時可以安排患者進入下一階段訓練。

應(yīng)用和完成階段(第5～6周)：此過程主要是幫助患者更加熟練地運用之前所學的放松訓練技巧，能夠靈活運用到實際生活中。(1)研究者跟隨服務(wù)團義診時可以組織患者進行自由討論，詳細了解患者的心理現(xiàn)況和放松訓練過程中存在的問題。(2)帶領(lǐng)患者進行放松訓練的展示，現(xiàn)場幫助患者解決出現(xiàn)的問題，鼓勵患者在生活中出現(xiàn)恐懼感等情緒問題時能夠熟練運用所學的知識和技巧。若患者經(jīng)過之前的訓練心理狀況得到了改善可進入下一階段。

總結(jié)評價階段(第7～8周)：(1)此過程與患者一起回憶整個干預過程中出現(xiàn)的心理情緒，并根據(jù)當時自身選擇的應(yīng)對技巧進行討論，并安排患者訴說此時及之前的具體體會和感想，對于患者提出的問題進行詳細解答。(2)總結(jié)整個研究過程患者自述的問題和研究者自己發(fā)現(xiàn)的問題并進行討論，對患者的心理情緒狀態(tài)進行評估，總結(jié)研究過程中出現(xiàn)的問題和應(yīng)對策略。

C組在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)五音療法進行干預。在中醫(yī)五音療法專家和中醫(yī)專家的指導下安排8名碩士為組內(nèi)患者開展相關(guān)中醫(yī)五音療法：研究開始前由專家全面細致地分析失能老人主要照顧者的整體情況，并根據(jù)分析結(jié)果辨證選擇合適的曲目，《中國傳統(tǒng)五行音樂》包括角調(diào)式(木音)、徵調(diào)式(火音)、宮調(diào)式(土音)、商調(diào)式(金音)、羽調(diào)式(水音)。根據(jù)入組患者的情緒狀態(tài)和睡眠問題采用不同調(diào)式音樂，肝氣郁滯型選擇角調(diào)式、商調(diào)式樂曲；心脾兩虛型選擇角調(diào)式、宮調(diào)式樂曲；脾胃損傷型選擇宮調(diào)式、羽調(diào)式樂曲；心腎不交、腸腑燥熱型選擇商調(diào)式、徵調(diào)式樂曲。由助理研究員協(xié)同社區(qū)工作人員選擇5個治療室，分別按照金木水火土的五音屬性裝飾治療室，保持治療室內(nèi)空氣清新，安逸舒適。除此之外，還應(yīng)告誡其他人員未經(jīng)允許不可擅自進入治療室以防打擾患者的正常治療過程，五音曲調(diào)音量控制在40～60 dB，以防音量過大引起不必要的干擾。

1.4觀察指標 助理研究員和碩士研究生在干預開始前和干預2個月結(jié)束時進行評價。

1.4.1焦慮自評量表(SAS)〔9〕SAS用于評定焦慮患者的主觀感受，共20個條目。中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.931。各條目采用Likert 4級評分，分數(shù)越高，說明焦慮情緒越重。

1.4.2抑郁自評量表(SDS)〔10〕SDS用于評定抑郁患者的主觀感受，共20個條目。中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.917。各條目采用Likert 4級評分，各項得分累計為總分，總分×1.25為標準分。分數(shù)越高，說明抑郁情緒越重。

1.4.3照顧負擔評估〔11〕該量表包括22個自評條目。在照顧負擔量表中，通過從照顧者的社會活動、經(jīng)濟、健康狀況等方面對其負擔程度進行評估，中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.87。各條目采用Likert 5級評分，將各條目得分相加得總分，照顧者所得分數(shù)越高，表示其照顧負擔越重。

1.4.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔12〕用于評價睡眠質(zhì)量，用以評價最近1個月睡眠質(zhì)量情況，中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.863，該量表包括18個條目，分為7個維度，每個維度按0～3等級計分，累積各維度得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、LSD最小差異法、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組干預前后SAS、SDS得分比較 干預前，3組SAS、SDS得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，3組均下降，且C組低于A和B組，B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 3組干預前后SAS、SDS得分比較分)

2.23組干預前后照顧負擔、PSQI得分比較 干預前，3組照顧負擔、PSQI得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，C組低于A和B組，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組干預前后照顧負擔、PSQI得分比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果說明SIT可有效改善照護者的焦慮、抑郁情緒，提高照護者照顧失能老人的積極性，與趙懷晴等〔13〕研究結(jié)果一致。出現(xiàn)上述結(jié)果主要是因為SIT類似為患者接種疫苗，可以在干預過程中輕微刺激身體，使患者心理上產(chǎn)生免疫以應(yīng)對更大的壓力，幫助患者摒棄之前錯誤的理解方向，并幫助患者重新塑造戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面，中醫(yī)五音療法在為患者創(chuàng)造了安靜舒適的休息環(huán)境后，針對性地為患者通過五音療法緩解其心理精神上的壓力〔14〕，同時也為所有照顧者提供一起交流溝通的機會，方便照顧者們訴說心中的不適，促進照護者擁有更加積極樂觀的心態(tài)應(yīng)對繁瑣的照護任務(wù)。

本研究結(jié)果還說明SIT和中醫(yī)五音療法聯(lián)合使用對于降低患者的照顧負擔有一定作用。究其原因在于失能老人主要照顧者需要長期面對和處理老人的日?，嵤?，他們不僅要關(guān)心失能老人的基本生活需要如衣食住行等，還需要注意失能老人的自身病情變化和心理精神變化，在照顧負擔上相對較大，SIT的實施給了照護者更多經(jīng)驗交流的機會，有利于照護者學到更多處理失能老人照護方面的經(jīng)驗，減輕照顧者的照顧負擔〔15〕。中醫(yī)五音療法的治療過程更是幫助患者放松自己，給自己更多的時間和空間梳理照顧過程中存在的問題，逐漸降低患者的照顧負擔。另外，本研究結(jié)果說明SIT聯(lián)合中醫(yī)五音療法可以提高患者的睡眠質(zhì)量，與董博等〔16〕的研究結(jié)果一致。究其原因在于失能老人的衣食住行都是需要旁人進行輔助才能完成的，作為長期主要照顧者在堅持一段時間后心理上很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，不但會影響照顧者的照顧能力，更會影響患者的睡眠質(zhì)量。SIT的應(yīng)用將患者的情緒進行了改善，將其照顧負擔進行了緩解，在患者的睡眠問題上更是明顯改善〔17,18〕。中醫(yī)五音療法是通過聲波刺激人類的聽覺系統(tǒng)，人體的接收系統(tǒng)調(diào)節(jié)通過各種傳入纖維傳輸?shù)酱竽X皮層進行調(diào)節(jié)， 在指定的時間內(nèi)刺激和調(diào)節(jié)大腦中樞，使人們難以在睡眠中突然醒來，形成規(guī)律的睡眠周期，并改善睡眠質(zhì)量。

綜上，SIT聯(lián)合中醫(yī)五音療法可以降低照顧者的焦慮抑郁情緒，減少照顧者的照顧負擔，提高其睡眠質(zhì)量。