文 唐穎 葉劍

ICL手術(shù)，即后房型有晶體眼人工晶體植入術(shù)，是在有晶體眼的晶狀體的前表面和虹膜的后表面之間植入帶有一定屈光度數(shù)的人工晶體，其度數(shù)與屈光不正患者的屈光度相近，從而能夠使無(wú)窮遠(yuǎn)的平行光線在視網(wǎng)膜上形成清晰的焦點(diǎn)，矯正其屈光不正。尤其對(duì)于高度近視患者，受到中央角膜厚度的限制，角膜屈光手術(shù)的角膜切削量不能完全矯正近視度數(shù)，而ICL手術(shù)在保證角膜完整性的基礎(chǔ)上，保留了原有的透明晶狀體，成了高度近視患者最佳的屈光手術(shù)方式選擇。

目前，國(guó)內(nèi)外眾多的研究均是以ICL術(shù)后單眼裸眼視力的提高為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[1]，但術(shù)后病人仍然有不同程度的視疲勞抱怨，尤其是近距離工作時(shí)視力不穩(wěn)定、眼球脹痛甚至頭痛。單眼視力僅是視功能的一項(xiàng)低級(jí)指標(biāo)，隨著社會(huì)信息化的高速發(fā)展，大量的近距離工作使人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，除了要求能看得清晰，更要求能看得舒適，看得持久，故視覺(jué)質(zhì)量的研究成為了目前研究探索的熱點(diǎn)。通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICL手術(shù)視覺(jué)質(zhì)量的研究均是以對(duì)比敏感度和波前像差為主要研究指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后對(duì)比敏感度明顯改善，雖然隨著屈光度的增加，ICL術(shù)后球面像差會(huì)增加，其對(duì)于視覺(jué)質(zhì)量的影響可以忽略[2]。但無(wú)論是對(duì)比敏感度還是波前像差，研究的仍然是單眼的、靜態(tài)的、遠(yuǎn)距離的狀態(tài)。人們的用眼環(huán)境卻是更加復(fù)雜多變的，除了遠(yuǎn)近距離不斷交替，對(duì)比敏感度時(shí)常變化外，還存在調(diào)節(jié)功能、集合功能是否能協(xié)調(diào)一致使用，是否具有雙眼單視等問(wèn)題。

正常的雙眼視覺(jué)是指兩眼同時(shí)注視一物體時(shí)，物體成像于雙眼的黃斑中心凹，信息沿視傳導(dǎo)系統(tǒng)傳入大腦，高級(jí)視中樞把來(lái)自雙眼的視覺(jué)信號(hào)分析整合，形成雙眼單視。由于調(diào)節(jié)和集合異常等單一或多種因素，導(dǎo)致維持雙眼單視的條件在某種程度上被破壞而出現(xiàn)隱匿性的雙眼單視失代償，可表現(xiàn)為用眼時(shí)出現(xiàn)間歇性復(fù)視、視物模糊、眼脹、頭痛等[3]，稱為調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常，若持續(xù)下去可發(fā)展成為斜視性雙眼視異常。目前屈光手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)、集合的影響國(guó)內(nèi)外均是以研究角膜屈光手術(shù)為主[4]。蔡潔等人[5]發(fā)現(xiàn)LASIK 對(duì)高度近視患者雙眼調(diào)節(jié)、集合及其相互作用協(xié)同參數(shù)無(wú)明顯不良影響。而ICL手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)、集合的影響卻鮮有報(bào)道。ICL手術(shù)和角膜屈光手術(shù)在適應(yīng)癥、手術(shù)方法、手術(shù)部位上完全不同，其對(duì)調(diào)節(jié)和集合功能的影響也會(huì)不同。本試驗(yàn)旨在研究ICL手術(shù)對(duì)高度近視患者調(diào)節(jié)、集合各項(xiàng)功能的影響，并分析其變化的原因，從而指導(dǎo)醫(yī)生更好設(shè)計(jì)手術(shù)目標(biāo)屈光度，使患者能恢復(fù)視力的同時(shí)，更能舒適持久地用眼。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年10月～2020年5月由我院同一手術(shù)醫(yī)生（葉劍教授）施行ICL手術(shù)的高度近視患者30例，其中男12例，女18例，球鏡-10.00D～-20.00D（中位數(shù)-16.25D），柱鏡0～5.00D（中位數(shù)-3.75D），年齡20～35歲（中位數(shù)28歲）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

a.年齡20～35歲，性別不限

b.屈光度：

球鏡：-10.00D～-20.00D

柱鏡：0～5.00D

聯(lián)合光度（球鏡與柱鏡之和）<-20.00D

c.單眼矯正視力≥0.5

d.角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2500/mm2

e.前房深度≥2.8mm

f.心理狀態(tài)正常，配合檢查，依從性好，愿意隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

a.排除眼前節(jié)、晶狀體、眼底器質(zhì)性病變患者；

b.排除干眼癥狀患者；

c.排除虹膜囊腫患者；

d.排除已行近視角膜激光手術(shù)患者；

e.排除一年內(nèi)屈光度改變＞-0.50D患者；

f.排除暗光下瞳孔直徑＞6.0mm或者瞳孔偏位患者；

g.排除顯性斜視患者；

h.排除女性孕期、哺乳期；

i.排除全身疾病患者（高血壓、糖尿病等）。

1.4 知情同意

所有患者在術(shù)前均已接受了ICL手術(shù)相應(yīng)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)性和優(yōu)越性的咨詢。手術(shù)前簽署手術(shù)同意書和知情同意書，隨訪6個(gè)月內(nèi)配合各項(xiàng)檢查，無(wú)一例失訪。

2 檢查項(xiàng)目和方法

2.1 術(shù)前檢查

除ICL常規(guī)術(shù)前檢查外，檢查并記錄DLP、NLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV、AC/A、AF、BCC、NRA/PRA、AMP等。所有檢查均在屈光矯正后最佳矯正視力下進(jìn)行。

2.2 診斷調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型

將各項(xiàng)檢查結(jié)果與Morgan參考值相比較，并檢測(cè)對(duì)Sheard準(zhǔn)則的符合性，對(duì)異常值診斷其調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型（見(jiàn)表1、2、3、4）。

表1 Morgan參考值

表2 Morgan參考值

表3 調(diào)節(jié)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表4 雙眼視異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3 以問(wèn)卷形式搜集高度近視患者雙眼視覺(jué)不良癥狀評(píng)分（問(wèn)卷調(diào)查表見(jiàn)表5）

表5 問(wèn)卷調(diào)查表

2.4 手術(shù)方法

術(shù)前1周對(duì)患者術(shù)眼進(jìn)行間隔90度約1點(diǎn)半和10點(diǎn)半鐘位激光虹膜周邊切除。虹膜周邊切除孔要打透且孔的直徑最好在1mm左右。術(shù)前30min用美多麗滴眼液滴眼,保持術(shù)中瞳孔充分散大。愛(ài)爾卡因滴眼液充分表面麻醉后,于11點(diǎn)鐘位角膜緣透明角膜穿刺入前房，注入黏彈劑，使前房充盈，于9點(diǎn)鐘位透明角膜處行3mm隧道式切口，使用美國(guó)STAAR公司特制的推注器將ICL（所有患者均植入ICLV4）經(jīng)透明角膜切口植入前房，在ICL緩慢展開(kāi)的同時(shí)，用虹膜恢復(fù)器將遠(yuǎn)側(cè)襻推送入虹膜后，接著用特制的調(diào)位鉤將近側(cè)埋于虹膜內(nèi)側(cè)面下，調(diào)整ICL位置居中。操作過(guò)程中注意避免觸及透明晶狀體。用注吸器吸除黏彈劑，前房?jī)?nèi)注入縮瞳劑。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液滴眼2周。所有手術(shù)均由同一術(shù)者（葉劍教授）完成。

2.5 術(shù)后復(fù)查

除ICL術(shù)后常規(guī)復(fù)查外，需于術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查癥狀問(wèn)卷調(diào)查表、AF、BCC、NRA/PRA、AMP、DLP、NLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV，診斷調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視異常類型。并于術(shù)后3月、6月進(jìn)行UBM檢查，觀察調(diào)節(jié)放松和調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)時(shí)的人工晶體襻與睫狀體的位置關(guān)系，調(diào)節(jié)放松時(shí)未被檢查眼注視正上方，調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)時(shí)未被檢查眼注視最佳視力上一行的近視力視標(biāo)卡片，從遠(yuǎn)到近沿視軸緩慢移動(dòng)視標(biāo)，保持清晰視力。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月的癥狀問(wèn)卷得分及各項(xiàng)檢查指標(biāo)進(jìn)行方差分析，并在a=0.05水平對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組行LSD兩兩比較。因調(diào)節(jié)幅度受年齡影響，并與年齡呈線性關(guān)系，故采用協(xié)方差分析，帶入年齡為協(xié)變量。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)，集合各項(xiàng)檢查結(jié)果比較分析（見(jiàn)表6.7）

表6 高度近視眼患者ICL植入術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)功能各項(xiàng)參數(shù)的變化(x±s)

表7 高度近視眼患者ICL植入術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月集合功能各項(xiàng)參數(shù)的變化(x±s)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方差分析，DLP、DPFV、DNFV、NPFV、NNFV、NRA、BCC各組間無(wú)差異；NLP、AC/A、AMP、PRA、AF、不良癥狀評(píng)分各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表8 調(diào)節(jié)和雙眼視異常發(fā)病率

4.2 調(diào)節(jié)和雙眼視異常類型分布（見(jiàn)表8）

30例患者中術(shù)前存在間斷性單眼抑制18例，間斷性復(fù)視4例，22例（73.33%）沒(méi)有穩(wěn)定的雙眼單視，術(shù)后無(wú)1例患者存在抑制或復(fù)視，30例患者術(shù)后均獲得穩(wěn)定的雙眼單視（100%）；術(shù)前21例患者（70%）存在不同程度調(diào)節(jié)不足，術(shù)后1月、3月、6月30例患者（100%）均存在不同程度調(diào)節(jié)不足。

4.3 UBM檢查

調(diào)節(jié)放松和調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)時(shí)ICL腳襻均不同程度接觸睫狀體，調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)時(shí)接觸更多。

5 討論

雙眼視覺(jué)是指一個(gè)外界物體分別成像于兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，神經(jīng)興奮沿視覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)入大腦，高級(jí)視中樞把來(lái)自兩眼的視覺(jué)信號(hào)分析、整合成一個(gè)完整的、具有立體感知的印象的過(guò)程。雙眼視功能由視中樞的平衡作用支配，當(dāng)某一種或幾種因素破壞平衡功能時(shí)，雙眼單視就會(huì)發(fā)生障礙，即雙眼視異常。雙眼視異常分為斜視性和非斜視性。斜視性雙眼視異常是由眼球位置偏斜造成，使兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)。非斜視性雙眼視異常是由于調(diào)節(jié)和集合等單一因素或多種因素的異常，導(dǎo)致維持雙眼單視的條件在某種程度上被破壞而出現(xiàn)的隱匿性雙眼單視失代償，是由正常雙眼視向斜視性雙眼視異常過(guò)渡的中間狀態(tài)。從事大量近距離工作，如閱讀、計(jì)算機(jī)操作時(shí)易出現(xiàn)雙眼視異常相關(guān)癥狀，主要表現(xiàn)為視力不穩(wěn)定、頭痛、復(fù)視、閱讀障礙、注意力不集中，甚至遠(yuǎn)近視力均模糊。視覺(jué)系統(tǒng)要保持清晰的雙眼單視，就必須準(zhǔn)確的聚焦（調(diào)節(jié)）和將雙眼的視線對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)（集合）。不同距離的目標(biāo)對(duì)應(yīng)視覺(jué)系統(tǒng)不同的調(diào)節(jié)需求和聚散需求，視覺(jué)系統(tǒng)必須準(zhǔn)確地滿足上述需求，并且還要具備足夠的儲(chǔ)備和靈活度，才能夠清晰、持久、舒適地用眼。

5.1 調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)是指人眼通過(guò)屈光系統(tǒng)屈光力的改變，使得不同距離的外界物體在視網(wǎng)膜上清晰成像的能力。測(cè)量反應(yīng)性調(diào)節(jié)的參數(shù)有AMP、AF、BCC、NRA/PRA等。

AMP：注視遠(yuǎn)點(diǎn)與注視近點(diǎn)的屈光力之差稱作調(diào)節(jié)幅度，反映人眼調(diào)節(jié)的最大能力。近距離工作的疲勞癥狀與調(diào)節(jié)力和調(diào)節(jié)需求密切相關(guān)，AMP越小，近距視疲勞癥狀越明顯。本研究診斷調(diào)節(jié)不足的標(biāo)準(zhǔn)采用Hokoda（1985年）的標(biāo)準(zhǔn)：即調(diào)節(jié)幅度低于Hofstetter最小調(diào)節(jié)幅度公式至少2D，同時(shí)PRA的絕對(duì)值≤1.50D。先前有關(guān)眼調(diào)節(jié)各因素與屈光不正相關(guān)性的研究證明,AMP均值與屈光不正相關(guān),即近視度數(shù)越大,其AMP就越小。本研究印證了該結(jié)論，ICL手術(shù)前有21例（70%）的患者AMP低于相應(yīng)年齡最小調(diào)節(jié)幅度至少2.00D。本研究結(jié)果提示ICL術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月各組間AMP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICL術(shù)后AMP明顯下降。其中有兩例術(shù)前AMP正常的高度近視患者，分別為右眼11.25D左眼11.50D和右眼13.00D左眼13.75D，年齡分別為32歲和28歲，術(shù)后1月即下降為右眼5.25D左眼5.00D和右眼5.75D左眼5.50D，術(shù)后3月、6月均不同程度進(jìn)一步下降。其癥狀問(wèn)卷評(píng)分增加，主要抱怨近距離工作時(shí)易困乏、出現(xiàn)雙影，覺(jué)得眼痛、眼酸，甚至回避近距離工作。Kamiya K[6]等人報(bào)道ICL術(shù)后1月AMP為4.89+/-2.72D，較術(shù)前6.36+/-3.94D降低，年齡越大，降低得越多，術(shù)后3月、6月、12月隨著睫狀肌功能的恢復(fù)，AMP逐漸恢復(fù)，分別為4.98+/-2.67D，5.16+/-2.72D，5.72+/-2.85D 。本研究結(jié)果也表明ICL術(shù)后AMP下降，但隨著時(shí)間推移，并未恢復(fù)，術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月分別為6.09±2.95D、3.46±2.52D、2.71±2.34D、2.56±2.33D。

由于高度近視眼術(shù)前度數(shù)欠矯以及框架眼鏡導(dǎo)致整個(gè)屈光系統(tǒng)主點(diǎn)前移等原因，近距離用眼時(shí)少用甚至不用調(diào)節(jié)，其AMP低下，而屈光手術(shù)后主點(diǎn)后移，對(duì)近物的調(diào)節(jié)需求量與正視眼基本相同，而持續(xù)適量的調(diào)節(jié)需求的增加相當(dāng)于對(duì)眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行了訓(xùn)練，可使角膜屈光術(shù)后和虹膜固定型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后近視眼患者單眼AMP增加并可能恢復(fù)正常。但I(xiàn)CL手術(shù)原理和手術(shù)部位不同于角膜屈光手術(shù)和虹膜固定型有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)，角膜屈光手術(shù)切削凹透鏡鏡片的手術(shù)部位在角膜，虹膜固定型人工晶體植入術(shù)植入凹透鏡的部位在虹膜平面，而ICL手術(shù)植入凹透鏡人工晶體的部位在虹膜的后面和自身晶狀體的前面，其腳襻埋于虹膜下的睫狀溝內(nèi)，臨近睫狀體和懸韌帶。且這是理想的位置，手術(shù)中對(duì)于腳襻的放置是通過(guò)特制的調(diào)位鉤將腳襻埋于虹膜下，這個(gè)過(guò)程是無(wú)法直視的。Sheng XL等人[7]報(bào)道，29例行ICL手術(shù)的高度近視患者共54只眼，人工晶體的腳襻位于睫狀溝內(nèi)的有22只眼（46.3%），位于睫狀溝下的有32只眼（53.7%）。本研究通過(guò)對(duì)ICL術(shù)后患者的UBM觀察發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)放松時(shí)，所有患者的人工晶體的腳襻基本上都有一部分與睫狀體相接觸，隨著視標(biāo)的移近，睫狀體收縮，晶狀體前突，人工晶體的腳襻會(huì)有一定的移動(dòng)，與睫狀體的接觸更多。隨著調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，眼前節(jié)會(huì)發(fā)生不同程度的改變。Du C[8]等人發(fā)現(xiàn)ICL與虹膜相接觸，調(diào)節(jié)產(chǎn)生時(shí)瞳孔收縮，ICL被虹膜向后推，ICL與睫狀體的接觸更多，這與本研究觀察到的現(xiàn)象一致。從而我們猜想，ICL腳襻與睫狀體的接觸會(huì)影響患者的AMP。

BCC：調(diào)節(jié)反應(yīng)是指患者對(duì)某調(diào)節(jié)刺激所作出的實(shí)際調(diào)節(jié)量。當(dāng)實(shí)際調(diào)節(jié)量大于調(diào)節(jié)刺激量時(shí)稱為調(diào)節(jié)超前，當(dāng)實(shí)際調(diào)節(jié)量小于調(diào)節(jié)刺激量時(shí)稱為調(diào)節(jié)滯后。其用于評(píng)估患者在雙眼視狀態(tài)下，視近的調(diào)節(jié)狀態(tài)。屈光矯正手術(shù)后后頂點(diǎn)距離消失，主點(diǎn)后移，調(diào)節(jié)刺激增加，但調(diào)節(jié)刺激不等于調(diào)節(jié)反應(yīng)，調(diào)節(jié)刺激為調(diào)節(jié)的需求量，調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體應(yīng)對(duì)某調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量。對(duì)近距離注視目標(biāo)而言，普遍存在著一個(gè)調(diào)節(jié)滯后的問(wèn)題，即調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激。本研究30例高度近視患者術(shù)前調(diào)節(jié)反應(yīng)平均值為+0.13±0.44D，術(shù)后1月、3月、6月調(diào)節(jié)反應(yīng)與術(shù)前相比無(wú)明顯差異，推測(cè)ICL手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)不產(chǎn)生影響。

AF：調(diào)節(jié)靈活度是指患者對(duì)于調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時(shí)所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度。反映遠(yuǎn)近距離變化時(shí)調(diào)節(jié)快速而精確的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換能力。臨床上常用翻轉(zhuǎn)拍（Flipper）測(cè)量一分鐘人眼有效改變調(diào)節(jié)的次數(shù)來(lái)反映調(diào)節(jié)靈活度的高低。正常值單眼12cpm/min，雙眼8cpm/min。本研究結(jié)果提示ICL術(shù)前單、雙眼的AF非常低下，10例（33.3%）僅為0.5cpm/min，-2.00D鏡片完全無(wú)法通過(guò)。術(shù)后1月單、雙眼的AF均顯著增加，術(shù)后3月、6月稍下降?？赡苁且?yàn)楦叨冉暬颊咝g(shù)前矯正視力低下，傳入大腦的視覺(jué)信號(hào)很弱，對(duì)不同距離做出的調(diào)節(jié)變化反應(yīng)低下，造成AF不佳。

ICL術(shù)后隨著視力的提高，視網(wǎng)膜上的成像質(zhì)量改善，導(dǎo)致傳入大腦的視覺(jué)信號(hào)顯著增強(qiáng)，調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換能力增加，術(shù)后1月AF增加，術(shù)后3月、6月可能是因?yàn)镮CL腳襻接觸睫狀體的關(guān)系導(dǎo)致AF稍下降。雖然患者的裸眼視力確實(shí)有大幅度提高，但視網(wǎng)膜成像質(zhì)量卻有所降低，從而使調(diào)節(jié)刺激因素降低，AF下降。而ICL術(shù)后對(duì)比敏感度增加，好的成像質(zhì)量導(dǎo)致傳入大腦的視覺(jué)信號(hào)強(qiáng)，從而調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)能力增加。

NRA/PRA：相對(duì)調(diào)節(jié)是指在集合固定不變的情況下，能單獨(dú)運(yùn)用的調(diào)節(jié)作用，稱為相對(duì)調(diào)節(jié)。反映雙眼注視狀態(tài)下，集合需求保持恒定不變時(shí)，調(diào)節(jié)放松和增加的能力。人眼在視近時(shí)盡量保留多余的PRA，最低限度也應(yīng)當(dāng)使NRA、PRA大小相等才能舒適用眼。PRA過(guò)小則近距離用眼時(shí)視疲勞癥狀明顯。本研究發(fā)現(xiàn)NRA在各組間無(wú)明顯差異，推測(cè)ICL手術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)放松能力不產(chǎn)生影響。PRA各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICL術(shù)后PRA下降，提示在保持融合狀態(tài)下的調(diào)節(jié)能力也受損。Mallen等[9]研究證明，近視眼患者特別是高度近視眼患者，睫狀體的體積縮小甚至發(fā)生纖維化。故即使調(diào)節(jié)需求增加，高度近視患者退行性變的睫狀肌也無(wú)法通過(guò)訓(xùn)練來(lái)提高調(diào)節(jié)能力。另外，同AMP下降原因一樣，猜想ICL晶體襻與睫狀體的接觸也導(dǎo)致了PRA的下降。

5.2 集合

眼的聚散運(yùn)動(dòng)，指雙眼同時(shí)注視不同距離的目標(biāo)的眼球運(yùn)動(dòng)。注視無(wú)窮遠(yuǎn)的物體時(shí)，兩眼的視軸平行，當(dāng)注視近距離物體時(shí)，除了調(diào)節(jié)，兩眼的視軸也要轉(zhuǎn)向注視目標(biāo)，這樣才能使兩眼的物像落在黃斑中心凹，經(jīng)過(guò)視中樞的整合，形成雙眼單視。這種運(yùn)動(dòng)稱為集合。集合分為自主性集合和非自主性集合。自主性集合為隨主觀意識(shí)使雙眼向鼻側(cè)運(yùn)動(dòng)，非自主性集合為反射的一部分。Maddox于1893年將非自主性集合分為四種類型：近感知性集合、調(diào)節(jié)性集合、張力性集合和融像性集合。

近感知性集合是由于心理感知物體在近處而產(chǎn)生的一種集合現(xiàn)象。

調(diào)節(jié)性集合是注視近距離目標(biāo)時(shí)，伴隨調(diào)節(jié)出現(xiàn)的一種集合成分。在臨床上通過(guò)測(cè)量AC/A值來(lái)反應(yīng)大小，即調(diào)節(jié)性集合的量與引起該集合的調(diào)節(jié)變化量之比，反映的就是調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，是評(píng)價(jià)調(diào)節(jié)和集合關(guān)系的一個(gè)重要方面[10]。雙眼同時(shí)注視近距離目標(biāo)時(shí)，要獲得清晰的雙眼單視，調(diào)節(jié)和集合必須相互協(xié)調(diào)，同時(shí)發(fā)揮作用，如果嚴(yán)重失調(diào)就有引起明顯的不適。調(diào)節(jié)和聚散關(guān)系的失衡是引起異常雙眼視的主要原因[11]。本研究術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月AC/A值分別為1.67±0.85，3.95±0.80，3.69±0.79，3.07±0.96，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后AC/A值增加。這與Fu J[12]的研究結(jié)果一致。分析其原因，高度近視患者由于術(shù)前欠矯和后頂點(diǎn)距等原因，調(diào)節(jié)功能未能正常發(fā)揮作用，少的調(diào)節(jié)帶動(dòng)少的集合，當(dāng)用力集合也無(wú)法滿足眼位需求時(shí)，集合功能也隨之放棄，表現(xiàn)為低的AC/A值和近距離高度數(shù)的外隱斜。本研究中術(shù)前集合不足型外隱斜術(shù)前10例（33.33%），AC/A值1.67±0.85。術(shù)后1月集合不足型外隱斜1例，AC/A值增加為3.95±0.80。術(shù)后雖然AMP和PRA下降，但AMP和PRA都屬于調(diào)節(jié)儲(chǔ)備，主要導(dǎo)致視近的主覺(jué)癥狀。由于ICL術(shù)后裸眼視力增加，視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前，AF增加，所以雖然調(diào)節(jié)儲(chǔ)備下降，但實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)加強(qiáng)，實(shí)際發(fā)生的調(diào)節(jié)更準(zhǔn)確和迅速，從而能夠帶動(dòng)集合，AC/A值增加，術(shù)后眼位明顯改善。

融像性集合是指對(duì)視網(wǎng)膜分離的像產(chǎn)生的雙眼運(yùn)動(dòng)，通過(guò)調(diào)整兩眼球的位置和視軸的角度，使物體保持在雙眼視網(wǎng)膜的黃斑中心凹上的集合成分，分為正融像性集合和負(fù)融像性集合，通過(guò)運(yùn)動(dòng)融像使雙眼從隱斜位移到雙眼單視的位置，它能調(diào)和屈光不正所引起的調(diào)節(jié)和集合的矛盾，調(diào)和張力性集合和近感知集合的力量。本研究結(jié)果提示PFV、NFV在各組間無(wú)明顯差異，推測(cè)ICL手術(shù)對(duì)PFV和NFV均不產(chǎn)生影響。目前尚無(wú)ICL手術(shù)對(duì)融像性集合的影響研究，但有學(xué)者[13]分別測(cè)量近視患者LASIK手術(shù)前后的遠(yuǎn)近融合功能，認(rèn)為術(shù)后1月時(shí)遠(yuǎn)距融像性集合與術(shù)前相比無(wú)明顯差異，與我們的研究結(jié)果相似。

張力性集合使雙眼從解剖靜止位轉(zhuǎn)向生理靜止位，代表眼球休息狀態(tài)下的生理靜止位置。屈光不正矯正后，通常我們把看遠(yuǎn)的隱斜視認(rèn)為是張力性集合，張力性集合過(guò)大，就導(dǎo)致內(nèi)隱斜視；張力性集合過(guò)低，就導(dǎo)致外隱斜視。隱斜是指雙眼有偏斜的傾向，但能夠被融像性集合代償，維持眼位正位和正常的雙眼單視。用人為的方法打破融像，分離雙眼后可檢測(cè)出眼位偏斜。隱斜視的患者當(dāng)沒(méi)有足夠的融像性集合來(lái)補(bǔ)償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)眼球脹痛、間歇性復(fù)視等癥狀，可產(chǎn)生肌性視疲勞。最常用于評(píng)價(jià)水平眼位均衡的Sheard準(zhǔn)則：正融像性儲(chǔ)備至少應(yīng)有外隱斜量的2倍，才能保證舒適用眼。本研究結(jié)果提示DLP在各組間無(wú)顯著差異，僅有1例高度近視患者術(shù)前為遠(yuǎn)距離內(nèi)隱斜+6△，術(shù)后遠(yuǎn)距離眼位正位。而NLP在各組間差異顯著，術(shù)后NLP顯著減小。術(shù)前21例患者（70%）近距離外隱斜度＞-7△，其中9例（30%）近距離外隱斜度＞-20△，術(shù)后所有患者NLP顯著減少，其中20例＜-6△三棱鏡度，特別是術(shù)前近距離外隱斜度＞-20△的9例患者，術(shù)后1月有3例近距離眼位甚至恢復(fù)正位。分析其原因可能是因?yàn)楦叨冉暬颊咝g(shù)前常常處于欠矯的狀態(tài)，近距離用眼時(shí)，少用或者不用調(diào)節(jié)，從而引起調(diào)節(jié)性集合的減少，造成近距離外隱斜，甚至很多患者出現(xiàn)間歇性的抑制狀態(tài)，喪失穩(wěn)定的雙眼單視，從而進(jìn)一步放棄集合，導(dǎo)致術(shù)前低的AC/A值和高的近距外隱斜位。ICL手術(shù)后，雖然調(diào)節(jié)能力下降，但視網(wǎng)膜上成像清晰，調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換能力加強(qiáng)，由于后頂點(diǎn)距的消失，主點(diǎn)的后移，注視目標(biāo)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激增加，同時(shí)AC/A值的增加，引起的調(diào)節(jié)性集合增加，眼位隨之改善。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)ICL手術(shù)對(duì)隱斜的影響研究，但對(duì)于角膜屈光手術(shù)對(duì)隱斜的影響卻多有報(bào)道。

本研究中30 例患者術(shù)前存在間斷性單眼抑制的18例（60%），間斷性復(fù)視4 例（13.33%），即22 例（73.33%）高度近視患者術(shù)前沒(méi)有穩(wěn)定雙眼單視。所有高度近視患者（100%）均患有不同類型不同程度的調(diào)節(jié)和雙眼視異常。ICL術(shù)后1月、3月、6月所有患者解除了抑制及復(fù)視，獲得不同程度穩(wěn)定的雙眼單視（100%）?？赡苁且?yàn)樾g(shù)前度數(shù)欠矯、凹透鏡縮小效應(yīng)及鏡片像差等原因?qū)е滦g(shù)前矯正視力低下，傳入大腦的視覺(jué)信號(hào)模糊，視中樞難以分辨整合，自覺(jué)抑制掉一眼的影像。術(shù)后隨著視力提高，解除了抑制，所有患者獲得穩(wěn)定的雙眼單視，非斜視性雙眼視異常明顯改善。本研究結(jié)果提示術(shù)后不良癥狀評(píng)分亦顯著降低，所有患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意，可能跟術(shù)后裸眼視力提高，以及能夠不依賴框架眼鏡或者隱形眼鏡有關(guān)。但術(shù)后癥狀得分主要集中在近距離視物模糊和近距離工作覺(jué)得眼痛、眼酸，易困乏等幾項(xiàng)，這與本研究結(jié)果的AMP、PRA下降相符合。

6 結(jié)論

ICL手術(shù)使高度近視患者屈光狀態(tài)恢復(fù)正視，視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量大大提高，大腦能夠充分接收雙眼清晰的影像信息，有利于視中樞對(duì)信息的處理，避免雙眼影像清晰度不等引起的單眼抑制或交替注視，術(shù)后均獲得穩(wěn)定的雙眼單視功能?？偟闹饔^視覺(jué)癥狀和近距離眼位明顯改善，但調(diào)節(jié)耐力在一定程度上受損，調(diào)節(jié)幅度和正相對(duì)調(diào)節(jié)低下，導(dǎo)致近距離用眼易疲勞甚至回避近距離工作。本研究結(jié)果提示在設(shè)計(jì)手術(shù)目標(biāo)屈光度時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的實(shí)際工作距離、調(diào)節(jié)儲(chǔ)備量和視遠(yuǎn)的需求適當(dāng)?shù)亟o予保留一定的近視度數(shù)，如將非主視眼欠矯-0.50～-1.00D，ICL術(shù)后的近距離用眼能更舒適和持久。