文 李穎涵 王森

1 案例處方

案例1：

喬某某，7歲，學(xué)校體檢視力欠佳來院就診，基礎(chǔ)檢查如下：

根據(jù)復(fù)光情況來看，該患者為混合性散光，但框架矯正視力差強人意，因此嘗試驗配RGP以提高矯正視力?？紤]到患者年齡較小，推薦選擇透氧性較高的目立康Z鏡片驗配。

根據(jù)角膜曲率半徑及角膜散光情況，雙眼選擇7.9mm試戴，試戴后配適狀態(tài)良好，如下圖。

追加驗光雙眼均為+2.25，矯正視力1.2。

訂片：

OD：7.90/-1.75/9.4

OS：7.90/-1.75/9.4

到片后，配適狀態(tài)良好，片上追光：

OD：+1.50=1.2

OS：+1.50=1.2

戴鏡1周后片上驗光同取鏡當(dāng)日，調(diào)整鏡片參數(shù)處方交換：

OD：7.90/-0.25D/9.4

OS：7.90/-0.25D/9.4

新鏡到后，片上驗光雙眼均為平光，戴鏡視力VOD：1.2，VOS：1.2。從結(jié)果來看，該患者的問題主要與度數(shù)有關(guān)，以下內(nèi)容將進一步分析問題所在。

假設(shè)右眼綜合驗光結(jié)果是準(zhǔn)確的，將綜合驗光結(jié)果做等效球鏡轉(zhuǎn)換，可以得到的度數(shù)為-1.00D，右眼平均曲率半徑為7.76，RGP基弧為7.90，計算可得淚液透鏡為-0.75D，理論上右眼的RGP光度應(yīng)該為-1.00D-（-0.75D）=-0.25D，與最終處方交換后片上驗光正確的鏡片是匹配的。由此可以確定，第一次追加驗光的遠(yuǎn)視度數(shù)偏低導(dǎo)致最終訂片的近視過矯。左眼同理。

由于該患者年齡較小，小瞳下配戴-4.00D試戴片時，人為地將眼睛變成遠(yuǎn)視狀態(tài)，外界物體成像在視網(wǎng)膜之后，刺激了患者的調(diào)節(jié)。一般試戴過程要持續(xù)15min～30min以上，這種情況下進行片上追加驗光，如果沒有很好地控制調(diào)節(jié)，極有可能在追加時出現(xiàn)近視過矯或遠(yuǎn)視欠矯的情況。

案例2：

張某某，42歲，有配戴接觸鏡的需求?？紤]年齡及配鏡時長，推薦驗配安全性更好的RGP?；A(chǔ)檢查如下：

選擇雙眼7.70mm試戴片試戴，配適及追加過程如下：

患者戴鏡3天后復(fù)診，主訴戴鏡后完全不能近距離用眼，時間長頭痛，摘鏡可緩解。通過主訴推測可能是度數(shù)問題，但是綜合驗光進行鏡眼距轉(zhuǎn)換后，雙眼均為-9.75D，右眼淚液透鏡基本為0，左眼約為-0.25D，計算出的理論RGP度數(shù)和最終處方一致。此時檢查患者舊框架鏡光度為：

OD：-9.75DS/-0.50DC×180

OS：-9.50DS/-1.00DC×180

因此可以明確，患者舊鏡長期近視欠矯造成調(diào)節(jié)力變差，難以接受全矯的接觸鏡處方?？紤]到患者的年齡，在原RGP基礎(chǔ)上，雙眼各降-1.00D進行處方調(diào)整，調(diào)整后鏡片參數(shù)為：

OD：7.70/-8.75D/9.2

OS：7.70/-8.50D/9.2

雙眼視力均為0.9，雙眼同時看可達1.0。新鏡片到片后該主訴問題得到解決。

對于該類患者的處理要根據(jù)年齡進行選擇，如果年齡較小，建議鍛煉調(diào)節(jié)能力。如果年齡偏大或主觀強烈不接受訓(xùn)練者，就只能犧牲一部分遠(yuǎn)視力或輔助近用眼鏡。這類患者處方調(diào)整實際是可以在追加過程中發(fā)現(xiàn)問題的。

從以上兩個案例可以發(fā)現(xiàn)，度數(shù)追加不僅僅是試戴片基礎(chǔ)上的驗光，而是需要與常規(guī)驗光一樣。標(biāo)準(zhǔn)的RGP片上追加驗光流程如下：

2 客觀驗光結(jié)果

在綜合驗光時，通常會選擇電腦驗光或檢影驗光等客觀驗光結(jié)果作為主觀驗光的參照，在RGP追加過程中也應(yīng)該有客觀驗光結(jié)果來佐證結(jié)果是否準(zhǔn)確。配戴RGP后進行電腦驗光時，如果患者淚液較多或者很有可能產(chǎn)生較大的誤差。在此推薦利用RGP特有的淚液透鏡原理推斷RGP的理論度數(shù)，其方法如下：

a.將綜合驗光結(jié)果做等效球鏡度及鏡眼距轉(zhuǎn)化，得到角膜平面屈光度。這里注意調(diào)整不同的鏡眼距離，鏡眼距過大容易引起驗光誤差。

b.確定淚液透鏡的性和量：比較角膜平均K值和試戴鏡片的基弧值，二者相差0.05mm，產(chǎn)生的淚液透鏡為0.25D[2]。如果鏡片基弧比角膜平均K值平坦，則產(chǎn)生負(fù)淚液透鏡，反之則為正淚液透鏡。

c.用第一步獲得的角膜平面屈光度，減去第二步計算出的淚液透鏡，剩余的度數(shù)即為理論上的RGP光度。

d.在此光度基礎(chǔ)上，去掉眼內(nèi)試戴片的度數(shù)，剩余度數(shù)應(yīng)接近最終追加度數(shù)（鏡眼距轉(zhuǎn)化后的結(jié)果）。

這一方法適用于絕大多數(shù)的常規(guī)RGP驗配，最終追加驗光結(jié)束后，用結(jié)果和此推斷的驗光結(jié)果進行對比，如果相差不大，可以驗證追加驗光和綜合驗光兩個數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在案例1，如果進行此方法的驗證就能避免追加不準(zhǔn)確的問題。

另外，高度屈光不正由于框架眼鏡像差較大，對一些年齡較小或矯正視力不佳的患者，綜合驗光容易出現(xiàn)失誤，可以通過試戴片矯正掉一部分度數(shù)，剩下的度數(shù)少一些，驗光度數(shù)會更準(zhǔn)確。同時，通過追加度數(shù)也可以倒推驗證初始驗光結(jié)果的準(zhǔn)確性。

此方法不適用患者為比較高的殘余眼內(nèi)散光；另外，不規(guī)則角膜患者會產(chǎn)生不規(guī)則的淚液透鏡；特別陡峭和特別平坦的角膜，通過基弧差算淚液透鏡亦不準(zhǔn)確。所以在這幾種情況下度數(shù)就只能依靠追加過程的準(zhǔn)確。

3 霧視與驗光終點的選擇

RGP配戴者所需的屈光度范圍非常廣，在驗配中，試戴片無法滿足所有患者的光度，常常會出現(xiàn)患者實際光度和試戴片差異非常大的情況。而且驗配時患者通常處于小瞳狀態(tài)，在一些遠(yuǎn)視或低度近視患者中，如果沒有做好調(diào)節(jié)控制會導(dǎo)致近視過矯遠(yuǎn)視欠矯，造成屈光度的不準(zhǔn)確。如果為了避免調(diào)節(jié)參與，給患者多進行一次散瞳也是不現(xiàn)實的。我們可以利用霧視的方法幫助患者消除過度的調(diào)節(jié)，有效的霧視可以避免過度的近視矯正和遠(yuǎn)視欠矯[3～4]。所以正確的霧視方法就格外重要。霧視時需要單眼遞增正球鏡調(diào)整視力至0.3～0.5（霧視量+1.00左右）[5]，告知患者努力看清視標(biāo)一段時間。霧視可以在被檢者視網(wǎng)膜上產(chǎn)生模糊斑，誘發(fā)調(diào)節(jié)機制，促使調(diào)節(jié)朝放松方向移動[6]。有的患者持續(xù)看不清會產(chǎn)生厭煩情緒，需要耐心引導(dǎo)患者。如果沒有充足的時間為患者進行引導(dǎo)霧視，可以利用試戴架給足夠的霧視量后讓患者配戴10min～15min后再進行驗光。針對格外容易產(chǎn)生調(diào)節(jié)參與的患者，也可以在試戴RGP的過程中給患者配戴足夠霧視量的試戴架，讓患者持續(xù)處于霧視狀態(tài)，可以更高效地進行追加驗光。

充分霧視后進行去霧視，確定單眼屈光矯正的終點。這一過程和常規(guī)綜合驗光方法一致，并且不需要考慮柱鏡。注意避免負(fù)球鏡增加過多過快刺激調(diào)節(jié)發(fā)生，終點以MPMVA原則為準(zhǔn)即可。

4 雙眼平衡，根據(jù)患者情況做最終度數(shù)的個性化調(diào)整

完成每只眼的單眼屈光矯正后，應(yīng)注意雙眼的情況，盡量確?；颊唠p眼平衡，維持正常用眼的舒適度。此時需要確認(rèn)患者的主導(dǎo)眼，如果不能做到雙眼同樣清晰，則讓主導(dǎo)眼稍清。如果患者存在弱視、斜視等一些特殊視功能問題，需要根據(jù)患者的年齡、眼位、矯正視力等做相應(yīng)的度數(shù)調(diào)整或訓(xùn)練，給鏡原則和框架眼鏡一致。

5 框架試戴

確認(rèn)好最終的處方度數(shù)之后，給患者進行試戴架的試戴，直觀地讓患者感受到將來配戴RGP的視覺效果。另外，如果懷疑鏡片的光學(xué)中心不能完全覆蓋瞳孔時，也可以在試戴的時候讓患者自己感受是否出現(xiàn)眩光，從而進行配適的調(diào)整。

由于框架眼鏡和接觸鏡所付出的調(diào)節(jié)和集合量不同，在一些成年患者中，不僅要確認(rèn)遠(yuǎn)用視力，還應(yīng)考慮患者的用眼習(xí)慣，在其日常工作、學(xué)習(xí)用眼時的清晰視力和舒適度之間找到平衡。比如在上述案例2中，如果給該患者做了框架的試戴，就很容易發(fā)現(xiàn)問題。

6 確認(rèn)最終RGP度數(shù)處方

通過以上幾點就可以確認(rèn)追加的度數(shù)，如果這個度數(shù)高于4.00D，需要進行鏡眼距的轉(zhuǎn)換，再加上眼內(nèi)試戴片的度數(shù)，才是最終確定鏡片的光度。

7 小結(jié)

a.在RGP精確光度的過程中，可以利用淚液透鏡原理預(yù)估追加度數(shù)，在驗光追加過程中運用霧視等方法盡量避免患者的調(diào)節(jié)參與，根據(jù)MPMVA原則找到最終的球鏡度數(shù)。最后，再利用淚液透鏡驗證追加結(jié)果和綜合驗光結(jié)果的準(zhǔn)確性。

b.根據(jù)MPMVA原則可以獲得準(zhǔn)確的度數(shù)，但最終度數(shù)的處方還是要根據(jù)患者的個體差異，進行個性化的調(diào)整，平衡日常戴鏡的清晰度和舒適度。

c.在RGP片上追加光度時，應(yīng)盡量讓患者淚液穩(wěn)定后再進行，以免因為過多的淚液造成鏡片定位不佳和光度的不準(zhǔn)確。當(dāng)觀察到視力不穩(wěn)定時，可以讓患者再適應(yīng)幾分鐘，等待淚液穩(wěn)定再進行驗光。

d.如果難以達到預(yù)期的良好視力，需要再次確認(rèn)配適狀態(tài)是否合適，或者考慮其他可能，比如是否有殘余散光或晶體散光的干預(yù)、預(yù)測度數(shù)是否正確等。要盡量找到視力不滿意的原因，不能只憑追加驗光一項檢查就判斷患者矯正視力不良。