奚肇慶 張思瑤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在院外、社區(qū)受病原侵襲后發(fā)生的肺部連續(xù)性改變，其中包含肺泡壁或是肺間質(zhì)的炎癥，有時(shí)伴有間質(zhì)的改變，也有部分患者胸片表現(xiàn)不典型。CAP多由細(xì)菌、病毒或其他非典型病原體侵犯導(dǎo)致，臨床發(fā)病率高，死亡率高，是全球性公共衛(wèi)生難題，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，CAP也是常見(jiàn)的感染死因[1]。目前對(duì)本病的治療以抗感染為主，隨著空氣污染、慢性支氣管炎、冠心病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病發(fā)病率的升高，普通細(xì)菌抗藥性增強(qiáng)，超級(jí)細(xì)菌不斷進(jìn)化，為抗感染治療帶來(lái)挑戰(zhàn)。CAP患者臨床多見(jiàn)惡寒發(fā)熱、寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咯痰、氣短、胸痛、咽痛、大便干結(jié)等，我們認(rèn)為本病屬表里同病，三焦火郁，以溫疫立論，擬升降散辨治，取得了較好的療效，并入選第一批國(guó)家外感發(fā)熱（上呼吸道感染）診療方案、臨床路徑[2-3]?，F(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年3月江蘇省中醫(yī)院急診科病區(qū)、EICU收治的社區(qū)獲得性肺炎（中醫(yī)病名：外感高熱）患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組40例。治療組男23例，女17例；年齡30～75歲，平均年齡（58.63±13.58）歲；平均病程（1.73±2.09）d；伴高血壓病13例，糖尿病5例，冠心病2例，腦梗死6例；因基礎(chǔ)疾病需合并用藥者15例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡31～72歲，平均年齡（56.15±14.33）歲；平均病程（2.11±1.83）d；伴高血壓病12例，糖尿病4例，冠心病2例，腦梗死4例；因基礎(chǔ)疾病需合并用藥者13例。2組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、合并用藥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》[5]、《風(fēng)溫肺熱?。ㄏ潞粑啦《靖腥荆┰\療標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。體溫在38.5 ℃及以上（腋溫）；伴或不伴惡寒，咳嗽咯痰，胸痛，氣促，心煩，口渴，小便黃，便秘等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CAP中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～75歲；性別不限；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥CAP患者；患其他呼吸、心腦血管、消化、泌尿、血液系統(tǒng)等疾病致發(fā)熱者；妊娠期、哺乳期婦女；患有影響生存的疾病者，如腫瘤或艾滋病患者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或疑似過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用階段抗感染處理，對(duì)病情嚴(yán)重者進(jìn)行聯(lián)合治療。抗感染治療：初始予經(jīng)驗(yàn)性治療，左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL（第一三共制藥有限公司），靜脈滴注，每日2次；獲得藥敏結(jié)果后予目標(biāo)性抗感染?；抵委煟蝴}酸氨溴索60 mg靜推，每日2次。吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等支持治療。體溫升高時(shí)首選物理降溫；若體溫連續(xù)2 h超過(guò)39 ℃以上，給予對(duì)乙酰氨基酚0.5 g口服，并記錄在合并用藥表上。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥升降散丸劑。藥物組成：白僵蠶、全蟬蛻、姜黃、生大黃。上述藥物按照5∶3∶5∶5，經(jīng)粉碎混合制成粉劑成丸（蘇藥制備字Z20190004000）。每次口服10 g，每日2次。

2組療程均為7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 體溫 統(tǒng)計(jì)2組患者給藥后4 h內(nèi)體溫降低0.5 ℃的例數(shù)。評(píng)價(jià)解熱效果：治療72 h內(nèi)體溫降至37.2 ℃以下，且未再上升，即認(rèn)為有效。

3.1.2 血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原 治療前和治療4 d、7 d后檢測(cè)2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及超敏C反應(yīng)蛋白含量；治療前與治療7 d后檢測(cè)2組患者降鈣素原含量。

3.1.3 中醫(yī)癥候積分 選取體溫、咳嗽、咯痰（痰量、顏色）、汗出、神志、大便干結(jié)、胸痛、胸悶、氣短、胃納情況、苔膩等癥狀，根據(jù)無(wú)、輕、重分別計(jì)0、1、2分。

3.1.4 影像學(xué)觀察 治療前后行胸部CT檢查，明確診斷及比較片狀或斑片狀陰影或磨玻璃影變化情況。

3.1.5 安全性指標(biāo) 治療期間密切觀察患者，治療前后檢測(cè)2組患者血、尿常規(guī)及肝腎功能，評(píng)價(jià)藥物安全性。

3.2 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。治愈：咳嗽、咯痰等臨床癥狀消失，肺部啰音未聞及，影像學(xué)顯示實(shí)變影消失，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例在正常范圍；顯效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音、影像學(xué)顯示實(shí)變影明顯減輕，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常；有效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀較前減輕，肺部啰音、影像學(xué)顯示實(shí)變影較前減輕，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例較前好轉(zhuǎn)；無(wú)效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀未見(jiàn)減輕，肺部啰音、影像學(xué)顯示實(shí)變影沒(méi)有變化甚至惡化，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例沒(méi)有變化甚至惡化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）描述，根據(jù)正態(tài)情況選用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，選用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者即刻退熱情況比較 見(jiàn)表1。

3.4.2 2組患者解熱效果比較 治療組有效36例（占90.0%），對(duì)照組有效21例（占52.5%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.4.3 2組患者治療前后各時(shí)期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及超敏C反應(yīng)蛋白含量比較 見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組患者即刻退熱情況比較 單位：例（%）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后各時(shí)期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及超敏C反應(yīng)蛋白含量比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后各時(shí)期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及超敏C反應(yīng)蛋白含量比較（±s）

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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3.4.4 2組患者治療前后降鈣素原含量比較 治療組治療前降鈣素原含量為（2.76±5.38）ng/mL，治療后為（0.34±1.07）ng/mL；對(duì)照組治療前為（2.86±6.83）ng/mL，治療后為（0.52±0.68）ng/mL。2組患者治療后降鈣素原含量均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療前后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4.5 2組患者治療前后影像學(xué)療效比較 治療組治療后吸收36例（占90.0%），無(wú)明顯改善4例（占10.0%）；對(duì)照組（脫落4例）治療后吸收27例（75.0%），無(wú)明顯改善9例（占25.0%）。組間比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4.6 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療組治療前中醫(yī)癥候總積分為（12.13±2.77）分，治療后為（4.38±2.34）分；對(duì)照組治療前為（13.10±3.19）分，治療后為（6.90±3.23）分。2組患者治療后中醫(yī)癥候總積分均明顯低于治療前（P＜0.01），治療組治療后總積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.4.7 2組綜合療效比較 見(jiàn)表3。

3.5 安全性觀察 治療組有2例，對(duì)照組有3例出現(xiàn)大便溏軟，其余未見(jiàn)明顯與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。2組患者血、尿常規(guī)與肝腎功能治療后較治療前均無(wú)明顯變化。

4 討論

中醫(yī)學(xué)無(wú)社區(qū)獲得性肺炎的病名，高熱是感染性和傳染性疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，可以外感高熱、溫疫、風(fēng)溫肺熱病立論。清代張聿青《溫疫說(shuō)·補(bǔ)》中云：“夫炎者，熱也，肺炎者，肺熱之謂也。”本病病位在肺，其病理轉(zhuǎn)變也屬于溫病的范疇。風(fēng)溫之名，源于《傷寒論》：“太陽(yáng)病，發(fā)熱……不惡寒者，為溫病”，“身灼熱者……名風(fēng)溫?！蓖飧懈邿岫酁橥飧辛?、疫毒，諸邪客于肺衛(wèi)，正邪劇爭(zhēng)，病邪由表及里，起病急，進(jìn)展快，也是大多數(shù)CAP患者的首發(fā)癥狀。肺熱病首見(jiàn)于《素問(wèn)·刺熱》：“肺熱病者……惡風(fēng)寒……身熱……痛走胸膺……汗出而寒?！北静臏夭”嬷?，多宗仲景麻杏石甘湯、白虎湯等方[8-9]。近來(lái)我們以溫疫立論，認(rèn)為本病可辨為表里三焦火郁、肺氣宣肅失暢的風(fēng)溫肺熱病證，擬升降散辨治，取得了較好的療效。

升降散，又名“內(nèi)府仙方”“太極丸”“賠賑散”“溫證解毒散”，清代楊璿《傷寒瘟疫條辨》[10]將其命名為升降散，為瘟疫十五方之首方。方中僵蠶性平味咸辛，氣味薄，辛則有清化之功，味薄而輕浮，其性上趨，祛風(fēng)化痰，清熱解郁，化濁逆結(jié)滯之痰，破怫郁諸邪，為君藥；蟬蛻性寒，味咸甘，無(wú)毒，歸肺肝經(jīng)，祛風(fēng)滌邪，咸甘解毒，止咳化痰，平喘解痙，為臣藥；姜黃味辛、苦，性寒，辛能攻邪伐惡、行氣散邪，苦能泄熱辟穢，姜黃既屬血分，又兼達(dá)氣分，活血行氣散郁，為佐藥；大黃性苦，大寒，味重，苦降下行，走而不守，瀉熱通滯，為使藥。諸藥合用共奏解郁宣透、降火瀉熱、表里兩解之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，僵蠶有抗驚厥、抗菌、抗病毒、抗癌、降糖的作用，可治療外感發(fā)熱、驚厥、頭痛、面癱、咳嗽等病癥[11]。蟬蛻具有止咳化痰、平喘解痙之功，可以降低白介素-2（IL-2）、IL-5等炎癥因子含量，緩解炎癥反應(yīng)，改善血凝，改善預(yù)后[11]。姜黃有抗炎抑菌、抗病毒作用，能減輕肺部纖維化的進(jìn)程，延緩多種肺部疾病的進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)證實(shí)其能抑制大腸桿菌、金葡菌、真菌的生長(zhǎng)[12-13]。升降散具有抗炎抑菌、抗病毒、緩解變態(tài)反應(yīng)、解熱鎮(zhèn)痛等效果，能激活人體免疫，增強(qiáng)機(jī)體的耐受力[14-15]。

降鈣素原是一種蛋白質(zhì)，嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染以及膿毒癥時(shí)在血漿中水平升高，是反映全身炎癥反應(yīng)程度的一個(gè)參數(shù)。

表3 治療組與對(duì)照組綜合療效比較 單位：例（%）

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用升降散丸劑治療CAP，可明顯增強(qiáng)退熱及解熱效果，抑制炎癥，且用藥安全。升降散初為溫疫而設(shè)，具解郁宣透之功，降火泄熱之力，藥僅四味，但配伍精巧，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并探討其療效機(jī)制。