沈曉峰 李紅衛(wèi) 王江平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)逐漸加劇，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年遞增。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于髖部、脊柱以及尺橈骨遠(yuǎn)端等部位，臨床以胸腰椎椎體的壓縮性骨折最為常見。目前大多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）可以通過保守治療來改善癥狀及脊柱功能，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療的西藥有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥價(jià)廉效優(yōu)，安全性較高，在治療骨質(zhì)疏松癥方面療效顯著。二仙湯作為傳統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)典名方，大量臨床研究已顯示其良好的療效[1-2]。本研究在常規(guī)復(fù)位、止痛、鍛煉等治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑二仙湯分期化裁口服治療OVCFs患者，并與加用阿侖膦酸鈉片聯(lián)合碳酸鈣D3片口服者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年9月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門診治療的OVCFs患者64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組32例，均為單一椎體骨折。治療 組 男15例，女17例；年 齡47～72歲，平 均 年齡（57.24±5.16）歲；病 程3 h～6 d，平 均 病 程（15.27±5.19）h；其中胸椎椎體骨折13例，腰椎椎體骨折19例；骨密度T值-3.06～-2.69 SD，平均T值（-2.93±0.18）SD。對(duì)照組男11例，女21例；年齡45～75歲，平均年齡（56.73±4.25）歲；病程1 h～5 d，平均病程（12.34±3.76）h；其中胸椎椎體骨折9例，腰椎椎體骨折23例；骨密度T值-2.95～-2.72 SD，平均T值（-2.86±0.13）SD。2組患者性別、年齡、病程、骨折椎體、骨密度T值等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主要癥狀為持續(xù)腰背、胸背部疼痛，體位改變時(shí)疼痛加重；主要體征為胸腰部活動(dòng)受限，骨折責(zé)任椎壓痛、叩擊痛；X線攝片顯示有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，病變節(jié)段椎體呈雙凹形或楔形改變；MRI、CT確診為新鮮骨折；雙能X線吸收法（DXA）測(cè)定骨密度，T值＜-2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究藥物無(wú)過敏；患者及家屬知情同意，并能按時(shí)服藥及復(fù)診；單一椎體骨折，且椎體壓縮程度不超過1/2。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在腰椎滑脫、腫瘤、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎的患者；非骨質(zhì)疏松原因造成的椎體骨折者；伴有脊髓、神經(jīng)損傷者；有嚴(yán)重心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；拒絕接受中藥治療者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組患者于就診時(shí)均給予骨折椎體手法按壓復(fù)位，復(fù)位后X線攝片觀察患者椎體高度及脊椎后凸畸形復(fù)位狀況，如復(fù)位不理想再行復(fù)位1次。所有患者口服塞來昔布膠囊（西樂葆）治療2周，并嚴(yán)格臥床6～8周，臥床期間腰部墊枕使胸腰椎呈背伸狀態(tài)，8周后佩戴腰圍開始下地活動(dòng)。傷后4個(gè)月內(nèi)避免向前彎腰活動(dòng)。傷后1周內(nèi)練習(xí)直腿抬高及五點(diǎn)支撐法，第2周開始三點(diǎn)支撐法練習(xí)，逐漸過渡到飛燕式，功能鍛煉持續(xù)6個(gè)月。

2.2 對(duì)照組 予基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用阿侖膦酸鈉片（杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040004）口服，每次70 mg，每周1次；碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029）口服，每次300 mg，每日早晚各服用1次。就診后當(dāng)時(shí)開始服用，持續(xù)8周。

2.3 治療組 予基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用中藥湯劑二仙湯分期化裁口服，原方藥物組成：仙茅15 g，仙靈脾15 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸10 g，黃柏6 g，知母6 g。依據(jù)骨折不同時(shí)期予藥物加減：傷后1～2周，加用桃仁、紅花、赤芍、川芎各6 g，大黃10 g（后下）；傷后3～4周加續(xù)斷、秦艽、蒲黃各10 g；傷后5～8周，予二仙湯原方。每日1劑，水煎成400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL，每服用6 d停藥1 d，就診后當(dāng)時(shí)開始服用，持續(xù)8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分 于治療前和治療4周、8周后評(píng)價(jià)患者疼痛情況，評(píng)分越高疼痛越劇烈。

3.1.2 胸腰 椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分 于治療前和治療4周、8周后通過10個(gè)問題評(píng)定患者日常生活中的胸腰椎功能，根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)為0～5分，最高總分為50分，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

3.1.3 骨密度 于治療前和治療4周、8周后運(yùn)用DXA測(cè)定并記錄腰椎椎體骨密度。

3.1.4 骨折椎體Cobb角、傷椎前后緣高度比 分別于復(fù)位前、復(fù)位后即時(shí)和復(fù)位后3個(gè)月、6個(gè)月通過胸腰椎側(cè)位X線攝片測(cè)量骨折椎體Cobb角、傷椎前后緣高度比。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于傷后3個(gè)月根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、胸腰椎ODI評(píng)分和骨密度比較 見表1。治療4周、8周后，2組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），骨密度均較治療前明顯升高（P＜0.05）；治療組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），骨密度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4.2 2組患者復(fù)位前后不同時(shí)點(diǎn)骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較 見表2。2組患者復(fù)位后不同時(shí)點(diǎn)骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比均較復(fù)位前明顯改善（P＜0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、胸腰椎ODI評(píng)分和骨密度比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組治療前后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、胸腰椎ODI評(píng)分和骨密度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療同時(shí)期比較，#P＜0.05。

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表2 治療組與對(duì)照組復(fù)位前后不同時(shí)點(diǎn)骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組復(fù)位前后不同時(shí)點(diǎn)骨折椎體Cobb角及傷椎前后緣高度比比較（±s）

注：與本組復(fù)位前比較，*P＜0.05。

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3.4.3 2組患者治療3個(gè)月后改良Macnab療效比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療3個(gè)月后改良Macnab療效比較 單位：例

4 討論

OVCFs臨床上常造成患者嚴(yán)重的腰背疼痛、脊柱畸形及功能障礙，并對(duì)日常生活造成很大困擾。保守治療通常采用鈣劑、降鈣素以及雙膦酸鹽等藥物抗骨質(zhì)疏松，改善骨密度[4]。手術(shù)方面，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是目前常用的治療OVCFs的微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于迅速緩解疼痛，建立脊柱穩(wěn)定性，早期下床，降低臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及具有一定的矯形作用，但也有研究顯示PKP術(shù)后再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[6]。微創(chuàng)手術(shù)只能緩解患者骨折部位的疼痛，不能從根本上改善骨質(zhì)疏松狀況，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)生OVCFs后，應(yīng)當(dāng)積極針對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療，保持合理膳食，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。中醫(yī)正骨手法能夠有效改善椎體壓縮程度，恢復(fù)骨折椎體高度，且復(fù)位過程對(duì)整個(gè)脊柱的牽引后伸可以降低椎體負(fù)荷，減輕疼痛。

骨質(zhì)疏松癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”等病證范疇，腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝腎不足導(dǎo)致筋骨懈惰，因此OVCFs的發(fā)生與肝、腎功能的衰退密切相關(guān)[7]。全身骨骼的強(qiáng)健依賴于腎氣的充沛，腎氣不足，無(wú)以化生骨髓、氣血，骨髓乏源、氣血不足則又無(wú)法濡養(yǎng)全身的骨骼，因而會(huì)引起骨質(zhì)疏松?！吨T病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓；虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎同源，肝藏血，腎藏精，腎中精氣的充實(shí)有賴于肝血滋養(yǎng)，肝腎精血充足，共同濡養(yǎng)筋骨。隨著年齡增大，肝血不足，腎中精氣無(wú)以滋養(yǎng)，肝失條達(dá)，骨髓、氣血化生不足，骨骼失于濡養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、周身疼痛并且易發(fā)骨折。

二仙湯最早由上海市名老中醫(yī)張伯訥教授創(chuàng)制[8]。方中仙茅、仙靈脾為君藥，有溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)腎益精之功效；巴戟天為臣藥，溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，性柔不燥，助二仙溫養(yǎng)之力；黃柏、知母養(yǎng)腎陰而清虛火為佐藥；當(dāng)歸為使藥，溫潤(rùn)養(yǎng)血而調(diào)沖任。全方簡(jiǎn)要有次、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫陽(yáng)藥與滋陰藥共用，溫腎助陽(yáng)而又不過于燥烈，補(bǔ)肝益腎而不寒涼滋膩，諸藥共奏溫腎助陽(yáng)、滋陰瀉火、調(diào)理沖任之效?，F(xiàn)代研究表明，二仙湯中的有效成分能通過調(diào)節(jié)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）和Wnt/β-catenin在成骨細(xì)胞中信號(hào)通路來促進(jìn)骨基質(zhì)的表達(dá)，加快成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨形成，并能抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，在骨再建過程中維持骨代謝平衡，從而起到提高骨密度、抗骨質(zhì)疏松的療效[2，9-11]。

本研究結(jié)果顯示，二仙湯分期化裁可以有效緩解OVCFs患者早期腰背部疼痛，明顯改善患者腰背部功能，療效優(yōu)于阿侖膦酸鈉片聯(lián)合碳酸鈣D3片；且在早期提升骨密度、減緩椎體進(jìn)一步壓縮方面作用與對(duì)照組藥物相當(dāng)，降低了再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。提示二仙湯治療OVCFs的作用機(jī)理可能與調(diào)整患者的骨代謝平衡，抑制破骨細(xì)胞活性與吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖等有關(guān)。我們認(rèn)為，臨床上無(wú)論保守或手術(shù)治療OVCFs，均可以通過聯(lián)合運(yùn)用二仙湯來達(dá)到事半功倍的效果。下一步擬擴(kuò)大臨床研究的樣本量，增加血清鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等客觀檢測(cè)指標(biāo)，并通過開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)深入研究二仙湯治療本病的作用機(jī)理。