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被忽視的“小病”治療

2020-12-09 05:27豐元元
審計與理財 2020年8期
關鍵詞:小病衛(wèi)健委病歷

豐元元

引言

精準脫貧是中國決勝全面小康社會的三大攻堅戰(zhàn)之一,其中因病返貧又是我國脫貧攻堅戰(zhàn)役的“硬骨頭”。近些年,江西省人民政府不斷探索和完善建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用兜底機制,在政府政策及社會效應雙重引導下,發(fā)現(xiàn)保險在從開發(fā)式扶貧過渡到保障式扶貧的過程中可以發(fā)揮重要功能,進而打造了“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+補充保險”多層次醫(yī)療保障體系,借助商業(yè)健康保險的長效優(yōu)勢,以政府為精準扶貧對象購買商業(yè)保險服務的方式,一定程度上解決社會保險保障不平衡、不充分的問題,更精準地提高貧困戶的保障水平,不會因為脫貧攻堅的結束陷入“因病返貧”的困境。

背景介紹

根據(jù)江西省省委、省政府的相關會議要求,2018年A縣人民政府為精準扶貧對象、城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司A縣支公司和中國人壽保險股份有限公司A縣支公司簽訂商業(yè)保險采購協(xié)議,參保標準為270元/人,參保人員××人,共計繳納保費××萬元。2018年底,兩家保險公司向A縣人民政府提交申請報告,稱2018年的參保標準滿足不了保障對象的年度報銷金額,需A縣人民政府提高參保金額。在此背景下,A縣人民政府安排A縣審計局對“2018年A縣城鄉(xiāng)貧困人員重大疾病補充醫(yī)療保險”進行專項審計。

正文

資料一:誰在“騙保”

審計人員針對重大疾病補充醫(yī)療保險的特殊性,重點關注數(shù)據(jù)來源,分成2隊從兩家保險公司、財政局扶貧股、扶貧辦、民政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健委等相關單位取得與補充醫(yī)療保險相關的數(shù)據(jù),確定參保人數(shù)、金額、參保對象、預算明細表、醫(yī)療報銷明細以及醫(yī)院一站式報銷等審前調查。審計人員針對此次專項調查的背景分析:經(jīng)保險公司專業(yè)核算,2018年初與政府簽訂采購合同時的標準可以滿足全縣報銷需求,為何年底統(tǒng)一結算時標準就要提高呢?保險公司內(nèi)部是否存在管理漏洞,或是有人在騙保?亦或是參保對象存在虛報冒領,報銷的醫(yī)院利用參保對象騙取醫(yī)療保險基金呢?帶著這些疑問,審計人員將審前調查取得的數(shù)據(jù)進行分析,同時翻閱關于醫(yī)療保險基金江西省出臺的相關政策性文件,研究保險公司的采購文件、實際報銷人數(shù)及金額。

——思考題一:根據(jù)上述審前了解的情況及背景,如果你是該項目主審,你認為該項目可以從哪些方面入手,是否有人在暗中騙取保險,后續(xù)將如何開展工作?

資料二:“小病”忽現(xiàn)

主審提出了審計思路:從參保對象入手,報銷是否合規(guī),是否存在醫(yī)院或保險公司把關不嚴的情況。按照審計方案,審計人員利用民政局城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員及扶貧辦精準扶貧名單進行身份證號唯一識別,但民政局及扶貧辦的名單一年中存在動態(tài)調整,需要每個季度分別識別身份,工作量較大,人員較多,易重復。審計人員花了大量時間去識別參保對象,篩出了25條疑點,進行現(xiàn)場排查,發(fā)現(xiàn)最終有14名非建檔立卡貧困和非特困人員享受了健康扶貧政策,報銷商業(yè)補充保險費用1.38萬元,審計結果占比審計資金規(guī)模小且無代表性,仍需另設審計思路。

此時,離組織要求提交審計調查報告的日子愈來愈近,審計人員決定分頭突破,一方面繼續(xù)分析數(shù)據(jù)核實疑點,另一方面通過報銷病種、報銷案例進行分析。審計人員對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)分析時,以入院時間和出院時間的天數(shù)來分析,發(fā)現(xiàn)2018年居然有上千人當天住院當天出院,且結算單位大多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,這個結果讓人感到詫異;又以同一種病因在同一天入院出院的思路去分析,發(fā)現(xiàn)大多是“頸椎椎間盤炎、慢性支氣管炎伴肺氣腫、慢性肝炎、糖尿病”等相似的慢性長期性病因,這些“小病”平時只需按時門診拿藥,回家調理即可,何需頻繁辦理住院手續(xù)?審計組成員業(yè)務討論,發(fā)現(xiàn)此類情況集中在莆田系及基層衛(wèi)生院,當即判定把審計重點放在報銷病種和基層醫(yī)院上,找出“小病”為何還要大費周章“住院”治療?

——思考題二:審計人員無意間發(fā)現(xiàn)的入住院天數(shù)差,你認為是否有深究的必要?慢性病因頻繁住院,是否能解釋清重大疾病補充醫(yī)療保險提高標準?

資料三:“小病”大治

審計人員定好目標,從醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)著手,以病因為主要字段,聯(lián)合分析民政、扶貧的參保身份,重點關注莆田系醫(yī)院和基層醫(yī)院的思路去分析,迅速聚焦至×鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以及×仁愛醫(yī)院。調查過程中發(fā)現(xiàn)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院2018年當天住院且當天出院人數(shù)高達七十余人,且出入院病種均為“慢性胃潰瘍、慢性支氣管炎伴肺氣腫、眩暈綜合征”等,符合此次審查思路。為保證醫(yī)療專業(yè)性,特邀×縣衛(wèi)健委醫(yī)政股及醫(yī)保局的專家一起,當天趕到×鎮(zhèn)衛(wèi)生院,挑選以“頸椎椎間盤炎、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因入院的病歷10份,比對醫(yī)療系統(tǒng)打印出的費用清單,深入比對。抽查中發(fā)現(xiàn)有戴某(貧困戶)2018年以“頸椎椎間盤炎、腦梗死、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因住院高達十五次,出入院時間均短至2天,戴某的妻子古某(貧困戶)同樣在2018年以“頸椎椎間盤炎、腦梗死、慢性支氣管炎伴肺氣腫”等病因頻繁短期住院高達十一次,審計人員就這兩夫妻的病歷詢問院長和主治醫(yī)生,院長稱有可能,系統(tǒng)不會錯,言語間含糊其詞,未解釋原因,主治醫(yī)師解釋針對慢性病治療每個醫(yī)生都有不同的治療方法,這對夫妻的病情確實需要頻繁住院開藥。審計人員繼而轉問衛(wèi)健委及醫(yī)保局專家,他們仔細研究病歷,回答此病歷確實存在問題,兩夫妻均為慢性疾病,大多選擇長期調養(yǎng),非必要性無需住院。審計組針對這兩份病歷,結合費用明細,發(fā)現(xiàn)兩夫妻在2018年8月28日同時住院,醫(yī)療費用共計三千余元,中草藥費用約兩千五百元,占比總醫(yī)療費用的70.72%,如此不正常的現(xiàn)象,可判斷存在“小病”大治的現(xiàn)象。審計人員從專業(yè)的角度再次與院長與主治醫(yī)生談話,再三詢問下,院長摸了下腦門上的汗,承認道:“有很多患有慢性病的貧困戶,聽說A縣住院報銷比例較高(90%以上),加之兜底保障政策,住院基本不花錢,門診無報銷政策,貧困戶將住院看成一種福利,頻繁住院,借助住院名義開營養(yǎng)品或者名貴草藥;基層衛(wèi)生院年底都要實現(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)收,政府提供了優(yōu)惠政策,醫(yī)療與其他領域不同,專業(yè)性強,每種病因不同醫(yī)師有不同的醫(yī)治方法,在這種大環(huán)境的有意縱容下,衛(wèi)生院存在著主動為建檔立卡貧困戶進行小病大治或過度醫(yī)療……”

審計人員將費用清單及病歷仔細梳理,在兩位專家的陪同下,發(fā)現(xiàn)×鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在很多此類“小病”大治的現(xiàn)象,第二天迅速趕到莆田系醫(yī)院——A縣仁愛醫(yī)院,抽查張某等11份病歷,發(fā)現(xiàn)與×鎮(zhèn)衛(wèi)生院存有同樣的現(xiàn)象,只不過將中草藥換成了理療按摩費用,其中饒某2018年7月30日至2018年8月31日總醫(yī)療費約2萬元,其中理療費用約1萬元,占總醫(yī)療費用的一半,這個數(shù)字遠遠超過了A縣醫(yī)保局限定理療費用不能超過總醫(yī)療費用10%的規(guī)定。審計人員在談話中還發(fā)現(xiàn),A縣仁愛醫(yī)院和敬老院管理人員非常熟悉,承諾專車接送集中五保的孤寡老人來醫(yī)院住院,保證包吃包住、專人護理。此類怪癖現(xiàn)象讓陪同檢查的衛(wèi)健委和醫(yī)保局專家臉色頓青,在如此嚴厲的醫(yī)政監(jiān)管下,還存在明目張膽的騙取醫(yī)療基金行為,醫(yī)療監(jiān)督方面尚存在制度上的缺陷。

——思考題三:你對于審計組現(xiàn)場審計這個過程有什么看法,如果是你,你會發(fā)現(xiàn)哪些問題?根據(jù)目前已經(jīng)收集的證據(jù),是否找到了重大疾病補充醫(yī)療保險提高標準的根本原因?

資料四:高度重視,整頓醫(yī)療環(huán)境

審計人員又走訪了一個疑點甚多的基層衛(wèi)生院,發(fā)現(xiàn)均存在此類“小病”大治的現(xiàn)象?;貋碇笱杆俨輸M了一份審計調查報告,報告中提及了重大疾病補充醫(yī)療保險的規(guī)模、存在的問題,針對這些問題分析原因,提出切實可行的建議,經(jīng)審計部門審理部審理、領導班子討論、征求衛(wèi)健委意見之后,上交給縣政府領導查閱??h主要領導看后高度重視,對此調查報告給予認可,且做出重要批示意見,并轉交給縣衛(wèi)健委依法處理,要求整頓醫(yī)療環(huán)境,在保障貧困戶、城鄉(xiāng)低保、城鄉(xiāng)特困人員等群體的健康醫(yī)療之外,從根源上杜絕“不良群體”盯著重大疾病補充醫(yī)療保險這塊“蛋糕”,堵住管理漏洞,保證基金的健康運轉,還醫(yī)療衛(wèi)生一個風清氣正的環(huán)境。

尾聲

衛(wèi)健委根據(jù)縣主要領導的要求,高度重視審計報告中提及的內(nèi)容及建議,多次召開業(yè)務會及班子會討論。針對此次審計,衛(wèi)健委在系統(tǒng)內(nèi)對×鎮(zhèn)衛(wèi)生院(被審計醫(yī)院)院長梁某進行職務免職處理,對×鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及副院長周某給予行政記過處分,且在后期出具了《A縣衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)〈A縣衛(wèi)生計生專項資金管理使用暫行規(guī)定〉的通知》、《A縣衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)〈A縣衛(wèi)健系統(tǒng)行業(yè)亂象整治工作實施方案〉的通知》等重要性文件,并多次聯(lián)合醫(yī)保局組織醫(yī)療機構衛(wèi)生專項檢查,是否存在間接性“騙取”醫(yī)保基金或商業(yè)保險;是否存在誘導消費、亂收費、“小病”大治過度醫(yī)療等行為。雖然此次審計未能全覆蓋,但關于重大疾病補充醫(yī)療保險為何要提高標準,審計人員交給縣主要領導一份滿意的答卷,對于醫(yī)療機構、醫(yī)生手里那桿筆起到了敲山震虎的作用,有效的促進醫(yī)?;鸬陌踩\轉。

(作者單位:修水縣審計局)

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