任娟娟 李偉 陳麗麗

【摘要】 老年患者，言語不清伴偏癱反復(fù)發(fā)作，予負荷抗血小板聚集治療后效果差，之后予尿激酶靜脈溶栓序貫阿加曲班抗凝，患者病情緩解出院。探討負荷量抗血小板聚集是否為靜脈溶栓的禁忌證，對于難治型CWS靜脈溶栓、雙抗、抗凝治療是否為有效措施。

【關(guān)鍵詞】老年患者;偏癱;靜脈溶栓;治療;內(nèi)囊預(yù)警綜合征

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）11-0273-01

1 病例

1.1 基本資料

患者，男，67歲。因“發(fā)作性言語不清伴右側(cè)肢體活動不靈2.5小時”入院。于入院前共發(fā)作3次，每次持續(xù) 1-2分鐘完全緩解，但入院2分鐘后再發(fā)，且持續(xù)20分鐘才緩解。

入院查體：BP148/90mmHg，神清，言語不清，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，右肢體肌張力低、肌力2級，右腱反射（+），右巴氏征（+-）。NIHSS評分：發(fā)作時7分，發(fā)作后0分;ABCD2評分6分。

既往冠心病、高血壓病、TIA等病史，且長期飲酒。

輔助檢查：腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮;心電圖示竇性心律、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST抬高、長QTc間期;隨機血糖4.7mmol/l。

入院診斷：（1）短暫性腦缺血發(fā)作;（2）高血壓病1級，極高危組;（3）冠心病;等。

1.2 治療處理

入院后立即予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷300mg口服、奧扎格雷80mg入液靜滴，瑞舒伐他汀鈣片10mg口服，其余按TIA常規(guī)輸液治療。但療效差，病情未控制且進展：入院后癥狀反復(fù)4次，每次持續(xù)20分鐘，間隔約20分鐘。考慮內(nèi)囊預(yù)警綜合征，提示療效差、預(yù)后差。而第8次發(fā)作后（17：10）癥狀未完全緩解，NIHSS評分2分?？紤]已進展為腦梗死?？顾ǔ鲅狧AS-BLED評分4分（高危組）。經(jīng)與患者及其家屬溝通后選擇靜脈溶栓治療方案。

急查血常規(guī)：PLT128*10^9/L;凝血功能：PT 15.2S，INR 1.26，APTT 33.6S;心肌酶譜正常;血壓166/97mmHg。于19：11予尿激酶（我院沒有rt-PA）100萬IU溶栓（30萬IU、iv，70萬IU、ivdrip）處理?；颊咄瑫r第9次TIA發(fā)作，30分鐘后癥狀緩解，之后病情未再波動，溶栓后NIHSS評分2分。溶栓24小時后復(fù)查腦CT排除顱內(nèi)出血，之后予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg口服等。

患者后行腦MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊后肢）新發(fā)腦梗死;MRA示雙側(cè)大腦中動脈局限性狹窄?？紤]患者既往有TIA病史且二級預(yù)防效果不佳，有大腦中動脈完全閉塞致殘可能，口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷效果不理想，不排除抗血小板聚集藥物抵抗可能。故改予阿加曲班10mg、bid泵入抗凝治療 5日。期間密切監(jiān)測患者凝血功能，INR<1.7，PT≤1.5S，APTT<40S?；颊卟∏槠椒€(wěn)好轉(zhuǎn)，且臨床癥狀逐漸完全恢復(fù)后出院，出院時NIHSS評分0分，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行腦DSA檢查或擇期行血管內(nèi)支架置入術(shù)治療。

2 討論

2.1 內(nèi)囊預(yù)警綜合征（CWS）

CWS是一種以刻板樣、反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)運動及感覺障礙為主的 、不伴有皮質(zhì)癥狀的特殊類型的TIA。易進展為內(nèi)囊梗死。據(jù)本例發(fā)病特點符合 CWS 診斷。

CWS目前存在2種發(fā)病機制說，一為穿支動脈低灌注，一為梗死周圍去極化[1]。其中以血流動力學(xué)改變和微栓塞所致的穿支動脈低灌注為主要機制。CWS最常累及豆紋動脈、脈絡(luò)膜前動脈。本例患者存在雙側(cè)大腦中動脈局限狹窄，考慮為大血管源性的小血管發(fā)生血流動力學(xué)改變所致，責(zé)任血管推測為左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈。聯(lián)合擴容治療有效終止發(fā)作，提示血流動力學(xué)損傷、局部低灌注是其主要發(fā)病機制。

本病預(yù)后差，常最終結(jié)果為腦梗死。其他如血管成形術(shù)、抗癲癇等療法的有效性尚缺乏足夠證據(jù)。本患者雙抗聯(lián)合靜脈溶栓、序貫阿加曲班抗凝治療取得良好臨床效果，可作為有效干預(yù)措施的參考支持。但針對 CWS 的密集刻板樣發(fā)作及抵抗常規(guī)治療等特征，還需要大樣本及前瞻陛研究來闡明其發(fā)病機制、探索其有效干預(yù)的手段。

2.2 靜脈溶栓禁忌證

對于溶栓禁忌證，在《指導(dǎo)規(guī)范》[2]與《科學(xué)聲明》[3]中，均推薦正在服用的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的卒中或是輕型卒中、快速緩解的卒中是可給予溶栓的，但需注意血小板及凝血功能、評估獲益風(fēng)險比。本例符合溶栓適應(yīng)證，無絕對禁忌證，治療難點在于：1. 病情加重前已使用負荷量的抗血小板聚集藥物，但療效差，出血風(fēng)險高;2. 屬于相對禁忌證中的輕型卒中或癥狀快速改善的卒中，可考慮靜脈溶栓，需評估。據(jù)本患者的發(fā)病特點高度提示高危致殘，應(yīng)積極尋求更進一步治療措施，針對患者大血管源性的小血管動力學(xué)異?？蛇x擇溶栓治療，雖然患者的HAS-BLED評分屬于高危組，但評估獲益風(fēng)險比后仍建議溶栓治療，并取得良好療效，否則將會影響患者生活質(zhì)量。

3 結(jié)語

溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥物，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h或6h內(nèi)。對于臨床中遇到的TIA（尤其高度懷疑內(nèi)囊預(yù)警綜合征）、輕型卒中、中重度早期癥狀改善的患者，在嚴密監(jiān)測凝血功能等各項指標的前提下，只要處于溶栓時間窗內(nèi)，評估獲益風(fēng)險比后應(yīng)積極進行靜脈溶栓治療，不要因為觀察而延誤最佳治療時機。雖然臨床指南中有抗血小板聚集治療不是靜脈溶栓的絕對禁忌證，但負荷劑量下大膽進行靜脈溶栓仍屬我科首例，且本患者采用靜脈溶栓、雙抗血小板聚集聯(lián)合抗凝治療療效好，為我科臨床工作人員在內(nèi)囊預(yù)警綜合征的治療道路上提取了寶貴的正面支持證據(jù)，為患者擇期血管介入治療贏得寶貴的時間，避免患者致殘，提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 孫亞楠，滕繼軍，孫鳳嬌.內(nèi)囊預(yù)警綜合征[J].國際腦血管病雜志，2013.12，21（12）：928-929.

[2] 國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會.中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范[M].2016.5：17.

[3] 中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明[J].中國卒中雜志，2017.3，12：273.