何銀，姚萍

【提要】 結(jié)直腸微小息肉是指結(jié)直腸黏膜上直徑≤0.5 cm的微小隆起性病變。其治療方法多種多樣，但最佳切除方法尚存爭議。且對于直腸和乙狀結(jié)腸的增生息肉，有指南指出，可做隨訪處理，不做切除，而上述觀點(diǎn)在中國的臨床實踐中卻少見實行。因此，本文對結(jié)直腸微小息肉常用切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展，PIVI策略及隨訪策略，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

結(jié)直腸癌是我國最為常見的癌癥之一，近年來發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。結(jié)直腸息肉有效切除可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及其相關(guān)死亡風(fēng)險，被認(rèn)為是預(yù)防結(jié)腸直腸癌的重要因素[1]。已有研究顯示，日常結(jié)腸鏡檢查中80%～90%的結(jié)直腸息肉，其中10%在6～9 mm之間，而其余的90%均是微小息肉(≤0.5 cm)[2-3]。近幾年，對于結(jié)直腸微小息肉的內(nèi)鏡最佳治療方法尚存爭議，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 息肉切除方式

1.1 活檢鉗鉗除術(shù)

冷活檢鉗鉗除術(shù)(cold biopsy forceps，CBF)簡單易行，回收病理簡單，適用于對微小息肉的切除。但對于4～5 mm的息肉可能存在切除不完全的問題。因此該技術(shù)的有效性仍需進(jìn)一步評估。一項前瞻性研究[4]納入52例患者，首先使用CBF切除微小息肉，直到看不到息肉組織，然后用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)切除息肉基底部及邊緣1～2 mm，比較CBF和EMR切除標(biāo)本以評估切除的完整性，令人驚訝的是，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅39%完全被鉗除。CBF完全切除率如此之低，可能是出血使創(chuàng)面模糊，難以區(qū)分息肉組織及正常組織，結(jié)果造成息肉殘留。隨后，Jung等利用EMR和色素內(nèi)鏡來評估CBF用于切除微小息肉的結(jié)果的前瞻性研究，CBF用于切除息肉，直到使用靛胭脂噴霧的色鏡檢查看不到息肉為止。然后使用EMR切除息肉基底及游離邊緣。這項研究結(jié)果顯示，在色素內(nèi)鏡下看不到殘留組織的情況下，90.7%(78/86)的小息肉用CBF完全切除和100%的1～3 mm腺瘤性息肉使用CBF和色素內(nèi)鏡完全切除。對于微小息肉CBF似乎足以完全切除，特別是小型腺瘤(≤3 mm)[5]。為了提高切除療效，也有研究者使用大開口活檢鉗治療微小息肉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)≤3 mm的息肉一次性鉗除率可達(dá)95%以上，而4～5 mm的息肉一次性鉗除率低于90%[6]。盡管使用大開口活檢鉗的息肉完全切除率有明顯提升，但并未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異[7]。

熱活檢鉗夾術(shù)(hot biopsy forceps，HBF)是在冷活檢鉗基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在過去認(rèn)為此技術(shù)能燒灼息肉周圍組織，從而提高息肉完整切除率。然而，一項研究發(fā)現(xiàn)62個小息肉通過HBF切除后，17%的息肉切除部位在2周后的結(jié)腸鏡隨訪中證實了殘余息肉，這低于我們使用冷活檢鉗所報道的鉗除率。雖然熱活檢鉗可能會增加切除的完整性，但無法提供足夠供組織學(xué)檢查的標(biāo)本，且會增加延遲出血和穿孔的風(fēng)險[8-10]。也有一項研究報告，在通過熱活檢切除13 081個息肉時發(fā)生了53個(0.41%)出血事件和7個(0.05%)穿孔[11]。故目前已不建議使用該方法。

1.2 圈套器息肉切除術(shù)

圈套器息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy，CSP)適用于不同大小的隆起性病變(Ip型、Isp型)以及小型Is病變的切除。內(nèi)鏡醫(yī)生內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉，并將其暴露于視野正中，通過腸鏡上的孔道插入圈套器，將圈套緊緊套住息肉基底部，切除基底部周圍1～3 mm的正常組織，切下來的標(biāo)本取出后送病理檢查。Humphris等[12]最近報告了52例接受冷圈套息肉切除術(shù)治療微小息肉的患者，息肉切除術(shù)后立即從潰瘍部位進(jìn)行活檢，不完全切除率為11%。謝嬌等國內(nèi)學(xué)者的一項前瞻性隨機(jī)研究在冷圈套切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合黏膜下注射可明顯提高結(jié)直腸微小息肉的完整切除率(93.2%比72.1%)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[13]。Kim等[14]人的在一項關(guān)于微小息肉切除的前瞻性隨機(jī)對照研究中證實， CSP微小息肉完整切除率為97%(57/59)，CBF完整切除率為82.6%(57/69)，CSP明顯優(yōu)于CBF,(P<0.001)。Park等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)圈套器息肉切除術(shù)明顯優(yōu)于活檢鉗切除，尤其在直徑>3 mm的息肉優(yōu)勢更明顯，而<3 mm的息肉兩者未見明顯的差別。也有比較冷CSP與熱CSP切除微小息肉，若在不考慮不完全切除率和標(biāo)本回收率的情況下，未顯示兩者有明顯的差異。操作中出血在冷CSP中更高[16-17]，但可以自然緩解，不需要特殊干預(yù)，立即或延遲出血在熱CSP中更常見[18]，且所需時間更長，術(shù)后也出現(xiàn)了更多的腹部癥狀。大多數(shù)研究表明，與熱切除術(shù)相比，冷圈套切除術(shù)在治療微小息肉上安全性及有效性更高，且其操作時間更短。

1.3 氬離子凝固術(shù)

氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)的原理是用利用氬離子導(dǎo)電性，在不需要接觸組織的情況下，從而凝固燒除息肉。目前，APC在止血和燒灼病變有著重要作用，具有效率高、速度快、創(chuàng)傷小且患者易耐受的特點(diǎn)。但是，APC也有一定的局限性，無法獲取病理標(biāo)本，且不能確定病變侵襲深度和病變切緣的狀態(tài)。

1.4 微波凝除法

主要適用于廣基底的微小息肉。其息肉切除原理是利用微波產(chǎn)生的局部熱效應(yīng)，使組織凝固氣化。具有操作簡單、價格低廉等優(yōu)勢。但有出血，穿孔且無法確定灼傷深度等不足之處。

2 切除丟棄或診斷忽視策略

按照傳統(tǒng)的指南建議，對于切除的息肉通常均進(jìn)行病理檢查。進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)隨訪及治療方案。Hassan等人的研究顯示，18 549名接受結(jié)腸鏡篩查的患者中發(fā)現(xiàn)51%的微小息肉是腺瘤。此外，還發(fā)現(xiàn)0.08%～0.04%的微小息肉具有高級別不典型增生/絨毛成分或癌[19]。國內(nèi)一項研究也證明顯示269例患者(305枚)中，絕大多數(shù)為腺瘤性息肉(50.2%)或炎性息肉(47.5%)，其中大多數(shù)為管狀腺瘤，>3 mm結(jié)直腸微小息肉以腺瘤性息肉可能性大，≤3 mm結(jié)直腸微小息肉更可能是非腫瘤性的[20]。有少量文獻(xiàn)顯示結(jié)直腸微小息肉具有一定的惡化風(fēng)險。鄭田等的研究發(fā)現(xiàn)有低級別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤性息肉占78.7%(412/522)，其中廣基鋸齒狀腺瘤3枚[21]。大量研究表明，低級別上皮內(nèi)瘤變可逐漸發(fā)展為進(jìn)展期腺瘤，廣基鋸齒狀腺瘤也具有較高的惡性率和較高的惡變率，因此，微小息肉在臨床上我們也不能輕易忽視。于是有人質(zhì)疑，當(dāng)發(fā)現(xiàn)增生特征時，是否應(yīng)該切除并丟棄小息肉或?qū)⑵淞粼谠?。隨著光學(xué)診斷新技術(shù)的出現(xiàn)，已經(jīng)證明內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)使得90%以上的微小息肉可正確識別[22]。鑒于這些研究以及微小息肉中進(jìn)展期腺瘤患病率極低，所以對組織學(xué)檢查的有用性進(jìn)行了爭論。為此，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)發(fā)布了一份關(guān)于保存和納入的內(nèi)鏡創(chuàng)新文件(Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations，PVCI)，用于對小息肉的組織學(xué)進(jìn)行的內(nèi)鏡評估[23]。在PVCI聲明發(fā)表后，幾項研究表明，許多低級別醫(yī)院對微小息肉性質(zhì)的識別遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于90%[24-26]，內(nèi)鏡診斷和組織學(xué)診斷的一致性在80%～83%。這可能是由于這些醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏診斷及識別的經(jīng)驗。研究表明經(jīng)培訓(xùn)后對微小息肉的正確診斷率約為90%[27-29]。特別是Raghavenra等人[28]研究結(jié)果顯示，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，診斷準(zhǔn)確率可從48%顯著提高到91%(P<0.001)。

PIVI文件中包含的第二個聲明提到診斷和丟棄策略。據(jù)報道診斷腺瘤性小息肉的陰性預(yù)測值在90%～96%[30-31]，表明增生性息肉的特征易于預(yù)測，降低了成本和手術(shù)時間。因此，對于≤5 mm的結(jié)直腸息肉，切除和丟棄策略、診斷和忽略策略不僅需有嚴(yán)格控制的條件，且須由內(nèi)鏡專家執(zhí)行。

3 術(shù)后隨訪策略

已有研究證實結(jié)直腸微小息肉可能存在高級別上皮內(nèi)瘤變，甚至浸潤癌，因此，息肉切除后隨訪十分重要。一項回顧性研究[32]對884例行活檢鉗鉗除的患者隨訪59.7個月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為17%。但復(fù)發(fā)為進(jìn)展期腺瘤的概率很小(0.5%)。一項前瞻性的多中心研究[33]對471例患者的955個微小結(jié)直腸息肉，采用巨型活檢鉗結(jié)合窄帶成像(narrow band imaging，NBI)放大內(nèi)鏡的CBF在1年后復(fù)發(fā)率為2.1%。Horiuchi等[34]對184例微小息肉行圈套術(shù)后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)有24個新發(fā)息肉(<5 mm)，復(fù)發(fā)率僅為13%。我國宋凌云等研究者對114例微小息肉行活檢鉗除后隨訪18個月，復(fù)發(fā)率為1.75%[35]。復(fù)發(fā)息肉周邊均未找到手術(shù)瘢痕，提示均非原位復(fù)發(fā)。上述研究均未發(fā)現(xiàn)息肉治療后出現(xiàn)癌變的情況。

目前，多建議結(jié)直腸微小息肉切除術(shù)后的患者1～2年后復(fù)查。然而，由于微小息肉術(shù)后進(jìn)展的研究多為單中心小樣本研究，且術(shù)后進(jìn)展、復(fù)發(fā)和癌變也與隨訪時間、息肉數(shù)量、不完全切除率、標(biāo)本是否存在損傷等有關(guān)。仍需要通過大樣本研究來確認(rèn)隨訪時間。

4 結(jié)語

在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)(80%～90%)息肉是微小息肉(≤5 mm)，因此切除這些息肉具有非常重要的臨床意義。雖然具有腫瘤性特征的微小息肉是罕見的，但確保息肉的完整切除對于降低間隔性結(jié)直腸癌的風(fēng)險是至關(guān)重要的。對于切除1～3 mm的息肉，CBF是一種安全和有用的技術(shù)；對于切除4～5 mm的息肉應(yīng)使用CSP，而且CSP很少發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。

目前，臨床上可以用利用NBI內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡技術(shù)等新消化內(nèi)鏡技術(shù)來判斷這些患者的息肉病理性質(zhì)而無需活組織檢查。而且，大量研究已經(jīng)證實其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。那么是否有必要切除所有微小息肉，又或者可以留在原位進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查隨訪以預(yù)防結(jié)腸直腸癌。就我國而言，NBI內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡遠(yuǎn)未普及，加之這些新的消化內(nèi)鏡技術(shù)需要的設(shè)備成本高昂、操作復(fù)雜，并且需要高年資的內(nèi)鏡醫(yī)生才能進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷。因此，切除和丟棄策略以及診斷和忽略策略應(yīng)僅由內(nèi)鏡專家執(zhí)行。國內(nèi)是否可普遍適用，需進(jìn)一步研究證實。