龐相軍，辛桂杰

慢性丙型病毒性肝炎是我國導(dǎo)致肝硬化的重要原因之一，其包括6種常見基因型，而中國以1b型最常見，約占所有丙肝患者的56.8%。在直接抗病毒藥物出現(xiàn)以前，慢性丙型肝炎治療以聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林為主，該療法持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率相對較低，且有明顯的不良反應(yīng)，包括骨髓抑制。直接抗病毒藥物是人類治療丙肝取得的里程碑式成果，其持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高，且安全性好。本文介紹一例使用奧比他韋/利托那韋/帕利瑞韋聯(lián)合達(dá)塞布韋成功治療再障痊愈后慢性丙型肝炎的患者，顯示了該療法在治療1b型丙肝患者的有效性和在血液系統(tǒng)方面的安全性。

1 病例資料

患者男性，55歲，發(fā)現(xiàn)丙肝病原學(xué)陽性二十年，規(guī)律監(jiān)測肝功，轉(zhuǎn)氨酶維持在正常值的1～2倍?；颊叨昵懊鞔_診斷再生障礙性貧血并發(fā)現(xiàn)丙肝病原學(xué)陽性，系統(tǒng)治療后再生障礙性貧血痊愈，因擔(dān)心血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，一直未行聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。入院查體：皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣；腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。輔助檢查：肝功,AST 66.7 U/L，ALT 118.3 U/L，CHE 8 583 U/L，ALB 44.2 g/L，TBIL 22.5 μmol/L，DBIL 6.3 μmol/L，IBIL 16.2 μmol/L，TBA 3.7 μoml/L；HCV RNA 3.96×106IU/mL，WBC 4.44×109/L, HB 173 g/L,PLT 131×109/L,丙肝病毒基因分型1b型，無創(chuàng)肝臟纖維化11.7 KPa(F2-F3期9.7～12.4 kPa)。乙肝病原學(xué)標(biāo)志物、自身免疫性肝炎抗體、腫瘤標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、鐵代謝等檢測未見異常。給予奧比他韋/利托那韋/帕利瑞韋25/100/150 mg(艾伯維公司),1次/d，聯(lián)合達(dá)塞布韋250 mg(艾伯維公司)，2次/d，抗病毒治療，每周檢測血常規(guī)均正常。4周后病毒定量下降為5.56×102IU/mL(羅氏試劑TaqMan)，AST 25.1 U/L，ALT 28.2 U/L，WBC 4.61×109/L,HB 157 g/L,PLT 130×109/L。8周后病毒定量為陰性(羅氏試劑TaqMan)，血常規(guī)、肝功均正常。患者順利完成標(biāo)準(zhǔn)療程12周。規(guī)律隨訪9個月，血常規(guī)、肝功能無明顯異常，病毒定量均陰性；病情穩(wěn)定。

2 討論

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)是全球備受關(guān)注的健康問題，全球約1.85億人感染HCV[1-2]。在2011年以前，直接抗病毒藥物(dectly acting antivirals，DAAs)尚未上市，CHC 患者的抗病毒方案主要為聚乙二醇干擾素(pegylated interferon, PegIFN)聯(lián)合利巴韋林(ribavirin,RBV)，即PR 療法[3]。其持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率約40%～60%[4-7]，在肝硬化患者中，SVR率較低，常因為不良反應(yīng)不得不減少用藥劑量甚至停止治療[8]。而DAAs藥物的出現(xiàn)使CHC患者的治療出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)機，因其高SVR率和高安全性，WHO 、AASLD、 EASL及 APASL均提出2030年消滅丙肝的目標(biāo)。

奧比他韋/利托那韋/帕利瑞韋聯(lián)合達(dá)塞布韋是第一個3DAA治療丙肝的方案，美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局分別于2015年12月和2016年1月批準(zhǔn)該方案治療基因1型慢性丙型肝炎(GT1)。該方案于2018年1月6日正式在中國上市。其為3種直接抗病毒藥物，即奧比他韋(ombitasvir,OBV，NS5A抑制劑)、利托那韋(ritonavir,r)增效的帕利瑞韋(paritaprevir,PTV，NS3/4A蛋白酶抑制劑)和達(dá)塞布韋(dasabuvir，DSV，NS5B聚合酶非核苷類似物抑制劑)，可針對丙型肝炎病毒生命周期的3個主要治療靶點，抑制丙肝病毒的復(fù)制。

奧比他韋/利托那韋/帕利瑞韋聯(lián)合達(dá)塞布韋(PrOD)對1b型無肝硬化患者具有較高的有效性和安全性，對血液系統(tǒng)安全性高，患者耐受良好。臺灣研究團隊Liu CH等[9]在一項臨床試驗中納入103名1b型非肝硬化慢性丙肝患者，其中98名患者接受了PrOD方案治療，僅1人出現(xiàn)了2級貧血(8.0～10.0 g/dL)，2人出現(xiàn)2級白細(xì)胞減少(2.0～3.0×109/L)，均對治療耐受良好，無患者中斷治療。Andreone P等[10]研究在PrOD組納入95例無肝硬化1b型經(jīng)治慢性丙肝患者，貧血發(fā)生率為5.5%，但均未低于10 g/dL，SVR12達(dá)到 100%。

在肝硬化和非肝硬化患者中，PrOD對于初治及經(jīng)治的患者均有較高的SVR率和安全性[11-13]。在特殊患者中，如合并人免疫缺陷病毒感染患者、肝移植以及終末期腎病患者中也具有較高的治愈率和安全性[14-15]。魏來等[16]臨床研究顯示PrOD治療慢性丙肝在亞洲依然有較高的有效性和安全性。

該患者既往再生障礙性貧血診斷明確，因顧慮血液系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)未行PR治療。給予PrOD治療12周后丙肝病毒定量為陰性，且血常規(guī)、肝功能均正常，未發(fā)現(xiàn)肝纖維化證據(jù)，顯示了PrOD治療GT1b患者的有效性和在血液系統(tǒng)方面的安全性。