魯端

血壓是人體的重要生命征之一，其與性別、年齡、種族、健康狀態(tài)、季節(jié)、晝夜、環(huán)境及情緒等相關(guān)。血壓異常對于鑒別診斷疾病和評估病情的嚴重程度及預后等有重要的價值。

1 血壓的正常范圍[1-4]

1.1 正常成人的血壓范圍 目前國內(nèi)外采用的正常血壓為：（1）上肢（臂）收縮壓（systolic pressure，SBP）＜120mmHg，≥90mmHg，舒張壓（diastolic pressure，DBP）＜80mmHg，≥60mmHg，脈壓30 ～40mmHg。（2） 右上肢SBP 較左上肢SBP 高5～10mmHg，下肢SBP 較上肢高20～40mmHg。（3）踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）＞1.0。

1.2 正常兒童青少年的血壓范圍 參考中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）中的中國3～17 歲兒童青少年高血壓篩查的簡化公式標準，推薦3～17歲兒童青少年的上肢正常血壓簡化標準為：（1）男性SBP＜（100+2×年齡）mmHg，DBP＜（65+ 年齡）mmHg。（2） 女性SBP＜（100+1.5×年齡）mmHg，DBP＜（65+年齡）mmHg。

2 血壓異常的類型與常見病因[1-3，5-22]

2.1 高血壓 我國2015 年31 個省、市、自治區(qū)高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患病率為27.9%，隨著年齡的增長而增加，男性高于女性，北方高于南方，農(nóng)村地區(qū)居民患病率增長速度快于城市居民，高血壓按病因可分為以下2 種類型。

2.1.1 原發(fā)性高血壓 即高血壓病，約占高血壓的90%以上。由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而致病，目前認為遺傳因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。

2.1.2 繼發(fā)性高血壓 又稱癥狀性高血壓，約占高血壓的10%以下，包括以下7 種類型。

2.1.2.1 腎原性高血壓 約占住院的繼發(fā)性高血壓患者的47%，可見于急慢性腎臟疾病（腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病性腎病、高尿酸血癥性腎病、多囊腎等）和腎動脈疾病等。

2.1.2.2 內(nèi)分泌原性高血壓 約占住院的繼發(fā)性高血壓患者的51%，可見于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥、絕經(jīng)期高血壓等。

2.1.2.3 心血管原性高血壓 可見于主動脈粥樣硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄、動脈導管未閉、多發(fā)性大動脈炎、三度房室傳導阻滯等。

2.1.2.4 神經(jīng)原性高血壓 可見于顱內(nèi)壓增高綜合征、腦腫瘤、腦外傷、腦干感染、間腦綜合征等。

2.1.2.5 其他疾病等引起的高血壓 可見于妊娠性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、圍手術(shù)期高血壓、真性紅細胞增多癥、腎素瘤、生長激素瘤、泌乳素瘤、運動性高血壓等。此外，在鉬礦和鋼鐵鑄造業(yè)等頻繁接觸金屬的工人、生活在環(huán)境污染（可吸入呼吸道顆粒物PM10、PM2.5 等濃度增高）的居民發(fā)生高血壓的風險亦明顯增高。

2.1.2.6 藥物不良反應性高血壓 可見于：（1）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松、潑尼松、地塞米松、脫氫皮質(zhì)酮等。（2）交感神經(jīng)興奮劑：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴酚丁胺、班布特羅等。（3）作用于消化系統(tǒng)藥物：甘珀酸鈉、辛戌胺、鹽酸昂丹司瓊等。（4）作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物：舒必利、丙咪嗪、多塞平、左旋多巴等。（5）作用于生殖系統(tǒng)藥物：甲地孕酮、去氧孕烯-決雌醇、丙酸睪酮、垂體后葉素等。（6）抗炎鎮(zhèn)痛藥物：美洛昔康、吲哚美辛、布洛芬、保泰松等。（7）單氨氧化酶抑制劑，包括：①抗微生物藥物：異煙肼、呋喃唑酮、酮康唑等。②降壓藥物：優(yōu)降寧、利血平等。③抗抑郁藥物：苯乙肼、溴法羅明、異唑肼等。④其他藥物：左旋多巴、甲基芐肼等。在同時食用香蕉、扁豆或奶酪等富含酪胺的食品時，可誘發(fā)高血壓。在合用以上腎上腺素類藥物時，可誘發(fā)高血壓危象。（8）其他藥物：左旋甲狀腺素、麻黃堿，氯胺酮、地氟烷、環(huán)孢霉素、索拉非尼、重組人紅細胞生成素、甘草、生胃酮等。

2.1.2.7 直立性高血壓（orthostatic hypertension）在傾斜性試驗或臥-立位試驗時，直立位SBP 較臥位SBP 升高＞20mmHg。據(jù)文獻報道，其在1 033 例相繼進行傾斜試驗的患者中，38 例（3.7%）發(fā)生直立性高血壓。在高血壓病患者或無癥狀老年人群中，直立性高血壓的發(fā)病率約1%～11%。此類患者較易發(fā)生直立性頭暈等癥狀。

2.2 低血壓 按病情發(fā)生的急慢、嚴重程度和體位等可分為以下4 種類型。

2.2.1 急性低血壓 系指人體正?；蜉^高水平的血壓在各種致病因素的侵襲后，突然發(fā)生血壓明顯下降等臨床表現(xiàn)，其主要包括休克和暈厥兩大綜合征。

2.2.1.1 休克 包括心原性休克、出血性休克、感染性休克、過敏性休克、創(chuàng)傷性休克等。

2.2.1.2 直立性低血壓性暈厥 屬于血管舒縮功能障礙引起的一種暈厥，在臥立位試驗或傾斜性試驗時，站立位或近似立位的SBP 較臥位降低≥20mmHg、DBP 較 臥 位 降 低≥10mmHg 或SBP ＜90mmHg，而心率無明顯改變，但發(fā)生暈厥癥狀。其與神經(jīng)介導性暈厥和心原性暈厥為暈厥的三大主要類型。

2.2.2 慢性低血壓 包括以下4 種類型。

2.2.2.1 體質(zhì)性低血壓 易見于體質(zhì)瘦弱的年輕女性，可有低血壓家族史。

2.2.2.2 未發(fā)生暈厥的直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH） 常伴有頭暈、乏力、健忘等癥狀，臥立位試驗或傾斜試驗陽性。據(jù)文獻報道：（1）OH與年齡有關(guān)，在中年[（45.7±7.4）歲]人群中的發(fā)生率約5%～13%，在≥65 歲的老年人群的發(fā)生率約20%～60%，在＞70 歲的老年人群中的發(fā)生率可達94%，易發(fā)生缺血性腦卒中。（2）OH 多發(fā)生于臥位血壓正常的患者，但在高血壓患者中的發(fā)生率約23.8%～50.0%，與抗高血壓藥物的不良反應、自主神經(jīng)功能不良、動脈粥樣硬化、心功能下降、飽餐等相關(guān)。

2.2.2.3 特發(fā)性低血壓 多在中年以后發(fā)病，男性顯著多于女性，病程進程緩慢，常伴有頭暈、眼花、乏力，甚至暈厥樣癥狀及陽痿、無汗或膀胱直腸功能障礙。臥立位試驗時，直立位較臥位SBP 下降≥50mmHg，DBP 下降≥20～30mmHg。其發(fā)病機制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性變性和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)等導致小動脈收縮功能障礙相關(guān)。

2.2.2.4 繼發(fā)性低血壓 常見于以下6 類疾病。（1）神經(jīng)系統(tǒng)退行性?。号两鹕?、多系統(tǒng)萎縮、完全性自主神經(jīng)功能衰竭等。（2）脊髓疾病：脊髓結(jié)核、脊髓空洞癥、脊髓出血等。（3）急性感染性疾病恢復期：大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。（4）心血管系統(tǒng)疾病：重度主動脈瓣狹窄（瓣口面積＜0.75cm2）、慢性縮窄性心包炎、多發(fā)性大動脈炎等。（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、腎上腺素皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥等。（6）致慢性營養(yǎng)不良性疾?。汗δ苄韵涣肌⒅匕Y糖尿病、活動性肺結(jié)核等。

2.2.3 藥物不良反應性低血壓 可發(fā)生急性低血壓或慢性低血壓，急性低血壓常由藥物引起的過敏性休克、大劑量短效藥物應用等時發(fā)生。慢性低血壓較急性低血壓常見，可見于：（1）作用于心血管系統(tǒng)藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝苯地平、可樂定、苯妥因鈉、普羅帕酮等。（2）作用于消化系統(tǒng)藥物：西咪替丁、雷尼替丁、甲氧氯普胺、多潘立酮、硫酸鎂、甘草酸二銨等。（3）作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物：氯丙嗪、奮乃靜、氯氮平、舒必利、阿米替林、左旋多巴等。（4）抗微生物藥物：青霉素類抗生素、頭孢匹胺鈉、頭孢替安、鏈霉素、阿昔洛韋、替卡拉寧等。（5）其他藥物：氨茶堿、咪唑斯汀、降鈣素、異丙嗪、硫噴妥鈉、丙泊酚、布比卡因、破傷風抗毒素、長春新堿、多西他賽等。

2.2.4 臥位性低血壓 可見于晚期妊娠婦女或盆腔巨大腫瘤等患者，由于下腔靜脈受壓、回心血量減少所致。血壓下降常伴心率增快、頭暈等癥狀，若改變?yōu)閭?cè)臥位或坐位，則血壓回升和上述癥狀緩解。伴有低血壓的妊娠婦女易發(fā)生早產(chǎn)、嬰幼兒體重較輕和易發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥。此類患者若施行硬膜外麻醉進行剖腹產(chǎn)或切除腫瘤時，由于回心血量進一步減少，可出現(xiàn)血壓顯著下降、臉色蒼白、頭暈、出汗等休克樣癥狀。

2.3 其他血壓異常類型

2.3.1 不對稱性雙側(cè)肢體血壓異常（相差＞20mmHg） 可見于多發(fā)性大動脈炎、肢體動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、先天性肢體動脈畸形等。

2.3.2 上下肢血壓比值異常（ABI＜0.9） 可見于髂、股和（或）腘動脈粥樣硬化、主動脈縮窄、胸和（或）腹主動脈大動脈炎、髂或股動脈栓塞等。

2.3.3 上肢脈壓異常 （1）脈壓增大（＞40mmHg）：可見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血等。（2）脈壓減?。ǎ?0mmHg）：可見于主動脈瓣狹窄、心力衰竭、縮窄性心包炎、低血壓等。

3 思考與建議[1-2，5，10，12，23-28]

3.1 高血壓的診斷標準

3.1.1 高血壓與性別、年齡的相關(guān)性 上世紀70年代，我國成人高血壓診斷標準為SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。1978 年，我國采納世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和國際高血壓協(xié)會（International Society Hypertension，ISH）制定的高血壓診斷標準，SBP≥160mmHg 和（或）DBP≥95mmHg。從1991 年前后開始至今，包括在1999年、2005 年、2010 年和2018 年中國高血壓防治指南中，均一直采納WHO/ISH 制定的高血壓診斷標準，SBP≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg。然而，（1）1974 年，我國高血壓普查工作會議制定的高血壓診斷標準為：①DBP＞90mmHg，②SBP 在≤39 歲者＞140mmHg，40～49 歲者＞150mmHg，50～59 歲者＞160mmHg，≥60 歲者＞170mmHg。（2）在2018年中國高血壓防治指南中，65～79 歲的老年高血壓患者首先應降至＜150/90mmHg（Ⅱa/B），≥80 歲的老年高血壓患者應降至＜150/90mmHg（Ⅱa/B）。此因老年人的動脈增齡性僵硬度增加是SBP 易于增高的因素之一。（3）兒童青少年的高血壓診斷標準與年齡和性別相關(guān)。因而，成人高血壓的診斷標準是否應與年齡、性別相關(guān)值得進一步探討。

3.1.2 2017 年美國高血壓防治指南（JNC-9）的爭議在上世紀初期，醫(yī)學界曾認為高血壓是人體的一種代償性反應，不需要進行降壓治療。從1977 年開始到2017 年，美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）等醫(yī)學會先后聯(lián)合發(fā)表了9 個高血壓防治指南（JNC-1 至JNC-9），其中JNC-2、JNC-3、JNC-5、JNC-7、JNC-8 和JNC-9 分別提出新時期高血壓的診斷標準和治療目標，它們代表了國際上發(fā)達國家醫(yī)學界對高血壓的認識歷程。在美國ACC 等11 個醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)表的JNC-9 中，提出成人高血壓診斷標準為≥130/80mmHg，一般治療目標為＜130/80mmHg，在國內(nèi)外引起較大的爭議。該標準是否適用于我國，我國學者已進行了相關(guān)的研究。韓雪玉等報道，對全國11 省市35～64 歲無心血管病史的5 752 例人群，已平均隨訪15 年。結(jié)果顯示其中1 328 例血壓130～139/80～89mmHg 者進展為高血壓 [SBP≥140mmHg 和（或）DBP ≥90mmHg]的風險較高（65.5%），新發(fā)生的心血管病（急性心血管事件、急性冠心病事件和卒中事件）風險亦較高，風險比（HR）分別為2.04、3.29 和1.63。Wang 等報道，在我國31 個省451 755 例≥18 歲的居民中，SBP 120～139mmHg 和DBP 80～89mmHg有較高的發(fā)生率（41.3%）。但是，血壓130 ～139/80～89mmHg 是否適合作為我國診斷高血壓的標準，仍待進一步探討，建議對我國成人符合該標準人群的預后等進行前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究。

3.2 高血壓病的診斷 目前，在臨床工作中，常根據(jù)父母親患高血壓的家族史、40 歲左右血壓≥140/90mmHg 和排除繼發(fā)性高血壓后，診斷高血壓病。但在排除繼發(fā)性高血壓中，較多關(guān)注發(fā)病率較高的腎原性高血壓和內(nèi)分泌原性高血壓，而對其他類型的繼發(fā)性高血壓較少關(guān)注，存在漏診和誤診的風險。另一方面，高血壓病是一種遺傳相關(guān)性疾病，在父母親一方有高血壓病或雙親均有高血壓病史時，其子女高血壓病的患病率分別約為28%和46%。近年來，隨著遺傳與基因組學的研究進展，已發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)分泌原性高血壓（Liddle 綜合征、Gordon綜合征、表觀鹽皮質(zhì)激素增多癥、全身性糖皮質(zhì)激素抵抗、先天性腎上腺皮質(zhì)激素增生癥、家族性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤）屬于單基因遺傳性心血管病，為精準防治該類疾病展示了美好的前景。但至今候選基因篩查仍未能確定某個基因與高血壓病的遺傳相關(guān)。建議對患高血壓的住院患者，應重視行繼發(fā)性高血壓等的鑒別診斷。在高血壓病的發(fā)病機制研究中，應加強對遺傳相關(guān)性基因的探索。

3.3 體位性血壓異常 包括直立性低血壓、特發(fā)性低血壓、臥位性低血壓和直立性高血壓等，亦可發(fā)生于藥物不良反應性血壓異常等。常見于中老年人，嚴重者可引發(fā)暈厥、休克等，故臨床醫(yī)生應予關(guān)注。建議對不明原因的頭暈、乏力、健忘或暈厥等患者，在門診時預約傾斜試驗。對癥狀較輕、備有臂式電子血壓計的患者，亦可在家人陪伴下，于住宿地進行臥立位試驗。對相關(guān)住院患者，應常規(guī)進行臥立位試驗和（或）傾斜試驗，以期明確診斷，及時治療。

3.4 藥物不良反應性血壓異常 包括藥物不良反應性高血壓和藥物不良反應性低血壓，涉及的藥物達上百種。易發(fā)生于：（1）老年人、兒童青少年、過敏體質(zhì)、肝腎功能不良、抑郁、焦慮等患者。（2）初次用藥、用藥劑量過高、療程過長、不合理聯(lián)合用藥、突然停藥等。（3）基礎(chǔ)血壓較高或較低的患者。建議醫(yī)生在給患者處方時，應介紹藥物的療效、可能出現(xiàn)的血壓異常等不良反應；要求患者仔細閱讀藥物說明書，關(guān)注對血壓等影響的不良反應和注意事項；對易發(fā)生藥物不良反應性血壓異常的患者，要求患者在家中備有臂式電子血壓計，定時和不適時監(jiān)測血壓和記錄血壓測量結(jié)果，必要時及時就診。

3.5 血壓異常的防治策略

3.5.1 血壓異常的流行情況

3.5.1.1 高血壓流行情況 根據(jù)我國6 次高血壓普查，高血壓的患病率已從上世紀50 年代的5.11%上升至2015 年的27.9%（＞2.0 億），增加了約5倍。通過多年的努力，成人高血壓的知曉率、治療率和控制率已從1991 年的26.3%、12.1%和2.8%明顯提高至2015 年的51.6%、45.8%和16.8%。兒童青少年高血壓的控制率已從1991 年的7.1%提高至2010 年的14.5%，但總體均處于較低水平，必須加強防治。

3.5.1.2 低血壓流行情況 從理論上推測應該比高血壓低，但從現(xiàn)有的直立性低血壓等發(fā)生率的報道估測，低血壓并非少見。建議先進行大樣本調(diào)查低血壓的知曉率、治療率和控制率。

3.5.2 健全檢測血壓制度 及時檢出高血壓、低血壓和其他類型的血壓異常是防治工作的第一步。首先，應盡早實現(xiàn)對全國14 億人口每年每人至少測1次血壓的目標，必須健全檢測血壓制度。建議各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)：（1）對全體門診患者建立首診測血壓制度。（2）對全體住院患者建立常規(guī)測量兩上肢血壓制度。（3）對懷疑或已患有動脈粥樣硬化的血管病變的住院患者，建立同步測量兩上肢血壓和ABI 制度。（4）對血壓異常的患者，要求配備上臂式電子血壓計，指導患者定時測量和記錄血壓，建立血壓檔案，以利于評估病情和療效。

3.5.3 建立全社會和血壓檢測系統(tǒng) 除各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)應配備免費測量血壓設(shè)備外，在學校、機場、火車站、地鐵站、汽車總站、航運碼頭、港口、健身和體育競賽場所及大商場等公共場地均應配備免費測量血壓設(shè)備。并研制和盡早建立面向全社會的遠程智慧血壓測量系統(tǒng)。

3.5.4 提高對血壓異常的預防、診斷和治療水平對農(nóng)村衛(wèi)生院或城市社區(qū)服務中心的基層醫(yī)生進行定期培訓，提高對血壓異常的防治水平。逐步建立和完善統(tǒng)一的電子化心腦血管病知識學習、行業(yè)管理和專家咨詢、會診網(wǎng)絡(luò)。并進一步研制新的更有效的抗高血壓藥物。

3.5.5 加強健康教育 對正常人群、血壓異常的高危人群和已確診血壓異常的患者，分別進行健康教育，提倡健康的生活方式，糾正血壓異常的危險因素，認識血壓異常的危害、定期檢測血壓和及時就醫(yī)進一步診斷和治療，以達到預防、盡早發(fā)現(xiàn)和及時糾正血壓異常的目標。

4 小結(jié)

血壓異常不僅是最常見的心血管病征，而且是最常見的急慢性非傳染性病征，是導致死亡或嚴重致殘性心腦血管病并發(fā)癥最重要的危險病征。血壓異常的預防、診斷、治療和康復必須由各級衛(wèi)生健康管理機構(gòu)、各級醫(yī)療衛(wèi)生服務單位、全體醫(yī)務人員和全社會的共同努力，始能圓滿達標，為推進健康中國和全面建成小康社會作出應有的貢獻。筆者擬以本文拋磚引玉，敬請同仁批評指正。