陳涵

DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2020.3.2020-4022

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

通信作者：陳涵，E-mail：chenhanzju@zju.edu.cn

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在世界范圍內(nèi)的大流行給人們帶了巨大的痛苦，同時(shí)也將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACE2）這一SARS-Cov-2病毒感染靶細(xì)胞的關(guān)鍵蛋白推到了大眾視野前。心血管醫(yī)師每天都要開(kāi)出大量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），或其下游分子的抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）來(lái)治療高血壓、改善心室重構(gòu)或保護(hù)腎功能。因此，人們很容易就會(huì)聯(lián)想到，應(yīng)用ACEI/ARB 類(lèi)藥物，是否會(huì)影響患者COVID-19 的預(yù)后？

美國(guó)耶魯大學(xué)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合美國(guó)最大的醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開(kāi)展了一項(xiàng)觀察性研究，發(fā)現(xiàn)ACEI 可能對(duì)老年（≥65 歲）COVID-19 患者起到保護(hù)作用。其結(jié)果于2020 年5月19 日發(fā)布于醫(yī)學(xué)預(yù)印本平臺(tái)MedRxiv。研究人員分析了來(lái)自美國(guó)各地的10 000 例COVID-19 檢測(cè)陽(yáng)性患者的數(shù)據(jù)，這些患者均有醫(yī)療保險(xiǎn)（高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)或普通商業(yè)保險(xiǎn)），且服用一種或幾種降壓藥。研究人員從中篩選出2 263 例患者，其中老年患者約占2/3（高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)），年輕患者占1/3（普通商業(yè)保險(xiǎn)）。通過(guò)傾向性得分匹配分析，研究者將441 例服用ACEI 的患者與441 例服用其他降壓藥的患者進(jìn)行匹配；將412 例服用ARB 的患者與412例服用其他降壓藥的患者進(jìn)行匹配。結(jié)果顯示，在COVID-19 檢測(cè)陽(yáng)性后30d 的中位隨訪時(shí)間中，12.7%的患者因COVID-19 而住院。在傾向性評(píng)分匹配分析中，ACEI（HR：0.77；P=0.18）和ARB（HR：0.88；P=0.48）均與住院風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)。然而，在按保險(xiǎn)類(lèi)別進(jìn)行分層分析時(shí)，ACEI 與高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)組（HR：0.61，P=0.02）而非普通商業(yè)保險(xiǎn)組（HR：2.14，P=0.12）的住院風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。在ARB 組中則看不到這一現(xiàn)象。

接下來(lái)，研究人員對(duì)比了7 933 例因COVID-19 住院的高血壓患者的預(yù)后情況（其中92%的患者有高級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)）。其中，14.2%的患者死亡，59.5%存活出院，26.3%仍在住院治療。在傾向性評(píng)分匹配分析中，使用ACEI（HR：0.97，P=0.74）和ARB（HR：1.15，P=0.15）均與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。這一研究結(jié)果表明，使用ACEI 的老年患者因COVID-19 的住院風(fēng)險(xiǎn)降低了將近40%，而在年輕患者或應(yīng)用ARB的患者中，均未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的獲益。目前世界范圍內(nèi)也開(kāi)展了多項(xiàng)應(yīng)用ACEI/ARB 類(lèi)藥物治療或預(yù)防COVID-19 的大型臨床研究。但是，觀察性研究通常只能反映出“相關(guān)性”，而并無(wú)法確定“因果關(guān)系”，因此對(duì)于這一研究結(jié)果不可過(guò)度解讀。目前，耶魯大學(xué)和聯(lián)合健康集團(tuán)已經(jīng)著手準(zhǔn)備開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，目標(biāo)入選10 000 例COVID-19 陽(yáng)性的老年人，隨機(jī)分配至低劑量ACEI 治療組或安慰劑組。同時(shí)，新研究也將入選50 歲以上、COVID-19陰性、未服用高血壓藥物的美國(guó)患者，以觀察應(yīng)用ACEI 是否可預(yù)防SARS-Cov-2 病毒感染。

由于許多關(guān)于COVID-19 的臨床研究樣本量偏小，通過(guò)薈萃分析綜合多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果并根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量和結(jié)果進(jìn)行權(quán)重與模型的調(diào)整，會(huì)更能真實(shí)反映研究的結(jié)果。最近，頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊《內(nèi)科學(xué)年鑒》發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于ACEI/ARB 類(lèi)藥物用于COVID-19 的薈萃分析，且將根據(jù)新發(fā)表的數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新其結(jié)果，有興趣的讀者可關(guān)注其免費(fèi)文獻(xiàn)鏈接 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 了解新進(jìn)展。