伍竹君 王邦才 包科穎 陳 喬 宣王益 邱 奕

1.寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 寧波 315200 2.寧波市中醫(yī)院

臨證治病，難易互見(jiàn)。若常見(jiàn)病，病情輕淺，病機(jī)單一者，治之較易；若病久生變，諸臟受損，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜者，治之則難。王邦才教授為浙江省名中醫(yī)，臨證近四十年，耽于經(jīng)典，兼收眾長(zhǎng)，于仲景之方、葉氏之法尤有心得。在應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜、上下掣肘的病機(jī)時(shí)，王教授常常采用葉天士“治其中焦”之法，屢起沉疴?，F(xiàn)就王邦才教授對(duì)“上下交損治其中”理論的發(fā)微和臨床應(yīng)用作一闡述。

1 闡機(jī)理，發(fā)皇古義，重視后天之本

“上下交損，當(dāng)治其中”是指上焦、下焦皆病時(shí)，當(dāng)治療中焦。其出處在《臨證指南醫(yī)案》，是葉天士提出的重要理論之一。《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》：“某，神傷精敗，心腎不交，上下交損，當(dāng)治其中。參術(shù)膏，米飲湯調(diào)送……”[1]160《臨證指南醫(yī)案·卷二·吐血》上下失血案：“《內(nèi)經(jīng)》分上下失血為陰絡(luò)陽(yáng)絡(luò)，是腑絡(luò)取胃，臟絡(luò)論脾……今飲食甚少，柔膩姑緩，上下交病，治在中焦。其午火升煩嗽，亦因血去陰傷，以胃藥從中鎮(zhèn)補(bǔ)，使生氣自充也?！盵1]215這是葉氏針對(duì)病機(jī)復(fù)雜、上下均見(jiàn)虛損之際指出的新的治療思路，通過(guò)調(diào)理脾胃，治其中焦，而上下通達(dá)，得乎全局。脾胃同居中焦，共同完成飲食物的受納、運(yùn)化，生成人體生命活動(dòng)所需的重要物質(zhì)氣血津液，并在脾升胃降的共同作用下將精微物質(zhì)傳輸至全身臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅等?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》指出：“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》云：“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤(rùn)而已。”[2]天地萬(wàn)物以土為最，蓋土能生萬(wàn)物?！渡袝?shū)·洪范》曰：“土爰稼穡?！盵3]中醫(yī)理論認(rèn)為脾胃五行屬土，具有土的品德，在生理、病理上均特別強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，生理上強(qiáng)調(diào)脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”；病理上強(qiáng)調(diào)“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”[1]199，并提出“故凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”[4]355。李東垣[5]52在《脾胃論》中提出：“善治病者，惟在治脾，治脾胃以安五臟。”葉天士為脾胃學(xué)說(shuō)之集大成者，提出“二氣交傷，然后天為急”[1]162“病既久，必及陽(yáng)明胃絡(luò)”[1]737“上下交損，當(dāng)治其中”[1]160“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，此百病之大綱也”[1]199?，F(xiàn)代中醫(yī)大師對(duì)脾胃之重也多有推崇，王慶其教授提出“調(diào)脾胃以安五臟”之說(shuō)[6]，干祖望先生的學(xué)術(shù)思想核心之一為“七竅以脾為本”[7]，王燦暉教授在臨床運(yùn)用健脾胃之法治療惡性腫瘤、糖尿病等多種慢性病[8]，路志正教授運(yùn)用“上下交損治其中”方法治療帶下、痛經(jīng)等婦科病疾病[9]。

王教授認(rèn)為，“上下交損、當(dāng)治其中”理論是葉天士對(duì)脾胃重要性的高度認(rèn)可。其一，脾胃為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑之氣皆賴于脾胃化生的水谷精微以濡養(yǎng)。李東垣[5]1有“脾胃內(nèi)傷，百病由生”之說(shuō)。《周慎齋遺書(shū)》亦云：“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日久矣。”[10]其二，五臟之中心肺在上、肝腎在下，心火下、腎水升，肺右降、肝左升，而脾胃在中間斡旋氣機(jī)，脾胃之氣健旺，則天地交泰。正如《醫(yī)學(xué)求是·血證求原論》謂：“脾以陰土而升于陽(yáng)，胃以陽(yáng)土而升于陰。土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降。五行之升降，以氣又以質(zhì)也，而升降之權(quán)，又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋，中氣敗則脾郁胃逆，四象失其運(yùn)行矣。”[11]而黃元御[12]在《四圣心源》中更指出：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣。四維之病，悉因于中氣。”其三，調(diào)理脾胃能達(dá)到治其余四臟病變的目的。沈金鰲[13]《雜病源流犀燭·脾病源流》稱：“脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之，四臟有病亦必有待養(yǎng)脾。故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉。”何夢(mèng)瑤[14]《醫(yī)碥·氣病》言：“知各臟之病皆關(guān)乎脾，則知脾氣調(diào)和，即各臟俱和矣?！倍鴮?duì)“上下交病”，王教授認(rèn)為亦不能狹義去理解，應(yīng)當(dāng)注重整體，既可指“上、中、下”同病，也可指“升降失調(diào)”“內(nèi)外同病”“虛實(shí)互見(jiàn)”“氣血同病”“陰陽(yáng)同病”。在現(xiàn)代，上下交損的另一種體現(xiàn)是心理疾病導(dǎo)致的軀體癥狀，即“身心同病”“形神俱損”。情志病導(dǎo)致的上下交損，便要“身心同治，形神同調(diào)”。脾主思，凡憂思抑郁等因素皆易傷脾土；脾胃又為氣機(jī)升降之樞，故情志致病可導(dǎo)致氣血生化障礙、氣機(jī)失常，而百病由生?！鹅`樞·本神》有云：“脾愁憂而不解則傷意?！逼⒉貭I(yíng)，營(yíng)舍意，中氣受抑，故郁而為憂。《丹溪心法·六郁》認(rèn)為：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵15]《景岳全書(shū)·虛損》：“思生于心，脾必應(yīng)之，故思之不己，則勞傷在脾?！盵4]317故王教授認(rèn)為，郁病重在調(diào)理脾胃，脾胃和調(diào)、氣血和暢，五臟六腑及榮衛(wèi)皆受氣，則萬(wàn)病不生。五臟能主情志，同時(shí)情志病變也能影響五臟，可通過(guò)調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，達(dá)到暢達(dá)情志的目的；亦可通過(guò)條暢情志來(lái)安養(yǎng)脾胃中焦。李東垣[5]52在《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》提出：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯，或生歡欣，或逢喜事……則慧然如無(wú)病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室??！爆F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快、壓力大，精神心理疾病等身心相關(guān)疾病的發(fā)病率高，“壓力大、胃口差”成為現(xiàn)代人就診的常見(jiàn)主訴，故而王教授臨床上常因機(jī)施治，調(diào)情志以安脾胃、和升降而暢情志，并在治療時(shí)察言觀色，輔以心理疏導(dǎo)，常獲奇效。

2 治中焦，納運(yùn)合宜，著力升降潤(rùn)燥

納食主胃，運(yùn)化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和；太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)。王教授認(rèn)為，治中焦主在調(diào)納運(yùn)、升降、潤(rùn)燥，前人有“治中焦如衡”[16]之說(shuō)，衡不僅是指用藥的平衡，也是指陰陽(yáng)之平衡。保胃氣、養(yǎng)胃陰、實(shí)脾土、益中氣，此治其虛；運(yùn)脾土、和氣血、促通降、消積滯，此治其實(shí)。熱者寒之，寒者熱之，熱病用涼藥，需用溫藥以行之；寒病用熱藥，又需配伍一點(diǎn)涼性藥物以防傷陰。既不可過(guò)于溫燥，又不可過(guò)于厚潤(rùn)，溫燥升運(yùn)與甘涼濡潤(rùn)相結(jié)合，如此則寒熱平調(diào)，邪去病安，正如半夏瀉心湯、小陷胸湯的配伍?！夺t(yī)醫(yī)病書(shū)·治內(nèi)傷須辨明陰陽(yáng)三焦論》中說(shuō)：“必究上中下三焦所損何處……補(bǔ)中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽(yáng)兩不相奸為要?！盵17]“治中焦如衡”[16]還指治病急緩之平衡。治在中焦，則應(yīng)順應(yīng)中焦之性，可緩可急，顧護(hù)胃氣為首要。中焦的功能為“中焦如漚”，腐熟、運(yùn)化水谷，進(jìn)而化生氣血。急病急治，如為實(shí)邪壅滯之病，則宜速通，若不及時(shí)將實(shí)邪清除，則易損傷脾胃正氣，進(jìn)一步影響運(yùn)化功能，進(jìn)而阻礙氣血化生，因?qū)嵍绿?，可用枳?shí)導(dǎo)滯湯、小承氣湯等下后再慢調(diào)；遇到慢病、久病，虛損多于實(shí)證之病時(shí)，如大力攻伐，或以大劑滋補(bǔ)，反而易致胃口呆鈍或胃氣衰敗，如大劑量黃芪、當(dāng)歸、黨參等，量過(guò)大反而礙胃，王教授臨證應(yīng)用補(bǔ)益劑黃芪極少超過(guò)20g，黨參多用15g，小劑慢補(bǔ)，如此可在平淡之中見(jiàn)神奇。

治中不一定都是補(bǔ)益，可補(bǔ)益、可疏泄、可通降。凡能納而不能化者，其治重脾；能化而不能納者，重在治胃。治脾者以恢復(fù)脾運(yùn)為目的，常用補(bǔ)中益氣湯、建中湯、異功散、四君湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、資生丸等；治胃者以通降為目的，常用越鞠丸、木香順氣丸、旋覆代赭湯、大黃甘草湯等。中焦不單指脾胃，還應(yīng)包括肝膽，如為中焦氣機(jī)升降逆亂，可采用疏肝健脾、培土柔木之法，可用四逆散、柴胡疏肝散、痛瀉要方；如為中焦脾胃失和、樞機(jī)不利，可采用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等方，辛開(kāi)苦降、甘調(diào)并用，以和解中焦半上半下之樞機(jī)不利；如為氣血失和、氣血同病，則用歸芍異功散、逍遙散，甚則丹參飲等調(diào)養(yǎng)氣血。

3 衡三因，質(zhì)稟制宜，尤重環(huán)境影響

治中焦，男性和女性有差異，兒童、成人、老人有差異，用藥特點(diǎn)不同，劑量也有差異。男性脾胃虛者少，女性脾胃虛者多；男性酒食傷脾胃者多，女性食少傷脾胃者多；成人病脾胃濕熱者多，老人則多脾胃虛弱、運(yùn)化無(wú)力。地域也有差異，南方與北方差異巨大，南方多濕熱，北方多虛寒，如寧波地處沿海，受亞熱帶海洋性氣候影響，濕度重，濕邪致病最多，故治療常以燥濕清熱為主；而北方氣候干燥寒冷，治療多以溫潤(rùn)之劑為主。古今調(diào)治中焦的治則也有差異，如李東垣生活的年代多有戰(zhàn)亂，民不聊生、食不果腹，脾胃常虛，故李東垣為提出“補(bǔ)土”為主；現(xiàn)代人多肥甘厚味，多有余，少不足，故實(shí)證多于虛證，治療時(shí)不能一見(jiàn)脾胃病便以補(bǔ)為主，當(dāng)以辨證為要。在當(dāng)代治中焦易被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詞匯蒙蔽雙眼，患者就診時(shí)西醫(yī)診斷常為“萎縮性胃炎、糜爛性胃炎”，而不描述具體癥狀，此時(shí)仍需以辨證治療為本，既不能以辨病為主，忘記中醫(yī)診療手段，也不能一味依賴現(xiàn)代檢測(cè)設(shè)備。

4 病案舉例

4.1 驗(yàn)案一 患者王某，男，77歲，2018年3月28日因“胃出血后肢體、面部浮腫伴手指麻木感1個(gè)月”就診?；颊?017年11月診斷為腦梗塞、高血壓病，服用阿司匹林抗血小板治療，3個(gè)月后出現(xiàn)黑便，下肢、面部浮腫，行胃鏡檢查提示“貧血，胃竇潰瘍，淺表性胃炎伴膽汁反流”，當(dāng)時(shí)住院予輸血、止血等治療后未再出血。此后反復(fù)下肢及顏面部浮腫，伴左手指麻木感，形寒怕冷，夜寐不安，易醒多夢(mèng)，大便不實(shí)，夜尿每晚2～3次，時(shí)有口干，腰背酸痛，胃脘尚舒，偶有反胃，無(wú)反酸、噯氣等，納谷尚可，面色少華，既往有腰外傷史。3月26日血常規(guī)示： 血紅蛋白106g·L-1?？滔拢築P140/90mmHg左右，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)、虛勞，辨證為脾胃失健、氣血兩虛。治宜健脾益氣、養(yǎng)血和營(yíng)。擬方：當(dāng)歸20g，炒白芍20g，川芎10g，生黃芪60g，桂枝10g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，炙甘草6g，紅棗10枚，雞血藤20g，炒麥芽20g，陳皮10g，黨參20g。 共7劑，每日1劑，水煎服。。

4月4日二診。下肢浮腫漸消，乏力、畏寒有所好轉(zhuǎn)，大便成形，仍感手指麻木，脾胃尚舒，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，上方去雞血藤，加地龍10g，繼續(xù)服用14劑，服法同前。

4月19日三診。癥狀好轉(zhuǎn)，服藥后未浮腫，仍有畏寒、怕冷，手指麻木較之半月前明顯減輕。上方去地龍，加肉桂粉3g（沖入），繼續(xù)服用14劑。緩慢調(diào)治，共服藥35劑。4月29日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白122g·L-1，畏寒怕冷、面目肢體浮腫、手指麻木等癥狀未再出現(xiàn)。

按：該患者中風(fēng)之后，又長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林的不良反應(yīng)主要集中在胃腸道，易造成胃黏膜損傷、胃潰瘍，引起出血。治病求本，其本在脾胃，該患者胃出血后重度貧血，一度發(fā)生失血性休克，雖經(jīng)輸血治療，但仍有輕度貧血，此為脾胃損傷未復(fù)。納谷不香，偶有反胃，大便不成形，雙下肢水腫，畏寒怕冷，舌質(zhì)淡嫩、苔薄白，皆為土虛脾餒，生化乏源，氣血失和，水濕內(nèi)阻之象。是以治療首當(dāng)健脾益氣、養(yǎng)血和營(yíng)，故予方擬歸芍異功散合黃芪桂枝五物湯加減。方中黨參健脾益氣，炒白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，當(dāng)歸、炒白芍、大棗養(yǎng)血和營(yíng)，陳皮、炒麥芽理氣和胃?；颊邽槟X梗塞后遺癥患者，手指麻木，為氣血失和、脈絡(luò)不通之相，故予黃芪、桂枝補(bǔ)氣通陽(yáng)宣滯；川芎、肉桂、雞血藤益氣溫陽(yáng)、和血通經(jīng)，加之甘草調(diào)和。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)血和營(yíng)之效。

4.2 驗(yàn)案二 患者楊某，女，56歲，2017年12月7日因“反復(fù)乏力、便溏1年余，加重3個(gè)月”就診。患者橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后1年，術(shù)后一直感乏力，大便次多，便溏。3個(gè)月前因“膽囊結(jié)石”，又行膽囊切除術(shù)，術(shù)后神疲乏力、便溏更甚?？滔拢簻喩頍o(wú)力，上腹時(shí)脹，大便溏薄，次多，3～4次/日，納谷不香，口干，面黃肌瘦，腹部凹陷，四肢細(xì)瘦，舌紅，苔膩，脈濡。中醫(yī)診斷：積聚、虛勞，證屬脾腎兩虛、氣機(jī)郁滯、絡(luò)脈失和、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治擬補(bǔ)益脾腎、清化濕熱、理氣和營(yíng)、溫清并用，予附子米仁敗醬湯合香砂六君湯加減。擬方：生黃芪30g，炒扁豆20g，山藥20g，炒白術(shù)20g，黨參20g，炒白芍20g，米仁30g，敗醬草20g，制附子10g（先煎半小時(shí)），紅藤20g，木香10g，炙甘草6g，內(nèi)金20g。 共7劑，每日1劑，水煎服。

12月14日二診。訴服藥后精神有好轉(zhuǎn)，但仍有惡心、納差，胃脘仍時(shí)有脹痛，腹部脹悶不適，大便稀，便次仍多，2～3次/日，舌紅，苔白膩，脈濡。治擬健脾和胃、降逆止嘔。擬方：炒扁豆20g，米仁30g，陳皮10g，半夏15g，茯苓15g，炒麥芽30g，六曲10g，蒼術(shù)15g，炙甘草3g，公英20g。共7劑，服法同前。

12月21日三診。惡心、嘔吐已止，胃脘略痛，大便已調(diào)，神疲易倦，面色欠華，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方減六曲、蒼術(shù)，加炒白芍20g、枳殼10g、炒白術(shù)20g，繼續(xù)服用14劑。后守三診方藥加減出入，調(diào)養(yǎng)2個(gè)月余，仍消瘦，但精神健旺，納便均調(diào)。

按：首診時(shí)考慮該患者兩次手術(shù)，機(jī)體損傷較大，明顯出現(xiàn)脾腎兩虛、氣血受損之象，加之情緒不暢，氣機(jī)郁滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸，氣血與濕熱相互搏結(jié)，腸道功能失職，脈絡(luò)受損致病，故此時(shí)應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔，調(diào)攝全身氣血陰陽(yáng)，同時(shí)祛除手術(shù)所致的氣滯血瘀、濕阻氣郁之癥，治宜補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)行氣、理氣和營(yíng)、清熱利濕。方中制附子溫腎陽(yáng)、納浮陽(yáng)，米仁、敗醬草、紅藤清熱燥濕止泄、潔腸和營(yíng)，炒扁豆、山藥、炒白術(shù)、黨參、內(nèi)金健脾助運(yùn)，黃芪補(bǔ)氣生陽(yáng)，炒白芍健脾柔肝，木香行氣寬腸，標(biāo)本兼顧，藥切病機(jī)，已見(jiàn)成效。二診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)略減少，每日2～3行，但質(zhì)仍稀，不成形，時(shí)有胃脘痛，王教授認(rèn)為一診后患者仍有惡心、納差、嘔吐，便稀，以脾胃虛弱更為突出，升降失司，清氣不升，濁氣不降，濕濁上逆發(fā)為惡心、嘔吐，且“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣”[5]31，值此之際，當(dāng)以健脾和胃、降逆止嘔為法，遂投半夏、陳皮、茯苓和中止嘔降逆，蒼術(shù)、米仁、公英健脾滲濕，扁豆、麥芽健脾助運(yùn)、恢復(fù)胃氣，諸藥合用，使中焦重振，脾胃健運(yùn)，升清降濁之機(jī)得以恢復(fù)，則嘔吐惡心消除，痞滿腹瀉消解，胃納、精神好轉(zhuǎn)。由此例可見(jiàn)固護(hù)脾胃之氣的重要性，扶正與祛邪并用，方能使?jié)嵝暗靡耘判埂?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

“上下交損，當(dāng)治其中”為葉天士的重要學(xué)術(shù)思想，《臨證指南醫(yī)案》原文所治之證為心腎不交，治法為補(bǔ)益脾胃。王邦才教授臨證時(shí)常用調(diào)理脾、胃、肝、膽中焦的手段應(yīng)對(duì)多臟同病、癥候紛繁復(fù)雜的病癥。“陰陽(yáng)形體俱不足者，皆治其中”[1]299“上下交病，治在中焦”[1]213，確立中焦的治則和方藥時(shí)應(yīng)結(jié)合中焦病理生理特性，兼顧上焦下焦整體的關(guān)系，采用寒熱同調(diào)、燥濕相濟(jì)、升降相用、補(bǔ)泄兼施、身心同治的方法，治中焦如衡，不急不躁，穩(wěn)中求進(jìn)，治中焦而得全局，脾胃運(yùn)化正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，從而改變棘手的局面。