王瀚康 潘家樂 吳明月 傅 休 龍惠珍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科

習慣性便秘（habitual constipation）主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力，病程至少6個月以上，為臨床常見病癥[1]。西方醫(yī)學(xué)認為本病缺乏明確的器質(zhì)性病變，因此缺乏針對性的有效治療方法，主要運用各種類型的瀉劑、促進腸液分泌藥、促進胃腸動力藥等通便藥物。雖然短期效果可觀，但是長期服用易造成明顯的依賴性及毒副作用。中醫(yī)雖沒有習慣性便秘一說，但可與 “脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”相聯(lián)系。經(jīng)過多年的臨床檢驗，中醫(yī)中藥在治療習慣性便秘中展現(xiàn)出療效顯著、毒副作用也相對較少，并能針對不同病因病機采取標本兼治的個體化治療優(yōu)勢。本文主要探究氣虛型習慣性便秘的病因病機以及龍惠珍教授運用斡旋啟閉法治療氣虛型便秘的臨證經(jīng)驗。

龍惠珍教授（以下簡稱龍師）是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的中醫(yī)內(nèi)科主任，從醫(yī)三十余載，臨證經(jīng)驗豐富，善于常見病及疑難雜癥的中醫(yī)診治，尤其是在便秘的辨證施治上心得頗多。筆者有幸得龍師的言傳身教，受益頗豐，現(xiàn)特將龍師的經(jīng)驗介紹如下，與同道分享。

1 病因病機

現(xiàn)今人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，日常加班，導(dǎo)致勞累過度，加之饑飽失節(jié)，而損傷脾胃，日久可出現(xiàn)氣虛之象，清陽不升，濁陰不降，終成便秘。龍師認為便秘之病位雖在大腸，但大便的正常轉(zhuǎn)輸需要依靠五臟的協(xié)調(diào)，其中與脾胃的功能密切相關(guān)，脾胃為后天之本，一身氣機之樞紐，脾主運化，胃主受納，脾升清，胃降濁，其氣機升降之正常是腸道行使傳導(dǎo)功能的重要保障。李東垣[2]亦在《脾胃論》中提到：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！敝赋銮尻柌荒塥毶瑵彡幉豢瑟毥?，脾胃氣機升降相宜，糟粕才能順暢排出。

2 辨治特色

2.1 益氣升陽，斡旋中焦 龍師認為，便秘病位雖在大腸，然而從糟粕產(chǎn)生的機理來看，實為水谷而化，其間必經(jīng)脾胃的腐熟，以升清降濁，將濁者傳于傳導(dǎo)之腑，下至魄門，終而成糟粕。其中，清陽之氣宜升，以宣七竅，又助濁陰下降，以利二竅，升降相因，陰陽相伍，故而九竅輕靈，腸胃乃無生病之由。正如《素問·生氣通天論》云：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”《素問·通評虛實論》又云：“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！币虼?，便秘之標在大腸，而其本實在脾胃，尤以脾氣虧虛、清陽不升多見。

此外，健脾一說，實在籠統(tǒng)。試舉之，或有以健脾益氣為健脾，如黨參、甘草、大棗等，或健脾滋陰亦為健脾，如山藥、玉竹等，或健脾溫陽亦為健脾，如干姜、附子等。諸多健脾之法，實為令人眼花繚亂，臨證難以抉擇。龍師通過潛心總結(jié)前人和自身臨證經(jīng)驗，認為雖然健脾之法與脾氣虧虛之病機相符，但必須考慮到“脾氣主升，脾臟喜溫”的生理特性，選方用藥宜重視選用助運脾氣升騰之品，否則極易出現(xiàn) “土壅”之證。

2.2 承上啟下，調(diào)暢腑閉 前人多以腸腑氣機壅塞為便秘病因之本，甚則枉顧寒熱虛實之迥別，徒然以大隊通便藥攻之，其中不乏猛如豺狼之屬，如大黃、芒硝、枳實、蘆薈、巴豆等。然而，若是長期便秘，恐非陽明腑實之證，一派攻下藥，雖一時為快，然長久用之必生它證[3]。倘若年邁體弱、脾胃素虧者，尤是不堪猛藥下之。況且，陽明胃土與陽明腸腑，其性相同，其氣相通，脾氣升則胃氣降，胃氣降則大腸之氣宜降，因此中焦脾胃與下焦大腸之氣體現(xiàn)“承上啟下”之聯(lián)系，健運脾氣，亦可達到調(diào)暢腸腑之能。

此外，健運脾氣的同時，仍需兼顧大腸氣機特點。其一，大腸屬六腑之一，其氣主降，但降中亦有升，如《素問·六微旨大論》云，“非升降，則無以生長化收藏。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降”，因此選方之中宜寓升于降，升降相伍。其二，陽明燥金，其性喜“潤”，氣少則津虧，氣足則津生，津少則“無水舟?！保蜃銊t“周道如砥”，因此補氣之中需配伍質(zhì)潤之品，一則潤腸通便，二則以防行氣藥多則傷津之虞。

2.3 自創(chuàng)驗方，配伍得當 龍師自擬益氣升陽通便方：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)30g，升麻6g，枳殼9g，火麻仁15g，秦艽9g，炙甘草6g。方中重用黃芪，其味甘，性微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升舉陽氣，《本草正義》云“黃芪補益中土，溫養(yǎng)睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者宜”[4]，故為君藥。黨參、生白術(shù)，味甘而溫，益氣健脾，助黃芪益氣升陽之功，共為臣藥。此外，重用生白術(shù)乃為北京醫(yī)院魏龍驤先生治療便秘的經(jīng)驗。枳殼寬胸理氣，行氣消脹，在補氣之品中少量用之，可舉清陽之氣上升。其與生白術(shù)相伍，取“枳術(shù)丸”之意，斡旋中焦，升清降濁。少佐升麻寓意有二：一者，其為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，可引諸藥入陽明經(jīng)；其二，其性主升，可升陽明經(jīng)氣，與枳殼相伍，“一升一降”，辛開苦降，消痞散結(jié)?；鹇槿?，質(zhì)潤以潤腸通便，亦能補益脾氣[5]，對于便秘治療，甚是相宜。秦艽，辛苦平，入胃、肝、膽經(jīng)，善升清，助升麻升舉脾陽，能潤燥，助火麻仁潤燥通便。張元素將風藥歸為“風升生”類，風藥升浮，即具有發(fā)散上升作用[6]。除此之外，龍師認為便秘之病屬閉、屬靜，所以治便秘應(yīng)以動制靜。風藥性開散，主升動，可啟腸腑之閉[7]。鄧鐵濤教授曾用補中益氣之法加用秦艽治療脾胃氣虛型便秘，效如桴鼓[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，秦艽提取物具有緩解便秘的作用[9]。諸藥合用，益氣健脾，升降相宜，氣機得通，糟粕得下。

2.4 審度證情，靈活加減 臨床證情復(fù)雜多變，故龍師亦常根據(jù)病情，靈活加減。若便秘者伴氣滯，胸脅脹痛，脘腹脹滿，噯氣頻頻，可加木香、檳榔解郁順氣；若血虛明顯，見唇舌色淡者，可加生當歸、生白芍以養(yǎng)血潤腸通便；若兼有失眠者，常加菖蒲、遠志、棗仁、茯神以安神定志；若大便干結(jié)如羊糞者，加生地、麥冬、元參養(yǎng)陰潤腸；若脾陰不足，舌淡嫩有裂紋者，加玉竹、黃精養(yǎng)陰潤燥，滋腎潤脾[10]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，55歲，2019年1月12日初診。 主訴：反復(fù)大便難解10月?；颊呓?0月來大便難解，2～3日一行，大便干結(jié)如栗，肛門下墜感，排便無力，疲勞乏力，納食欠佳，夜寐欠安，面色少華，唇色偏淡，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，邊緣有齒痕，脈細。中醫(yī)診斷：氣虛型便秘，清陽不升兼有血虛證。治法：益氣升陽，潤腸通便，補血安神。 處方：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)30g，升麻6g，枳殼9g，火麻仁15g，秦艽9g，當歸12g，茯苓12g，酸棗仁15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服，每日1劑，每劑兩煎，口服，并囑患者保持身心愉悅、勞逸結(jié)合、飲食規(guī)律等。

2019年1月19日二診。藥后大便較前明顯通暢，1天1次，肛門下墜感、疲勞感已除，夜寐稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄，脈細。上方加夜交藤15g，再服7劑，鞏固療效。后隨訪1個月，患者大便基本正常。

按：患者中年女性，脾胃氣虛，斡旋無力，升降失司，故大便秘結(jié)，排便無力，納食欠佳；脾虛氣陷，故肛門有下墜感；脾胃運化無力，氣血生化無源，故疲勞乏力，面色少華，唇色偏淡，舌質(zhì)淡紅，脈細；氣血虧虛，神失所養(yǎng)，故夜寐欠安；脾失健運，水濕內(nèi)停，故見舌苔薄膩，邊緣有齒痕。方中黃芪為君藥，補中益氣，升陽固表；黨參、生白術(shù)、炙甘草益氣健脾，潤腸通便；升麻升舉清陽，調(diào)暢氣機；枳殼行氣消脹，與升麻一降一升，以應(yīng)脾胃之升清降濁之意；秦艽升舉清陽，潤燥通便；火麻仁補益脾氣，潤腸通便；茯苓健脾利濕，寧心安神；當歸養(yǎng)血補血，潤腸通便；酸棗仁養(yǎng)心補肝，寧心安神。諸藥合用，益氣健脾，升陽通便，養(yǎng)血安神，補中有通，虛實兼顧，便秘自除。

4 結(jié)語

習慣性便秘作為中醫(yī)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，病因病機較為復(fù)雜。目前，西醫(yī)對于本病的治療旨在促使大便排出，然而多數(shù)情況下只是治標不治本。中醫(yī)中藥注重整體調(diào)節(jié)，辨證施治，標本兼顧，獨具療效。龍師重視患者脾胃氣虛與習慣性便秘的關(guān)系，強調(diào)此病多因飲食勞倦、脾胃氣機失調(diào)、大腸傳導(dǎo)失司所致，經(jīng)過臨證觀察，從“清陽不能獨升，濁陰不可獨降”的理論出發(fā)，始終著眼于脾升清、胃降濁的生理特點，抓主癥，辨兼癥。遣方用藥時，靈活運用益氣升陽、斡旋中焦、承上啟下、調(diào)暢腑閉的治則治法，并自擬益氣升陽通便方，升降相應(yīng)，攻補兼施，因此在氣虛型習慣性便秘的診治中獲得滿意療效。