李直兵，楊孝芳

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

1 病 案

患者：王某，男，44歲。職業(yè)：職員。

首診：2019年11月22日。主訴：肩胛肩區(qū)疼痛2+周。

現(xiàn)病史：2+周前患者伏案工作后，出現(xiàn)肩胛肩區(qū)疼痛，伴頸部疼痛，頸部前后俯仰困難，呈刺痛，伏案、上提肩胛骨時加重，肩胛肩區(qū)靠肩胛內(nèi)上角處壓痛明顯，得溫痛減，無牽扯痛，無四肢麻木，無心慌胸悶等癥?；颊咚炀驮\于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸門診經(jīng)普通針刺、刮痧、放血等治療后，頸部疼痛、俯仰困難好轉(zhuǎn)，但肩胛間區(qū)疼痛未見明顯緩解；現(xiàn)癥：肩胛肩區(qū)疼痛，部位固定，呈刺痛，上提肩胛骨時疼痛加重，肩胛肩區(qū)靠肩胛內(nèi)上角處壓痛明顯，拒按，得溫痛減，無牽扯痛，無四肢麻木，無心慌胸悶等癥，精神欠佳，睡眠因疼痛難入眠，舌質(zhì)偏紅，薄白苔，脈偏緊。診斷：痹病[2]（氣滯血瘀證）。治療原則：舒經(jīng)行氣活絡(luò)。處方：主穴：針刺健側(cè)重子重仙。針刺后囑患者間斷活動上肢，上提肩胛骨，一周3次，每次留針20 min。患者經(jīng)一次治療后，疼痛較前明顯減輕，按壓痛緩解，上提肩胛骨時疼痛較前減輕。

既往史：既往長期伏案工作，否認(rèn)“乙肝、艾滋、傷寒、梅毒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病、腎病”等內(nèi)科病史。

二診：2019年11月25日。

患者肩胛肩區(qū)疼痛已去一半，上提肩胛骨時偶有刺痛，肩胛肩區(qū)靠肩胛內(nèi)上角處輕壓痛，得溫痛減，無牽扯痛，無四肢麻木，無心慌胸悶等癥，精神尚可，睡眠緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。繼續(xù)之前處方：針刺健側(cè)重子重仙，針刺后囑患者間斷活動上肢，上提肩胛骨，留針20 min。第二次治療后，固定疼痛點(diǎn)明顯減輕，輕壓痛，上提肩胛骨疼痛較病初好轉(zhuǎn)大半。

三診：2019年11月28日。

患者肩胛肩區(qū)疼痛已去大半，上提肩胛骨時偶有刺痛，得溫痛減，無明顯按壓痛，無牽扯痛，無四肢麻木，無心慌胸悶等癥，精神尚可，睡眠尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。繼續(xù)之前處方：針刺健側(cè)重子重仙，針刺后囑患者間斷活動上肢，上提肩胛骨，留針20min。第三次治療后，固定疼痛點(diǎn)痊愈，無壓痛，上提肩胛骨疼痛無明顯疼痛點(diǎn)。

按：

（1）肩胛間區(qū)的疼痛，對應(yīng)中醫(yī)的“痹病”。“痹病”[3]指往往由于機(jī)體正氣虛弱，衛(wèi)氣不足，風(fēng)、濕、寒、熱等邪氣入侵機(jī)體，致氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，引起相應(yīng)臨床癥狀的總稱。如《素問·痹論》說“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也”[4]。《內(nèi)經(jīng)》中所描述的五體肢節(jié)痹、五臟痹、奇恒之腑痹、六腑痹，指出痹病的涵蓋的內(nèi)容，因此痹病從不同的角度看，從范圍看就有廣義和狹義的不同，從內(nèi)外看，又分外痹與內(nèi)痹。痹，即閉也，關(guān)閉的意思。廣義的痹病，是由于機(jī)體正氣不敵邪氣或者本身正氣虧虛，衛(wèi)外失司，邪氣乘虛而入，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血痹阻不通，從而引發(fā)的疾病，其中《內(nèi)經(jīng)》所包含的肺痹、心痹等五臟痹及脈痹、肉痹、筋痹等絡(luò)痹。狹義的痹病，范圍較小，指人體的肢體經(jīng)絡(luò)痹，以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛（寒）、麻木（風(fēng)）、重著（濕）、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱（熱）為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)常規(guī)的治療主要是：肩胛骨周圍針刺(若是關(guān)節(jié)痹，常用圍刺)、放血療法、拔罐等治療。

西醫(yī)方面：主要和肩胛骨周圍相關(guān)的肌肉相關(guān)，肩胛間區(qū)疼痛有關(guān)的肌肉主要有：菱形肌、前鋸肌、肩胛提肌、上后鋸肌、肩胛提肌、前斜角肌，附著的肌肉還有岡上肌、岡下肌等。排除心臟疾病后，多考慮無菌性炎癥，其治療主要是封閉等治療，存在易復(fù)發(fā)等弊端。

（2）重子、重仙定位：重子：手掌伸出，掌面向上，拇指自然和其余四指分開，延拇指指腹正中向下畫一直線，其和第一掌指關(guān)節(jié)最高點(diǎn)做拇指的垂線的交叉點(diǎn)即為此穴；重仙定位：從重子穴向向下1寸大魚際處。

（3）操作方法“使用直徑為0.22 mm，長度為40 mm的“環(huán)球牌一次性針灸無菌針灸針，患者取坐位或者站位（初次初次針刺者，可仰臥位），穴位75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后，快速進(jìn)針（可用咳嗽進(jìn)針），直刺0.5～1寸，得氣后，囑患者上提肩胛骨，活動患處。

2 針刺重子重仙治療肩胛肩區(qū)疼痛機(jī)制探討

肩胛肩區(qū)疼痛，按傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)循行屬足太陽膀胱經(jīng)，常規(guī)針刺處方選擇足太陽膀胱經(jīng)穴位+筋會陽陵泉+阿是穴為主進(jìn)行治療。但在前期的治療基礎(chǔ)上，未見明顯好轉(zhuǎn)。

董氏奇穴與傳統(tǒng)針灸有別[5]，卻共同宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》。臟腑旁通理論來源于六經(jīng)之開闔樞變化，《素問.陰陽離合論》及《靈樞.根結(jié)篇》，言“太陽為開，太陰為開；少陽為樞，少陰為樞；陽明為闔，厥陰為闔”，基于“同氣相求”，和臟腑經(jīng)絡(luò)相配合，如此便構(gòu)成了肺與膀胱通，脾與小腸通，心與膽通，腎與三焦通，除五臟別通外，心包絡(luò)也應(yīng)與胃通，因此確立了六臟六腑全能相通的六臟別通，即臟腑別通，基于此理論，經(jīng)絡(luò)方面的問題，運(yùn)用該理論，治療效果或較傳統(tǒng)理論效果更彰。在此，就膀胱和肺旁通做如下解釋。膀胱的氣機(jī)不利失約，病因不在膀胱，而在于肺的調(diào)控失職，肺氣的宣發(fā)肅降功能受阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致膀胱儲蓄、排泄功能紊亂，肺對膀胱氣化的調(diào)控運(yùn)用，是通過氣的層次完成的，所謂氣化方能出矣。《金匱.肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”[6]的條文，此病機(jī)為肺虛不能制約膀胱，進(jìn)而導(dǎo)致的遺溺不禁證。肺臟有疾，亦可以通過調(diào)節(jié)膀胱來治療。臨床可見，由于肺氣不利，水停迫肺導(dǎo)致肺氣上逆之喘癥，常以清利疏通膀胱的方法止喘的治療方法。膀胱氣化失常，可經(jīng)過肺來調(diào)治，例常用的提壺揭蓋法，就和吳鞠通說的：啟上閘，化肺氣，宣上即利下不謀而合。朱丹溪也說：肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，曾經(jīng)用麻黃湯開宣肺氣以達(dá)到啟下竅以利尿的目的，基于此理論，治愈老人及小兒遺尿[7]。針肺經(jīng)列缺尿頻及多尿[8]，針脾經(jīng)之陰陵泉可利尿也可治尿頻[9]，針肺經(jīng)魚際穴可治膀胱經(jīng)所行之背痛，針背部輸穴能治氣喘，也都是肺脾（太陰）與膀胱（太陽）通的應(yīng)用。此為肺與膀胱旁通在內(nèi)科的運(yùn)用，亦是董氏奇穴膀胱有疾舍膀胱經(jīng)取肺經(jīng)的理論來源；配合“倒馬針法：倒馬針法即利用兩針或三針并列的方式（臨近的兩針或三針相并列針刺），以增加療效的一種針法。這種倒馬針法的運(yùn)用，較之散列的多針效果（并刺或排刺）強(qiáng)大，具有協(xié)同、聯(lián)合、加強(qiáng)效應(yīng)，對于提高針刺療效作用很大。二針聯(lián)用被稱為小倒馬；三針并用為大倒馬。動氣針法：即得氣后作用以加強(qiáng)得氣感之義，是指在針刺后或者針刺穴位進(jìn)行手法操作的同時，讓患者主動活動患部（怎么不適，怎么動，先慢后快，逐漸適應(yīng)）來治療疾病的一種方法。諸法合用，臨床往往立竿見影，效如桴鼓。