賴 宏

（重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400025）

肥厚型梗阻性心肌?。╤ y p e r t r o p h i c o b s t r u c t i v e cardiomyopathy, HOCM）是一種表現(xiàn)為室間隔非對稱性增厚為主的特發(fā)性心肌病[1]。近年來，隨著心腔內(nèi)三維超聲的運(yùn)用，經(jīng)導(dǎo)管室間隔射頻消融術(shù)逐漸成為HOCM的重要治療手段。我院完成7例肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)導(dǎo)管室間隔射頻消融術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年9月住院的HOCM患者7例，男5例，女2例，年齡16～66歲，平均（47.14±15.28）歲。7例患者均有心悸、胸悶、胸痛、黑朦等癥狀，術(shù)前心臟超聲心動圖顯示室間隔厚度20～35 m，平均（27.71±5.12）mm。導(dǎo)管所測靜息左室流出道壓力階差為50～86 mmHg，平均（69.29±12.5）mmHg。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，局麻成功后。Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈，置入6F動脈鞘;穿刺右側(cè)股動靜脈，置入兩個(gè)8F動脈鞘;穿刺左側(cè)股靜脈置人11F動脈鞘。經(jīng)左鎖骨下靜脈鞘管送入十極冠狀竇電極;經(jīng)右側(cè)股靜脈鞘管送入四極電極至右心室備用術(shù)中起搏。經(jīng)左股靜脈鞘管送入CARTO- SOUND三維超聲導(dǎo)管，于右心房進(jìn)行右心室及流出道長軸三維重建，之后超聲導(dǎo)管通過跨瓣進(jìn)入右心室進(jìn)行左心室短軸及長軸三維重建，重點(diǎn)為左心室流出道，室間隔及二尖瓣后葉，并觀察SAM征。同時(shí)三維超聲重建主動脈竇以及部分的主動脈根部。完成上述解剖結(jié)構(gòu)的三維重建后，經(jīng)右股動脈鞘管送入CARTO冷鹽水灌注壓力監(jiān)測射頻消融導(dǎo)管（SMART-TOUCH）經(jīng)主動脈逆行跨主動脈瓣進(jìn)入左心室。導(dǎo)管進(jìn)入左室后首先到His位置，記錄His電位及His的空間位置，然后記錄分支電位，標(biāo)記左前及左后分支的主干的空間位置。

1.3 結(jié)果

7例HOCM患者經(jīng)導(dǎo)管室間隔射頻消融術(shù)治療后，6例獲得成功，術(shù)后患者胸痛等癥狀明顯減輕，1例患者術(shù)中消融時(shí)出現(xiàn)血壓下降而終止手術(shù)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過精心護(hù)理，均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前需要完善血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝、梅毒、HIV等病原學(xué)檢測、以及心電圖、超聲心動圖等檢查。術(shù)前1天對手術(shù)穿刺區(qū)行皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。向患者簡單講解手術(shù)的目的、方法，緩解患者緊張情緒，保證充足的休息和睡眠,術(shù)前當(dāng)晚酌情給予安定5mg口服。于左上肢建立靜脈留置通路。

2.2 術(shù)中護(hù)理

在患者進(jìn)入心導(dǎo)管室開始，護(hù)士向其進(jìn)行自我介紹及導(dǎo)管室環(huán)境的介紹，在鋪單準(zhǔn)備前向患者介紹手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)基本過程及術(shù)中注意事項(xiàng)，與患者聊天轉(zhuǎn)移患者注意力以減輕患者焦慮情緒。術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征，準(zhǔn)確記錄，若發(fā)現(xiàn)心率、血壓下降等情況時(shí)及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行救治。在手術(shù)過程中護(hù)士應(yīng)全程觀察患者，向患者做好解釋，如有不適應(yīng)及時(shí)告知，避免移動身體造成標(biāo)測誤差增加并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)中定時(shí)監(jiān)測ACT，ACT值維持在250～300秒。觀察手術(shù)效果期間，護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行藥物負(fù)荷試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過程中向患者做好解釋并嚴(yán)密觀察患者的藥物反應(yīng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

患者常因無法預(yù)知術(shù)后情況、擔(dān)心病情變化及進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房無家屬陪伴等而易出現(xiàn)焦慮等情緒。在患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房伊始，護(hù)士及醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者其手術(shù)進(jìn)展情況及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，以消除患者的焦慮情緒。同時(shí)，限制監(jiān)護(hù)病房家屬探視時(shí)間，保持室內(nèi)的安靜。積極主動詢問患者術(shù)后是否有胸痛等癥狀。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及意識，患者有無腹痛、腹脹，脈壓差減小、脈搏增快、尿量減少等早期休克表現(xiàn)[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。另一方面，手術(shù)過程中有可能損傷His、左前、左后分支而造成傳導(dǎo)阻滯，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及心電圖變化，一旦出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。

3 討 論

通過術(shù)前完善的準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后的系統(tǒng)護(hù)理，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而保證手術(shù)效果。心理和情緒上的波動較大,在術(shù)中可能誘發(fā)加劇胸痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，造成標(biāo)測誤差，影響消融效果。術(shù)后的體位受到很大限制,患者易出現(xiàn)煩躁等不良情緒,易出現(xiàn)生命體征變化。以我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)來看，首先,應(yīng)該經(jīng)常與患者進(jìn)行有效溝通,建立起良好的護(hù)患關(guān)系。其次,護(hù)士必須要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的急救技能,應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)、溝通技巧、應(yīng)變能力，才能有效避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。