肖玉蘭 齊科雷 蘇宏偉 王倩 閆國榮 陳桂林

胃癌全麻術(shù)后患者多出現(xiàn)功能消化不良、嘔吐、呃逆、腹脹、腸麻痹等胃腸道功能紊亂癥狀，可誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院時間，不利于術(shù)后康復(fù)。而臨床上利用傳統(tǒng)的心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸、促胃腸動力藥物治療等措施，療效不佳[1]。近年隨著快速康復(fù)理念的臨床推廣，控制術(shù)后住院期患者功能紊亂癥狀成為術(shù)后快速康復(fù)計劃中的一個重要環(huán)節(jié)[2]。體外胃腸治療作為一種胃腸動力紊亂性疾病治療的新方法，已開始被應(yīng)用于臨床輔助治療胃腸功能紊亂和改善胃腸動力。我國每年新發(fā)胃癌病例40余萬人，老年患者占其中較高比例。不同于其他年齡段人群，老年患者生理機能衰弱，共患病多，耐受性差，其術(shù)后康復(fù)能力較其他人群低下[3]。目前針對老年胃癌患者，探討其體外胃腸起搏治療的臨床康復(fù)效果的報道筆者尚鮮見，為此，本研究采取隨機對照試驗設(shè)計，分析體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者術(shù)后住院期康復(fù)的影響作用與特點，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2018年8月在河北省胸科醫(yī)院胸二科進行全麻手術(shù)治療的105例年齡≥60歲胃癌患者，排除有腹部手術(shù)史、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙、有放化療治療史、合并腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)后發(fā)生出血、梗阻、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=55)和試驗組(n=50)，均知情同意。2組患者年齡、性別比、是否有其他并發(fā)癥、胃癌病理類型、ASA分級、TNM分期、手術(shù)部位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線情況可比性分析 例(%)

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理:所有患者進行以下常規(guī)護理。①心理護理：主要通過護士給予心理支持。針對患者圍手術(shù)期常伴有焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，與其溝通交流，給予針對性的指導(dǎo)，術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)的必要性和重要性，及術(shù)后的注意事項，解釋術(shù)后的可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及恢復(fù)情況，減輕其心理壓力，糾正其不良情緒[3]。②功能鍛煉：責(zé)任護士每隔2 h協(xié)助患者翻身拍背一次，鼓勵患者做到有效咳嗽，常翻身、早期活動利于胃腸平滑肌蠕動功能恢復(fù)，盡快排除胃腸道的氣體，減輕腹脹。術(shù)后6 h后由責(zé)任護士協(xié)助患者進行腹部按摩，改善腹脹癥狀。③保持引流管通暢：責(zé)任護士定時擠壓引流管防止堵塞，并固定好引流管，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量的變化，并準確記錄24 h出入量。④根據(jù)術(shù)后患者病情，術(shù)后第一天根據(jù)醫(yī)囑進行空腸管鼻飼，泵入糖鹽水30 ml/h,觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，以免加重腹脹，術(shù)后第二天如無不適，鼻飼泵入營養(yǎng)液40 ml～50 ml/h,隨時觀察患者情況。⑤胃腸減壓護理:a保持胃腸減壓通暢，每間隔 4～6 h用0.9%氯化鈉或5%碳酸氫鈉10～20 ml進行沖洗,避免出現(xiàn)堵塞；b每日胃腸減壓引流液大于100 ml時將引流液清理，并記錄引流液的量、質(zhì)、色；c防止胃腸減壓管脫落。每日觀察患者胃管外置胃管長度并記錄；d長期帶胃管會引起患者口腔、咽喉部不適，易引起黏膜損傷。每日給予口腔護理2次，并指導(dǎo)患者多次漱口，保持口腔內(nèi)清潔，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷等，如有情況，及時給予對癥處理。

1.2.2 分組護理:2組在完成常規(guī)護理基礎(chǔ)上再進行本組的護理措施。①對照組：常規(guī)護理的基礎(chǔ)上術(shù)后胃腸脹氣、嘔吐、呃逆等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑服用促胃腸動力藥。效果不佳可采用新斯的明10 mg足三里穴位注射。半小時后詢問患者，腹脹減輕不明顯，囑患者在床上勤翻身以促進腸蠕動的恢復(fù)。②試驗組：采用體外胃腸治療儀進行全麻術(shù)后患者胃腸功能快速恢復(fù)。胃腸起搏的基本原理是基于胃腸起搏點的電節(jié)律活動可被外加的不同頻率的電流所驅(qū)動，利用先進的電子技術(shù)模擬正常的胃腸生物電信號，選擇適宜的起搏參數(shù)，通過體表貼敷電極，貼敷在雙下肢足三里穴位處，使其產(chǎn)生“跟隨諧振”效應(yīng)，從而糾正異常的胃腸電節(jié)律。③使用重慶騰躍生產(chǎn)的CGP-Ⅲ型號體外胃腸治療儀。操作步驟如下：a打開電源開關(guān)，設(shè)置治療時間(默認為40 min)。b選擇胃模式或腸模式，采用默認治療頻率。c黏貼電極片，按下胃腸運行和穴位運行。d根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)胃腸強度、音頻強度和穴位強度旋鈕。e到設(shè)定時間后主機自動停止，取下電極片，關(guān)掉電源。

1.3 觀察指標 (1)患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次進食時間和首次排便時間。由責(zé)任護士根據(jù)主治醫(yī)生每日檢查結(jié)果記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次進食時間和首次排便時間；根據(jù)患者的自我報告記錄患者首次肛門排氣時間。(2)患者早期下床活動狀況。目前對術(shù)后早期下床活動的定義尚不統(tǒng)一，一般設(shè)定為術(shù)后第1～2天，活動量>10 m[4]。多數(shù)文獻認為可根據(jù)不同疾病及病情程度，定義可做彈性調(diào)整。本研究將早期下床活動定義為術(shù)后24 h內(nèi)，離床活動距離≥10 m。術(shù)后首次下床活動時間定義為從麻醉拔管時起至完成第一次下床活動間隔的時長。由責(zé)任護士根據(jù)患者病歷檔案提取信息。(3)住院時間和住院費用。由責(zé)任護士根據(jù)患者病歷檔案，提取患者住院時間、住院費用信息。

2 結(jié)果

2.1 2組胃腸功能康復(fù)效果比較 試驗組和對照組的全麻術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間分別為(9.56±4.18)h和(18.30±4.53)h，首次肛門排氣時間分別為(15.70±5.03)h和(26.10±6.03)h，首次進食時間(4.16±1.58)d和(5.49±1.25)d，首次排便時間分別為(2.20±1.28)d和(2.80±1.17)d，2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組胃腸功能康復(fù)效果比較

2.2 2組患者早期下床活動狀況比較 對照組完成早期下床活動者20例，試驗組27例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組首次下床活動時間和首次下床活動距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組早期下床活動狀況比較

2.3 2組住院時間和住院費用比較 試驗組住院時間、住院平均費用與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 試驗組與對照組住院時間和住院費用比較

3 討論

近些年來，隨著快速康復(fù)理念興起，傳統(tǒng)的腫瘤康復(fù)護理模式發(fā)生了較大的變化[5]。快速康復(fù)方案的良好的臨床獲益以及低損害的優(yōu)勢，雖顯示出良好的實施應(yīng)用前景。老年腫瘤患者特有的生理心理狀況，加之受腫瘤、手術(shù)的影響,使得該人群術(shù)后快速康復(fù)機制及其臨床應(yīng)用效果具有重要的研究價值[6]，而目前國內(nèi)尚缺少對該人群的獨立研究。

3.1 胃腸功能康復(fù)效果 本研究結(jié)果顯示，采用體外胃腸治療的試驗組患者，腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，前者由(18.30±4.53)h縮短為(9.56±4.18)h，后者由(26.10±6.03)h縮短為(15.70±5.03)h；同時，首次進食時間由(5.49±1.25)d縮短為(4.16±1.58)d，首次排便時間由(2.80±1.17)d縮短為(2.20±1.28)d，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示采用體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者全麻術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)具有顯著的正向促進作用。利用體外胃腸治療儀，可于術(shù)后第2天即對老年患者進行體外胃腸治療，通過模擬正常的胃腸生物電信號，糾正老年患者異常的電節(jié)律，恢復(fù)其胃腸節(jié)律性收縮及推進運動。有研究也發(fā)現(xiàn)，胃腸功能得到改善后，患者進食增加腸道內(nèi)容物，可進一步提升胃腸道蠕動功能和加速胃腸功能恢復(fù)，對于老年患者，更具有恢復(fù)生理功能，減少腹瀉、便秘等并發(fā)癥發(fā)生的效用[7,8]。

3.2 早期下床活動效果 早期下床活動，不僅是胃癌術(shù)后核心護理措施之一，而且也是評價患者快速康復(fù)效果的關(guān)鍵指標。老年患者術(shù)后早期活動，不僅可促進其胃腸、呼吸、肌肉、骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，加快機體麻醉代謝，減少肌肉丟失，而且能夠有效預(yù)防肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，護理工作量也可隨之減輕。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者早期下床活動完成率為54.0%，顯著高于對照組(36.4%)；2組患者首次下床活動時間和首次下床活動距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為體外胃腸起搏治療縮短了首次下床活動時間，即由(36.86±17.40)h下降為(30.52±14.66)h，而同時增加了首次下床活動距離，即由(11.85±12.91)m延長至(13.13±9.74)m。體外胃腸起搏治療促進術(shù)后住院期患者惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等癥狀改善，早期恢復(fù)患者正?？诜嬍?，改善術(shù)后不良體驗，增強患者康復(fù)信念，增加了患者早期下床活動的可能性[9]。研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，老年胃癌患者術(shù)后首次下床活動時間有增加趨勢，早期活動完成率呈下降趨勢[10]。本研究提示，體外胃腸起搏治療對于老年胃癌患者全麻術(shù)后早期下床活動具有良好的促進作用，加速了老年胃癌患者術(shù)后住院期的康復(fù)進度，并具有良好的安全性及可行性，實際應(yīng)用效力高。該結(jié)論與王梅[4]的研究結(jié)果相同。

3.3 對住院時間和住院費用的影響 本次研究結(jié)果顯示，體外胃腸起搏治療縮短了患者住院時間，平均由(22.20±1.71)d減少為(17.10±2.78)d。研究認為，患者術(shù)后無法早期下床活動，將直接導(dǎo)致患者住院時間延長。本次針對老年胃癌術(shù)后患者的研究結(jié)果支持該結(jié)論。在醫(yī)療費用支出方面，采用體外胃腸治療的老年胃癌患者平均住院費用由(41 116.50±652.12)元減少至(39 836.21±648.30)元，P<0.05,顯著降低了住院醫(yī)療費用，具有較好的成本效益。有研究對結(jié)腸癌手術(shù)患者實施快速康復(fù)護理措施，結(jié)果顯示試驗組較對照組可明顯縮短住院時間，減少住院費用[11-14]，與本研究結(jié)果一致。

綜上，本次研究認為，采用體外胃腸起搏治療對老年胃癌患者全麻術(shù)后住院期胃腸功能恢復(fù)、早期下床活動等具有快速康復(fù)的效果，并能夠顯著縮短住院時間，降低患者醫(yī)療費用支出，成本效益產(chǎn)出良好，建議進行臨床推廣。

當然，本研究尚存在一些不足和缺陷，可能會使研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚，如僅從一家三級甲等醫(yī)院中抽取研究對象，部分信息收集采取研究對象自我報告方式，老年胃癌患者術(shù)后康復(fù)效果評價未同時納入生活質(zhì)量等主觀評價指標等[12,13]，建議在今后的研究中予以改進。