向禹，張徐軍

(1.湖北省宜昌市秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北 秭歸 443600；2.東南大學(xué) 傷害預(yù)防研究所/公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,江蘇 南京 210009)

國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中管局于2018底及2019年相繼印發(fā)了《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)》，明確提出“加強(qiáng)急診科建設(shè)，并與院前急救體系有效銜接，提升對(duì)急?；颊邠尵扰c轉(zhuǎn)運(yùn)能力”是補(bǔ)齊縣醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院薄弱專(zhuān)科的重點(diǎn)工作目標(biāo)[1]。眾所周知，出血是創(chuàng)傷致死的首要原因。止血，輸注晶體、膠體以及輸注成分血是目前國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷急救的主流治療措施[2]。在基層醫(yī)院的輸血工作中，機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)并存。秭歸縣是三峽地區(qū)山區(qū)縣，下轄7鎮(zhèn)5鄉(xiāng)，居住人口38萬(wàn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均設(shè)有衛(wèi)生院。秭歸縣人民醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)為二甲醫(yī)院。為了更好與上級(jí)醫(yī)院對(duì)接，充分利用教學(xué)醫(yī)院技術(shù)與人才優(yōu)勢(shì)，秭歸縣人民醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院分別與武漢同濟(jì)醫(yī)院及武漢協(xié)和醫(yī)院簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，正式成為三甲醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體單位。秭歸縣近年來(lái)為緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)積極籌劃，縣級(jí)黨委、政府非常重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和醫(yī)共體建設(shè)，衛(wèi)生行政部門(mén)積極協(xié)調(diào)，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)造良好的政策環(huán)境，出臺(tái)并實(shí)施了加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才、技術(shù)、重點(diǎn)專(zhuān)科等核心競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)的一系列舉措，為提升縣級(jí)醫(yī)院法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平作出了有意義的嘗試。秭歸縣人民醫(yī)院及秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院同時(shí)入選全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜和能力第二階段500家縣級(jí)醫(yī)院名單[3]，這為基層醫(yī)院的發(fā)展與壯大提供了機(jī)遇。本研究收集并分析2014—2017年秭歸縣縣級(jí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院臨床用血量及種類(lèi)，討論山區(qū)急癥救治的困難、挑戰(zhàn)及對(duì)危重病人救治的潛在影響，為進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)院綜合能力及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)自宜昌市中心血站、縣級(jí)中心血庫(kù)及一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的檢驗(yàn)科血液出庫(kù)登記。

1.2 方法

對(duì)宜昌市中心血站及秭歸縣級(jí)中心血庫(kù)2014—2017年臨床用血量及種類(lèi)進(jìn)行分析，比較秭歸縣人民醫(yī)院與秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院在全縣總臨床用血量中所占的比例。通過(guò)分析縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血量和種類(lèi)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)科血液出庫(kù)登記資料，闡述山區(qū)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2016—2017年宜昌市下轄各縣市臨床用血比較

秭歸縣去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞與病毒滅活血漿用量較大，2016年臨床用血量為宜昌市的第3位，2017年去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量躍升為第2位，病毒滅活血漿用量為第1位。見(jiàn)表1。

表1 宜昌市下轄各縣市臨床用血量統(tǒng)計(jì)

2.2 秭歸縣縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床用血量比較

秭歸縣全縣去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞與病毒滅活血漿用量超過(guò)一半是發(fā)生在秭歸縣人民醫(yī)院；第2位是秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院，去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量由2014年的22.9% 上升到2017年的31.4%，病毒滅活血漿用量由2014年的21.9% 上升到2017年的39.9%。縣人民醫(yī)院去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%。見(jiàn)表2、3。

表2 秭歸縣縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量統(tǒng)計(jì)

表3 秭歸縣縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病毒滅活血漿用量統(tǒng)計(jì)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院因?yàn)樽陨硖攸c(diǎn)所決定，床位少、病人少、用血量少。由表2、3可見(jiàn)，2014年秭歸縣下轄12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計(jì)用去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞451 U，只占全縣的10.8%，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用量占全縣的8.7%，2016年占全縣的9.4%，2017年占全縣的7.0%。血漿用量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院占比也很少，2014年全縣12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)用量占全縣的4.6%，2015年占比3.4%，2016年占比4.6%，2017年占比2.9%。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用血個(gè)案分析

秭歸縣兩河口鎮(zhèn)地處秭歸縣西南部，轄區(qū)居民數(shù)量25 000人左右，距離秭歸縣人民醫(yī)院或秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院2.5～3 h車(chē)程。兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度診療人次2015年22 660人次，2016年21 533人次，2017年20 571 人次，但轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院急救人次逐年增加，2015年轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院急救1 587人次，2016年1 626人次,2017年1 863人次。 兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科血液出庫(kù)登記資料顯示，兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年共輸血35人次，用紅細(xì)胞74 U，占全縣的1.77%，2015年共輸血21人次，用紅細(xì)胞54 U，占全縣的1.25%，2016年共輸血37人次，用紅細(xì)胞77.5 U，占全縣的1.77%，2017年共輸血28人次，用紅細(xì)胞58 U，占全縣的1.25%。

3 討 論

本研究綜合分析了山區(qū)秭歸縣縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的臨床用血量及種類(lèi)，從不同側(cè)面了解山區(qū)縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用血特征及發(fā)展需求。資料顯示，秭歸縣人民醫(yī)院肩負(fù)當(dāng)?shù)丶本扰c手術(shù)醫(yī)療的主要任務(wù)，臨床用血量占全縣臨床用血量50%左右。但是隨著時(shí)間的推移，秭歸縣人民醫(yī)院去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%，同時(shí)期秭歸中醫(yī)醫(yī)院臨床用血比例隨時(shí)間的推移初步增加，說(shuō)明中醫(yī)醫(yī)院在農(nóng)村醫(yī)療中的作用越來(lái)越重要，這與國(guó)家加強(qiáng)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)、提高中醫(yī)醫(yī)院在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系建設(shè)中的重要地位相吻合。《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)》明確提出“加強(qiáng)急診科建設(shè)，并與院前急救體系有效銜接，提升對(duì)急?；颊邠尵扰c轉(zhuǎn)運(yùn)能力”是補(bǔ)齊縣醫(yī)院及縣中醫(yī)醫(yī)院薄弱專(zhuān)科的重點(diǎn)工作目標(biāo)[1]。秭歸縣人民醫(yī)院與秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院同時(shí)入選全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜和能力第二階段500家縣級(jí)醫(yī)院名單，為大力發(fā)展秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院提供了契機(jī)。由于歷史原因，秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院與秭歸縣人民醫(yī)院相比發(fā)展較晚，綜合能力的提高有待當(dāng)?shù)卣c衛(wèi)生行政部門(mén)政策傾斜，臨床科室建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)技人員繼續(xù)教育及保證醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)水平的報(bào)酬等方面應(yīng)該是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展壯大的重要條件。在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系建設(shè)中，縣級(jí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)在當(dāng)?shù)卣c衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)同發(fā)展，共同建設(shè)高效率、互補(bǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療分診體系，為山區(qū)人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是負(fù)責(zé)所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作，是直接解決農(nóng)村看病難看病貴的重要一關(guān)[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院是覆蓋廣大農(nóng)村地區(qū)不可缺少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著最基層患者的醫(yī)療救治工作。以秭歸縣為例，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有著一所基層衛(wèi)生院，在為廣大人民群眾提供方便的同時(shí)也存在著巨大的困難和挑戰(zhàn)。以下3個(gè)方面是目前山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨的困難，但同樣也是基層醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇，應(yīng)當(dāng)引起有關(guān)方面的重視[5- 6]。

(1) 基層醫(yī)院人才引進(jìn)困難，流動(dòng)性大，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、專(zhuān)業(yè)儀器設(shè)備、輸血技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)[7- 8]。在秭歸縣范圍內(nèi)，很多由醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的高學(xué)歷年輕醫(yī)生在基層工作時(shí)間都不長(zhǎng)，導(dǎo)致了一批又一批人才的流失，最后留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作的大部分是中專(zhuān)畢業(yè)生以及少部分年紀(jì)比較大的醫(yī)生，在這種情況下就發(fā)生了很多基層衛(wèi)生院都存在著一人身兼多職的情況，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的去頂替放射科工作、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的到檢驗(yàn)科帶班等，這種情況導(dǎo)致在工作上不能完全滿(mǎn)足學(xué)以致用，這也對(duì)各基層醫(yī)院的收入以及外科手術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展帶來(lái)了巨大影響，有一些創(chuàng)傷不大的手術(shù)在基層醫(yī)院由于技術(shù)原因無(wú)法進(jìn)行，必須轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。近年來(lái)，秭歸縣采取定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的舉措作出了有益的嘗試。學(xué)生在校期間學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)全免，畢業(yè)后由縣衛(wèi)健局安排到秭歸縣縣域村衛(wèi)生室工作，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的享受政策規(guī)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，成績(jī)優(yōu)異者根據(jù)工作需要可聘用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委托培養(yǎng)生的服務(wù)期限為5年，每年考核1次，服務(wù)期滿(mǎn)允許在本縣范圍內(nèi)流動(dòng)。定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的項(xiàng)目在中國(guó)許多地區(qū)都在開(kāi)展，其長(zhǎng)期效果與作用有待將來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。

(2) 基層醫(yī)院收入低，檢查用的試劑和設(shè)備更新?lián)Q代慢。對(duì)于血型的鑒定，縣級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)科至少能用3種方法來(lái)相互驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性，但是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本都只有一種試劑，沒(méi)有第二種試劑去對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，這對(duì)于輸血科的規(guī)章制度來(lái)說(shuō)是不達(dá)標(biāo)的[9]。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的缺乏也對(duì)輸血工作帶來(lái)了不便。由于學(xué)歷和經(jīng)驗(yàn)普遍不高，對(duì)于臨床輸血指征無(wú)法做到精準(zhǔn)的判斷，甚至于極個(gè)別的醫(yī)生對(duì)于成分輸血沒(méi)有任何的認(rèn)識(shí)，不知道各種血液制品輸注到人體中會(huì)起到什么作用。自體血回輸可以安全、有效地減少異體輸血，但因基層醫(yī)院主客觀條件的限制，該項(xiàng)技術(shù)在我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)展不多[10- 11]。由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生與輸血專(zhuān)業(yè)人員對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技人員系統(tǒng)培訓(xùn)與遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)很有必要。

(3) 鄉(xiāng)村道路建設(shè)還在持續(xù)發(fā)展中，沒(méi)有通鄉(xiāng)高速公路。絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院遠(yuǎn)離縣城，離縣城最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)需要1 h車(chē)程，最遠(yuǎn)的約4 h車(chē)程，這對(duì)急危重病人的治療無(wú)疑帶來(lái)了很多的麻煩。為了方便患者就醫(yī)，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院都開(kāi)展了外科、產(chǎn)科的手術(shù)項(xiàng)目，但是由于基層的自身特點(diǎn)所決定，多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模比較小，小的醫(yī)院床位只有幾十張，若是遇到嚴(yán)重外傷或者內(nèi)科大出血的患者，輸血搶救將成為必然。以秭歸縣兩河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，從兩河口鎮(zhèn)走山路到縣城有近2 h的車(chē)程，加上在秭歸縣血庫(kù)登記取血出庫(kù)的時(shí)間，最快也要2.5 h左右，血液到達(dá)基層醫(yī)院以后還需要按操作規(guī)程進(jìn)行入庫(kù)登記、血型鑒定、交叉配血實(shí)驗(yàn)等一系列的輸血前準(zhǔn)備，血液輸注到患者身上至少過(guò)了3 h，錯(cuò)過(guò)了創(chuàng)傷救治的“黃金一小時(shí)”期限[9]。血液如果不能及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，便會(huì)對(duì)患者的病情產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。這也導(dǎo)致了各基層醫(yī)院基本默認(rèn)了“等血不如轉(zhuǎn)院”的辦法。

在建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生共同體體系過(guò)程中必須考慮邊遠(yuǎn)山區(qū)急救特殊性[9- 10]。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，邊遠(yuǎn)山區(qū)的青壯年勞動(dòng)人群紛紛到城里尋找工作機(jī)會(huì)，產(chǎn)生了特有的老年與兒童留守人群，而老年與兒童正是意外傷害的高發(fā)人群。隨著人民生活水平的提高，農(nóng)村地區(qū)家庭購(gòu)買(mǎi)摩托車(chē)及汽車(chē)等越來(lái)越多。摩托車(chē)、汽車(chē)等交通工具為人們出行帶來(lái)了便利，同時(shí)許多農(nóng)村地區(qū)車(chē)輛被用來(lái)在節(jié)日或婚慶時(shí)接送親人。但由于邊遠(yuǎn)山區(qū)交通道路路況復(fù)雜多變，容易受到惡劣天氣的影響，交通事故率及事故發(fā)生后的死亡率比發(fā)達(dá)城市地區(qū)顯著增高，而且山區(qū)車(chē)禍容易造成重大人員傷亡。因此許多地區(qū)不同程度存在急救網(wǎng)絡(luò)沒(méi)有有效建立并發(fā)揮作用的情況；邊遠(yuǎn)地區(qū)急救呼叫與通訊落后，嚴(yán)重創(chuàng)傷事故發(fā)生后病人家屬或朋友很難及時(shí)呼叫救護(hù)車(chē)；很大比例危重急癥病人向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院是憑醫(yī)生的個(gè)人關(guān)系，而不是依據(jù)已有的創(chuàng)傷救治現(xiàn)場(chǎng)鑒別分流及院與院之間轉(zhuǎn)院的規(guī)范化操作程序；基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)能接受急救的系統(tǒng)培訓(xùn)。這些挑戰(zhàn)與困難造成山區(qū)創(chuàng)傷發(fā)生后醫(yī)療急救時(shí)間長(zhǎng)、救治不合理、沒(méi)能及時(shí)轉(zhuǎn)院延誤了治療，導(dǎo)致許多本來(lái)可以避免的創(chuàng)傷死亡病例。許多研究人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到中國(guó)邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)傷救治體系的不足與嚴(yán)重創(chuàng)傷沒(méi)能及時(shí)、合理救治的嚴(yán)重后果，已經(jīng)啟動(dòng)了嚴(yán)重創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系建設(shè)理論與現(xiàn)場(chǎng)研究，并圍繞建立中國(guó)有特色的區(qū)域性創(chuàng)傷救治進(jìn)行了有益的嘗試。

現(xiàn)代智能手機(jī)的普及已經(jīng)深刻影響中國(guó)社會(huì)各個(gè)階層，社交媒體如微信也被邊遠(yuǎn)山區(qū)的人們所使用，這為急救的呼救與信息發(fā)送創(chuàng)造了機(jī)遇。汽車(chē)等現(xiàn)代交通工具普及雖然可能引起一段時(shí)期創(chuàng)傷病人增多，但在沒(méi)有急救專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)的地區(qū)可以用來(lái)及時(shí)把創(chuàng)傷病人送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。邊遠(yuǎn)山區(qū)的交通道路的不斷改善也為將來(lái)縮短創(chuàng)傷病人達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間創(chuàng)造條件。