李驍騰，郭小偉，潘玉林

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科Ⅱ區(qū)(河南 鄭州 450053)

胸腰椎骨折作為脊柱骨折常見類型，后路短節(jié)段固定術(shù)是既往胸腰椎骨折治療中常用的方法，但遠(yuǎn)期易出現(xiàn)內(nèi)固定器松動(dòng)斷裂及椎體高度降低等并發(fā)癥。近年來脊柱內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展快速，后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)已成為胸腰椎骨折治療中的重要術(shù)式，能夠恢復(fù)傷椎高度，促使胸腰段正常解剖序列重建[1-2]。但對(duì)于胸腰椎骨折患者，后路椎弓根內(nèi)固定有經(jīng)傷椎及跨傷椎兩種術(shù)式，但目前針對(duì)上述兩種術(shù)式何種治療效果更佳仍存在不同看法[3-4]。本研究比較經(jīng)傷椎椎弓根與跨傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年3月-2019年3月鄭州市骨科醫(yī)院脊柱骨科治療的胸腰椎骨折患者86例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各43例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②明確外傷史；③經(jīng)CT、X線片明確診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折；④具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性病理性骨折；②骨折椎弓根斷裂；③胸腰椎外傷史或手術(shù)史；④骨折椎上下終板同時(shí)損傷；⑤精神疾病。其中觀察組男23例，女20例；年齡21～73歲，平均(42.19±5.38)歲；骨折部位：T117例、T1213例、L118例、L25例；Frankel脊髓損傷分級(jí)：C級(jí)4例、D級(jí)8例、E級(jí)31例；致傷原因：交通事故傷16例、高處墜落傷27例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡21～75歲，平均(42.24±5.31)歲；骨折部位：T117例、T1211例、L120例、L25例；Frankel脊髓損傷分級(jí)：C級(jí)4例、D級(jí)9例、E級(jí)30例；致傷原因：交通事故傷18例、高處墜落傷25例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者在性別、年齡、分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組 采用跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，患者取俯臥位，全身麻醉插管后，取后正中切口，以傷椎為中心切開，經(jīng)棘突兩側(cè)豎脊肌剝離，將傷椎及鄰近上下椎體兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突顯露，進(jìn)針采用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法，分別置入4枚固定椎弓根螺釘于傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根，透視證實(shí)進(jìn)針方向及位置后，安裝好連接棒，撐開器適度撐開傷椎壓縮程度較大側(cè)，擰緊螺帽固定，隨后適度撐開另外一側(cè)，擰緊螺帽固定，透視椎體高度、生理曲度恢復(fù)后，置入引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，置入1枚較短椎弓根螺釘于傷椎單側(cè)椎弓根，透視進(jìn)針方向及位置后，完成連接棒安裝，撐開器適度撐開傷椎未置釘側(cè)，擰緊螺帽固定，隨后適度撐開傷椎置釘側(cè)，擰緊螺帽固定，透視證實(shí)椎體生理曲度、高度恢復(fù)后，置入引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，術(shù)后第1、2 d開始進(jìn)行下肢功能鍛煉，7 d后下床保護(hù)下行走，佩戴支具1～3個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①椎體前緣壓縮率、科布角度(Cobb角)：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月時(shí)行腰椎側(cè)位X線檢查，測(cè)量椎體前緣壓縮率、Cobb角。②疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月依據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)[5]。③Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：包括生活自理、疼痛、站立、坐位、步行、提物、性生活、睡眠、旅游、社會(huì)生活共10方面，每條目0～5分，ODI越高則功能障礙程度越嚴(yán)重[6]。④鄰近椎間盤退變：術(shù)后12個(gè)月依據(jù)美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)相鄰椎間盤退變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，其中UCLA分級(jí)變化≥1級(jí)即為影像學(xué)鄰近椎間盤退變[7]。⑤并發(fā)癥：術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并記錄切口感染、螺釘松動(dòng)及斷釘發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1椎體前緣壓縮率、Cobb角比較術(shù)前兩組椎體前緣壓縮率、Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組椎體前緣壓縮率、Cobb角明顯小于治療前(P<0.05)，且觀察組椎體前緣壓縮率、Cobb角明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組椎體前緣壓縮率、Cobb角比較

2.2 VAS、ODI評(píng)分比較術(shù)前兩組VAS、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組VAS、ODI評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、ODI評(píng)分比較分)

2.3 UCLA分級(jí)比較兩組術(shù)前UCLA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)；術(shù)后觀察組UCLA分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后UCLA分級(jí)比較[n=43，n(%)]

2.4并發(fā)癥比較觀察組切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%(2/43)，對(duì)照組切口感染5例，螺釘松動(dòng)2例，斷釘1例，并發(fā)癥發(fā)生率18.60%(8/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.074，P=0.044)。

3 討論

胸腰椎骨折作為常見骨折損傷，易發(fā)生骨塊向椎管內(nèi)移位，損傷脊髓及馬尾神經(jīng)，降低脊柱穩(wěn)定性，臨床致殘率較高。將脊柱后凸畸形矯正、恢復(fù)椎體高度并將堅(jiān)固長(zhǎng)效內(nèi)固定置入為治療胸腰椎骨折的關(guān)鍵，后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)用于胸腰椎骨折治療中能夠?qū)崿F(xiàn)三維矯正，提供堅(jiān)固內(nèi)固定，穩(wěn)定性高且力學(xué)強(qiáng)度大，既往以跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)使用最為廣泛[8-9]。

跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)作為雙平面固定，可利用縱向撐開力將椎體高度恢復(fù)，并對(duì)傷椎上下正常椎體進(jìn)行固定，間接復(fù)位傷椎[10-11]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[12]跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)中椎弓根釘棒易出現(xiàn)應(yīng)力疲勞、松動(dòng)現(xiàn)象，更為嚴(yán)重者將導(dǎo)致斷釘，在恢復(fù)傷椎椎體高度方面效果不理想，且可能出現(xiàn)后凸矯正角度丟失，內(nèi)固定失敗率較高。近年來為避免跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)的不足，有研究提出[13-14]經(jīng)傷椎置釘技術(shù)，將傷椎作為支點(diǎn)壓縮后柱，能夠起到縮短后柱、延長(zhǎng)前柱的復(fù)位效果，將脊柱原有生理曲度、高度恢復(fù)，維持關(guān)節(jié)突、傷椎椎弓根連續(xù)性，降低內(nèi)固定系統(tǒng)懸掛及平行四邊形效應(yīng)，有利于維持脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組椎體前緣壓縮率、Cobb角明顯小于術(shù)前(P<0.05)，VAS、ODI評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組椎體前緣壓縮率、Cobb角明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，VAS、ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后觀察組UCLA分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見，經(jīng)傷椎或跨傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)用于胸腰椎骨折中均可達(dá)到治療目的，能夠減少Cobb角，恢復(fù)傷椎體前緣高度，但經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠提供更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，恢復(fù)傷椎椎體前緣高度，減少Cobb角丟失，降低患者疼痛程度，減少鄰近椎間盤退變的發(fā)生，且不會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高。這與魏傳付等[15]研究報(bào)道的經(jīng)皮經(jīng)傷椎與跨傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定用于單節(jié)段胸腰椎固定治療中均可改善患者胸腰椎功能，但經(jīng)皮經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定遠(yuǎn)期療效更好的觀點(diǎn)一致，有助于維持矢狀面Cobb角及傷椎椎體前緣高度。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折較為安全有效的術(shù)式，能夠緩解患者痛苦，恢復(fù)Cobb角及傷椎椎體前緣高度，降低鄰近椎間盤退變，且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療胸腰椎骨折的理想術(shù)式。