何一多，向文雯，樊孝瓊，陳顯兵

湖北民族大學附屬民大醫(yī)院病理科(湖北 恩施 445000)

1 臨床資料

患者，男，86歲，因“進行性吞咽困難3月余，加重7 d”于2018年5月20日入院，輕微腹痛，無放射疼痛。既往體健，否認心血管病、肝病、結核、糖尿病史，否認手術及外傷史，否認過敏史。

1.1檢體BP110/70 mmHg，神清，全身及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及明顯腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，未見肝掌及蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，干濕啰音未聞及，腹軟，未及壓痛和反跳痛，肝臟和脾臟肋下均未觸及，腹部移動性濁音(-)，膽囊墨菲征(-)，腸鳴音正常。

1.2輔檢結果血清碳酸氫鹽測定33.9 mmol/L，胱抑素1.18次，血清尿酸測定456.6 μmol/L。癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原全套、心肌酶譜、降鈣素原、肝功能、凝血全套、輸血前全套、乙肝兩對半未見異常。腹部超聲：1.肝多發(fā)囊腫2.膽囊結石。

1.3檢查心臟彩超示：①室壁增厚,左房大；②主動脈瓣輕度關閉不全；③少量心包積液；④左室舒張壓功能降低，收縮功能正常。電子胃鏡示：①食管癌？②慢性淺表性胃炎。入院后完善相關輔助檢查，給予抑制胃酸分泌、營養(yǎng)支持及對癥支持治療。

1.4病理檢查HE切片中胃黏膜固有層中見大量圓形小體，呈嗜酸性半透明狀(圖2A)，直徑15～30 μm，單個散在分布和數量不等的聚集分布，部分細胞可見被嗜酸性小體推擠到邊緣的核(似脂肪細胞的核)，呈印戒樣外觀(圖2B)，細胞核未見異型，核分裂象及病理性核分裂象未見；黏膜輕度萎縮伴局灶性腸上皮化生，間質內較豐富淋巴細胞、漿細胞滲出，腺上皮細胞無異型增生。免疫組織化學染色：含嗜酸性圓形小體的細胞表達CD20、CD79α、CD38、CD138(圖3)，不表達廣譜角蛋白(PCK)(圖3)；證明這些胞質含有嗜酸性圓形小體的細胞是含有嗜酸性小體(Russell Body)的漿細胞，即Mott細胞；Mott細胞κ和λ均陽性表達(圖3)，提示該病例是一個多克隆表型。特殊染色：嗜酸性圓形小體PAS染色陰性(圖2C、圖2D)，提示其不是真菌感染。

臨床病理診斷：①Russell小體胃炎；②食道鱗狀細胞癌。

①食道入口距門齒約14 cm處可見一環(huán)周生長的新生物，質硬，表面污穢，觸之較易出血，食管管壁狹窄、僵硬。②③④胃底前壁黏膜可見黏膜粗糙、腫脹，伴糜爛充血圖1 內窺鏡觀察

A：胃黏膜固有層中其間見大量圓形小體，呈嗜酸性半透明狀 HE染色，×200；B：圓形小體直徑15～30 μm，單個散在的分布和數量不等的聚集分布，部分可見被推擠到邊緣的核(似脂肪細胞的核)，呈桑葚樣、印戒樣外觀；HE染色，×400；C、D：Russell小體特殊染色：PAS染色陰性 PAS染色，×400圖2 組織學觀察

Mott細胞顯示κ、λ均陽性，CD138、CD38、CD20、CD79α陽性表達，PCK、CD68陰性，提示多克隆表達。IHC染色，×400圖3 免疫組織化學染色

2 討論

胃黏膜固有層內出現豐富的含Russell的漿細胞(即Mott細胞)的假瘤樣病變，稱之為Russell小體胃炎(Russell body gastritis，RBG)最初由Tazawa和Tsusumi[1]于1998年描述并命名。Mott細胞其實也是漿細胞，胞漿內含有Russell小體，具有多克隆免疫組織化學染色表型(即λ鏈和κ鏈均陽性表達)，是漿細胞內免疫球蛋白異常分泌和蓄積在粗面內質網中所形成的，但也有單克隆Mott細胞的報道，稱之為單克隆RBG。RBG是一種罕見的慢性胃炎[2]，患者發(fā)病年齡24～80歲，平均59歲，男女發(fā)病無差異。患者主要癥狀為上腹部疼痛、腹脹及消化不良，部分患者因其他惡性腫瘤相關癥狀就診。內窺鏡下主要表現為胃黏膜粗糙、腫脹、隆起，另一小部分可以表現為潰瘍、糜爛。

目前RBG的病因學不明，在已有的報道中，約50%以上的患者有幽門螺桿菌(HP)的感染[2]，這部分患者在進行抗生素治療后RBG也隨之消退，所以部分學者推測其發(fā)病機制可能與HP的感染相關。但是，并不是所有RBG患者都有HP的感染。另有少部分患者沒有HP感染，但也發(fā)生了RBG，這些患者中有HIV陽性的患者、腎和胰腺移植后的患者等。因此，有部分學者認為免疫力低下的人群容易發(fā)生RBG，可能與慢性炎癥、某種病原體等原因刺激漿細胞，其粗面內質網產生大量的免疫球蛋白，導致免疫球蛋白在漿細胞胞漿內異常分泌及蓄積相關[2]。

此外，胃癌伴發(fā)RBG的報道[2]提示Mott細胞的增殖是一種癌旁的反應性改變，并且本例報道的RBG患者也是伴發(fā)食管鱗狀細胞癌的患者。

鑒別診斷：①印戒細胞癌：Mott細胞低倍鏡的形態(tài)與印戒細胞非常相似，特別是與嗜酸細胞變異型印戒細胞經常混淆，很有可能將RBG誤診為印戒細胞癌，導致患者過度治療，所以二者的鑒別診斷非常重要。HE染色中，Mott細胞胞漿內的嗜酸性Russell小體將細胞核擠向一側，細胞呈印戒樣改變，但是與印戒細胞相比Mott細胞無明顯異型性，無病理性核分裂象，胞漿內是免疫球蛋白并非黏液樣物質，并且免疫組織化學p-CK染色陰性就可以排除印戒細胞癌的診斷。②漿細胞瘤和伴漿細胞分化的淋巴造血系統腫瘤：RBG除了多克隆表型以外，還有部分病例為單克隆表型，所以需要與漿細胞瘤等淋巴造血系統腫瘤進行鑒別。目前報道的幾例單克隆RBG[3-7]中，Wolkerstorfer[3]報道了1例λ單克隆性表達的RBG，其他幾例RBG均呈κ單克隆表達。伴漿細胞分化的MALT淋巴瘤：胃MALT淋巴瘤中大約有33%的病例可以見到漿細胞分化，甚至可以出現Mott細胞，但是胃MALT淋巴瘤中有腫瘤性的B細胞，其形態(tài)多樣，異型性明顯，且背景中有數個淋巴濾泡，腫瘤性的B細胞最初浸潤反應性濾泡的周圍，然后再擴散到濾泡的套區(qū)及邊緣帶，最后取代全部或部分濾泡組織，并且破壞周圍的腺體和上皮細胞，呈浸潤性的生長方式。RBG中沒有這種腫瘤性的B細胞和淋巴濾泡的背景，且沒有這種破壞性生長的方式。漿細胞骨髓瘤：典型的表現是全身骨髓受累，并可累及淋巴結和脾臟，約99%的患者出現血清和尿液存在M成分，75%患者尿液中存在本-周蛋白，HE切片中大量腫瘤性的漿細胞浸潤性生長。RBG沒有骨髓受累的臨床表現及尿本-周蛋白的增加。雖然Fan等[8]認為，單克隆性增生是疾病發(fā)展為惡性的征兆，但通過RBG的學習認識到，單克隆漿細胞的增生不一定腫瘤性增生或者為惡性，也有可能就是文中提及的單克隆增生性RBG。而且Araki[9]也倡導病理醫(yī)生在診斷時需謹慎，不能僅僅依靠單克隆性增生就直接診斷惡性腫瘤，還要結合組織學形態(tài)特征以及患者的臨床表現尋找診斷惡性腫瘤的其他證據。

治療及預后：因為RBG罕見，所以在規(guī)范化治療方面缺乏循證醫(yī)學的指導。針對論文前面所述的一些可能的病因，可以采取相應的治療方法，比如伴有HP感染的RBG患者，可以采取相應的抗生素治療。對于免疫低下的人群，可以治療患者的原發(fā)疾病的同時，給患者相應的營養(yǎng)支撐治療。然而對于單克隆表型的RBG患者，臨床需排除是否有淋巴造血系統腫瘤性病變，然后再進行治療。本例是伴有食管鱗狀細胞癌的多克隆表型RBG，治療食管癌過后，定期復查內窺鏡即可。