田胤純，王海英，陳婷婷

（1. 泰州市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 泰州 225500；2. 南通大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 南通 226001；3.南通市通州區(qū)興仁衛(wèi)生院內(nèi)科，江蘇 南通 226371）

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇和免疫缺陷患者的增多，肺部真菌感染的患者也在增多。有研究表明，肺曲霉菌病是我國最常見的肺部真菌感染性疾病，但對其進行診斷和治療均有一定的難度[1]。本次研究主要是分析7 例侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)、對其病情進行診治的過程，為早期診斷侵襲性肺曲霉菌病提供幫助。

1 資料與方法

1.1 病例資料

在這7 例侵襲性肺曲霉菌病患者中，有1 例患者是在接受肺曲霉腫手術后，其病情發(fā)展為侵襲性肺曲霉菌病的。這7 例患者的年齡為40 ～68 歲，平均年齡為(58.57±9.34)歲。這7 例患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、危險因素及診治過程如下：

1）病例1，女，40 歲，出現(xiàn)發(fā)熱（熱峰為38.8 ℃）、咳嗽及氣喘癥狀5 d 后進入醫(yī)院接受治療。該患者在發(fā)病前曾打掃舊墻壁。入院后，對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為24.6×109/L，N% 為89.0%。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其兩肺有散在的炎癥。該患者的病情被初步診斷為細菌性肺炎。對該患者使用美羅培南、替考拉寧及左氧氟沙星進行治療后，效果差，其氣急加重，對其進行緊急床邊支氣管鏡檢查的結果顯示：支氣管內(nèi)有黃白分泌物附著；對肺泡灌洗液進行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)有黃曲霉及煙曲霉生長；經(jīng)支氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn)有大量的曲霉菌菌絲及孢子。對該患者先后使用卡泊芬凈聯(lián)合伏立康唑、卡泊芬凈聯(lián)合兩性霉素B 進行治療，其病情逐步穩(wěn)定。

2）病例2，男，53 歲，出現(xiàn)胸悶、氣急及發(fā)熱（熱峰為38.6 ℃）癥狀10 d 后進入醫(yī)院接受治療。該患者有糖皮質激素及長期抗生素的使用史。入院后，對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為39.7×109/L，N%為94.1%。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其兩肺彌漫分布著斑片狀影。對該患者使用比阿培南聯(lián)合利奈唑胺進行抗感染治療。由于該患者的血WBC 的水平及血CRP 的水平持續(xù)升高，為其使用亞胺培南- 西司他丁鈉聯(lián)合利奈唑胺進行治療，效果差。對該患者進行支氣管鏡檢查的結果顯示：管腔內(nèi)有較多的黃膿痰，各級支氣管的黏膜均充血；對壞死組織進行支氣管鏡活檢后發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲及孢子；對肺泡灌洗液進行培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)有黃曲霉及煙曲霉生長。該患者的病情被診斷為肺曲霉菌病。加用伏立康唑對該患者進行治療，但其病情繼續(xù)惡化，該患者自動出院。

3）病例3，男，68 歲，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急及發(fā)熱（熱峰為38.4 ℃）癥狀10 d 后進入醫(yī)院接受治療。該患者曾在其他醫(yī)院使用亞胺培南- 西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素進行治療，效果差。入院后，對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為27.3×109/L，N% 為94.1%。對該患者進行胸部CT檢查的結果顯示：其兩肺有散在的炎癥。對該患者進行支氣管鏡檢查的結果顯示：氣管有散在的黃白苔附著，氣管及左右支氣管黏膜表面有黃白黏痰附著且管腔狹窄；在左上葉支氣管黏膜進行活檢發(fā)現(xiàn)曲霉菌；對其肺泡灌洗液進行真菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)有構巢曲霉生長。該患者的病情得到確診后，曾使用卡泊芬凈進行治療，但效果差。該患者自動出院。

4）病例4，男，62 歲，出現(xiàn)咳嗽及咳痰癥狀3 個月后進入醫(yī)院接受治療。該患者曾在其他醫(yī)院使用阿奇霉素、左氧氟沙星及氫化可的松進行治療，無效果。入院后，對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為10.9×109/L，N%為73.48%。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其兩肺感染且伴有實變。對該患者進行痰菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)黑曲霉；對其進行支氣管鏡檢查后未發(fā)現(xiàn)異常；對其右肺上葉后段黏膜進行活檢發(fā)現(xiàn)黑曲霉。使用伏立康唑聯(lián)合醋酸潑尼松對該患者進行治療后，其病情好轉。

5）病例5，女，61 歲，出現(xiàn)乏力、納差及間斷發(fā)熱（熱峰為39.0 ℃）癥狀1 個月后進入醫(yī)院接受治療。該患者的病情被診斷為急性黃疸型病毒性肝炎（非甲-戊型）及肝功能不全。該患者入院時進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為15.8×109/L，N%為87.4%。經(jīng)胸部CT 檢查未發(fā)現(xiàn)其肺部有炎癥病灶。對該患者進行護肝、降酶治療，并為其使用糖皮質激素進行治療11 d 后，對其進行胸部CT 檢查的結果顯示：其左肺部存在炎癥。為該患者使用哌拉西林等藥物進行抗感染治療，20 d 后對其進行胸部CT 檢查的結果顯示：其兩肺存在炎癥，右上肺混雜磨玻璃結節(jié)，左下肺結節(jié)。為該患者使用比阿培南等藥物進行抗感染治療。在該患者住院期間，對其進行痰真菌培養(yǎng)的結果提示有構巢曲霉生長。使用伏立康唑對該患者進行治療，效果差。該患者轉往上海長海醫(yī)院進行診治。該院對其進行支氣管鏡黏膜活檢發(fā)現(xiàn)曲霉菌，診斷其患有侵襲性肺曲霉菌病。使用糖皮質激素聯(lián)合伏立康唑對該患者進行治療后，其病情好轉。

6）病例6，女，64 歲，出現(xiàn)間斷發(fā)熱（熱峰為38.5 ℃）、偶爾咳嗽的癥狀9 個月后入院接受治療。該患者曾多次住院，并使用抗生素進行治療，無效果。對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為10.9×109/L，N% 為73.48%。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其兩肺下葉存在局限性纖維化灶。對該患者進行支氣管鏡檢查后發(fā)現(xiàn)其主氣管、右側支氣管上葉有白斑樣附著物，據(jù)此初步診斷其患有支氣管結核。但對該患者的支氣管黏膜進行病理檢查時發(fā)現(xiàn)霉菌，因此確診其患有侵襲性肺曲霉菌病。使用伏立康唑對該患者進行治療后，其發(fā)熱的癥狀好轉。

7）病例7，女，62 歲，咳嗽1 個月后進入醫(yī)院接受治療。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其右上肺存在腫物，內(nèi)有空氣新月征。對該患者進行血常規(guī)檢查的結果顯示：WBC 為3.83×109/L，N% 為53.6%。對該患者進行胸腔鏡下右肺上葉切除術，并進行術后病理檢查，發(fā)現(xiàn)其右肺上葉病變符合霉菌感染的表現(xiàn)。該患者出院后，讓其口服伏立康唑2 周。在該患者停藥半個月后，其出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀。對該患者進行胸部CT 檢查的結果顯示：其右側胸腔有積液。該患者再次入院后，使用頭孢米諾聯(lián)合甲強龍對其進行治療，效果差。復查胸部CT 檢查的結果顯示其肺部感染加重，對其進行痰菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)有曲霉菌。加用伏立康唑對該患者進行治療后，其病情逐漸好轉。

2 討論及體會

曲霉菌病是由曲霉屬真菌感染所致的一組疾病。曲霉廣泛存在于自然界，煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉是曲霉屬真菌的常見種類。曲霉主要侵犯患者的支氣管和肺。侵襲性曲霉菌病通常發(fā)生于經(jīng)由肺或鼻竇吸入曲霉孢子后，可導致整個肺組織的彌漫性侵潤性病變。此病患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咯血等臨床表現(xiàn)。進行肺部影像學檢查可發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)（結節(jié)可為單個或多個，可呈斑片狀或節(jié)段性融合）或滲出液，或支氣管周圍出現(xiàn)組織浸潤現(xiàn)象。存在免疫缺陷的患者罹患侵襲性肺曲霉菌病的幾率較高。侵襲性肺曲霉菌病的診斷可分為擬診、臨床診斷、確診三個級別，只有取得組織病理檢查的結果方能確診。在臨床實踐中，侵襲性肺曲霉菌病的確診病例較少。北京朝陽醫(yī)院自2011 年1 月至2015 年12 月共有210 例患者被診斷患有侵襲性肺真菌病，其中被確診的此病患者僅有30 例，占14.3%。

對這7 例侵襲性肺曲霉菌病患者進行診治時，有如下7點體會：1）侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)及影像學特征均缺乏特異性，常被誤診為細菌性肺炎。部分患者的表現(xiàn)為頑固性低熱，無呼吸系統(tǒng)癥狀，經(jīng)胸部CT 檢查無感染表現(xiàn)，故在其首次就診時醫(yī)生很難考慮到其患有呼吸系統(tǒng)疾病。部分侵襲性肺曲霉菌病患者的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，故常先被診斷為細菌性肺炎。本次研究中的7 例患者在進行診治的過程均經(jīng)歷了誤診及漏診的情況，這和馮秀娟等[2]的研究結果相似。2）多數(shù)侵襲性肺曲霉菌病患者有糖皮質激素使用史。臨床工作中，糖皮質激素被廣泛用于退熱、平喘、抑制免疫功能及治療肝功能衰竭。長期使用糖皮質激素可降低人體的免疫力，加重或誘發(fā)真菌感染。2007 版《肺真菌病診斷和治療專家共識》認為，使用糖皮質激素治療3 周以上是導致患者發(fā)生真菌感染的危險因素[3]。本次研究中的病例5 在入院接受肺部CT 檢查時顯示其肺部正常，但在其使用糖皮質激素進行治療不足半個月后，其肺部出現(xiàn)了真菌感染。濫用糖皮質激素不僅會抑制人體的免疫功能，誘發(fā)真菌感染，還會掩蓋真菌感染的癥狀，延誤診斷。3）病情進展迅速的侵襲性肺曲霉菌病患者常出現(xiàn)白細胞的計數(shù)及中性粒細胞百分比迅速升高的情況。病程超過1 個月的此病患者，其白細胞的計數(shù)及中性粒細胞百分比通常不高。4）對侵襲性肺曲霉菌病患者進行支氣管鏡檢查，可提高診斷其病情的準確率。本次研究中的病例6 接受各種檢查后均無法確定其發(fā)熱的原因，但對其進行支氣管鏡檢查后，其病情被確診。本組中的病例1 初次接受胸部CT 檢查時未發(fā)現(xiàn)肺部存在特征性真菌感染改變，在其病情迅速發(fā)展后對其進行緊急床邊支氣管鏡檢查，其病情被確診。臨床醫(yī)師可對反復出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、久治不愈及治療無效的肺炎患者進行支氣管鏡檢查。對侵襲性肺曲霉菌病患者進行支氣管鏡檢查聯(lián)合其他多種檢查可提高對其病情進行診斷的確診率。此研究的結果與宋杰等[4]的研究結果相似。5）侵襲性肺曲霉菌病患者在發(fā)病前，常有抗生素使用史。本組有4 例患者有使用抗生素史，其中部分患者使用廣譜抗生素一周以上，部分患者在使用常規(guī)抗生素進行治療無效后使用了更高級的抗生素。人體內(nèi)存在多種益生菌。這些益生菌可抑制淺部真菌、深部真菌的生長[5]。廣譜抗生素對真菌感染沒有任何效果，反而會殺滅患者體內(nèi)的益生菌，增加其發(fā)生真菌感染的風險。6）使用抗真菌藥物治療肺曲霉球時，該類藥物難以穿過曲霉球較厚的空洞壁達到治療效果，因此進行外科手術是治療肺曲霉球主要的手段[6]。但對于術后是否繼續(xù)對肺曲霉球患者進行抗真菌治療，臨床上尚存在爭議。本次研究中的病例7 在術后口服伏立康唑進行治療，但其停藥后出現(xiàn)肺內(nèi)曲霉菌播散。該病例的教訓在于：接受肺曲霉腫手術后的患者需定期返院進行胸部CT 檢查，當其出現(xiàn)肺內(nèi)感染時，需首先考慮曲霉菌在肺內(nèi)播散的可能。7）肝炎、肝功能不全患者應慎用抗生素、糖皮質激素。本次研究中的病例5是急性黃疸型病毒性肝炎(非甲-戊型病毒性肝炎)患者。該患者轉氨酶的水平及膽紅素的水平均明顯升高，并有抗生素及糖皮質激素的使用史。乙型肝炎合并肝功能衰竭的患者易發(fā)生侵襲性肺曲霉菌病?；颊咴诎l(fā)生真菌感染前使用糖皮質激素和廣譜抗生素進行治療可能是其發(fā)生肺部曲霉菌感染的主要危險因素[7]。臨床醫(yī)師在遇到肝功能不全的患者時，需慎重使用上述藥物，以避免其發(fā)生肺內(nèi)真菌感染。