邵 凱 ，吳海波 ，李如意 ，張麗娜 ，杜榮品

（1.河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口075000；2.河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)六科，石家莊050000）

提要：近年來，阿司匹林和氯吡咯雷的雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者中廣泛應(yīng)用。但是在合并糖尿病的患者中，常規(guī)劑量的DAPT 治療下，仍有大部分患者呈現(xiàn)較高的血小板反應(yīng)性，甚至有些患者再次發(fā)生了主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE），這種現(xiàn)象叫做阿司匹林抵抗和氯吡咯雷抵抗。本綜述將重點(diǎn)介紹這類特殊患者抗血小板治療的最新進(jìn)展。

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖是由于胰島素分泌缺陷或生物作用受損，或二者兼有引起。DM 患者長期存在的高血糖，可導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的慢性損害和功能障礙［1］。急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（acute coronary syndrome，ACS）屬于冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲胁∏樽钗＜钡囊环N臨床類型，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation mycardiol infarction，NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation mycardiol infarction，STEMI），其主要的病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或血栓形成。經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是臨床上治療ACS 患者的有效方法，但術(shù)后要長期規(guī)律服用抗血小板藥物［2］。針對合并糖尿病的ACS 或已行PCI治療后的患者，如何更有效地進(jìn)行抗血小板治療，是本綜述的要點(diǎn)。

1 糖尿病導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的機(jī)制

1.1 糖尿病患者血小板呈高反應(yīng)性

DM 患者血小板呈高度反應(yīng)性，黏附、活化和聚集增強(qiáng)［3］。P 選擇素（P-selection，Ps）是細(xì)胞黏附分子選擇素的成員之一，在內(nèi)皮及血小板上表達(dá)，能介導(dǎo)白細(xì)胞與血小板的黏附，高血糖能使Ps 表達(dá)增加，從而促使白細(xì)胞與血小板在血栓處聚集，并在炎性反應(yīng)及血栓形成過程中起重要作用［4］。另外，長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致血小板表面蛋白糖基化，一氧化氮等生成不斷減少，縮血管活性物質(zhì)不斷增多，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生，降低了血小板的流動(dòng)性，使血小板黏附、聚集，脂質(zhì)沉積，推動(dòng)了冠脈粥樣硬化的進(jìn)程［5］。另有研究表明［6］，DM患者血小板呈高反應(yīng)性，也與其膜蛋白變化有關(guān)，他們在DM 患者中分離出的血小板中胰島素樣生長因子1 受體（insulin like growth factor-1 receptor，IGF-1R）呈高表達(dá)性，而在IGF-1R 存在時(shí)，血小板活化的初始速率與糖化血紅蛋白濃度呈正相關(guān)，因此，IGF-1R 的表達(dá)會加速血小板活化的初始速度，增加其高反應(yīng)性。而另一研究發(fā)現(xiàn)血漿高濃度的糖化血紅蛋白與急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的血小板聚集能力增強(qiáng)有關(guān)［7］。此外，胰島素對血小板功能亢進(jìn)具有有效的抑制作用，而這種作用在DM 患者中被大大削減，導(dǎo)致血小板活化增加［8］。

1.2 糖尿病患者凝血功能異常

Ephraim 等［9］通過比較 DM 患者與非 DM 患者的凝血功能，發(fā)現(xiàn)DM 患者凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值與活化部分凝血酶時(shí)間明顯低于對照組，而血清鈣離子濃度高于對照組，也就是說DM 患者具有較高的凝血風(fēng)險(xiǎn)。血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是一種凝血因子，參與機(jī)體血栓、止血等的形成過程。它可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加其通透性，使Fg 及血漿成分進(jìn)入內(nèi)膜生成纖維蛋白及其降解產(chǎn)物，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展；也可以升高血漿及全血的黏度，中和血液游離纖溶酶原，與血小板形成聚合體導(dǎo)致血栓形成［10］。Van 等研究［11］發(fā)現(xiàn)，空腹血糖，糖化血紅蛋白濃度和餐后血糖反應(yīng)與FVⅢ，F(xiàn)IX 和FXI 呈正相關(guān)，在一定程度上也與Fg 呈正相關(guān)。另外有研究發(fā)現(xiàn)DM 患者中抗凝血酶Ⅲ活性是降低的［12］，而抗凝血酶Ⅲ是人體內(nèi)主要的生理性凝血酶抑制劑蛋白，能滅活多個(gè)凝血因子從而抑制內(nèi)源性、外源性及共同凝血途徑，發(fā)揮抗凝作用，從側(cè)面說明DM 患者血液是處于高凝狀態(tài)的。

1.3 糖尿病多數(shù)伴有高血壓及血脂異常

冠心病二級預(yù)防中除了降糖外，另外兩個(gè)控制的重點(diǎn)就是血壓及血脂。高血壓與DM 可以相互影響，長期血壓升高，可使血管壁鈣化、增厚，使血管彈性減弱，內(nèi)皮細(xì)胞因壓力過大導(dǎo)致?lián)p傷，促進(jìn)內(nèi)皮血栓的形成［13］。另一方面，高達(dá)85%的DM 患者存在一定程度的血脂異常，在DM患者中，胰島素對肝臟脂質(zhì)代謝作用減弱，胰島素抵抗導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低，富含三酰甘油（triglyceride，TG）的極低密度脂蛋白膽固醇（very-low-density lipoproteincholesterol，VLDL-C）濃度明顯升高，進(jìn)一步導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）顆粒的交換受損，HDL-C 顆粒的合成和成熟減少［14］，從而促進(jìn)冠脈斑塊的形成。而且DM 患者與非DM患者相比，LDL-C 濃度升高比例更高，達(dá)72.8%，且DM 患者體內(nèi)的LDL-C 在性質(zhì)方面已經(jīng)發(fā)生了改變，變得小而密集，這種小而密的LDL-C 進(jìn)一步增加了動(dòng)脈斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)［15］。

1.4 其他可能的影響因素

有報(bào)道稱［16］，高血糖能促進(jìn)白細(xì)胞激活，最終形成血小板-白細(xì)胞聚集體，這也是DM 患者中動(dòng)脈粥樣硬化形成的一條重要途徑；此外，據(jù)報(bào)道，胰島素和葡萄糖濃度的同時(shí)升高，極大地增加了單核細(xì)胞組織因子蛋白和信使RNA 的表達(dá)以及血小板的活化和凝血酶的釋放，而單核細(xì)胞組織因子蛋白的釋放，促使中性粒細(xì)胞凋亡，并增加巨噬細(xì)胞抗原1 整合素的表達(dá)，從而促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集，而中性粒細(xì)胞的功能失調(diào)在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用已經(jīng)被證實(shí)了［17］。有研究稱，DM 患者超氧化物歧化酶濃度下降［18］，使血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體發(fā)生錯(cuò)誤表達(dá)，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和脆性增加，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊形成。

2 急性冠脈綜合征合并糖尿病的最新進(jìn)展

Bjarnason 等［19］為了評估糖代謝類別對 ACS 患者的長期預(yù)后，將372 例ACS 患者分成正常糖代謝、前驅(qū)DM、新發(fā)現(xiàn)DM 及已知DM 4 組。經(jīng)過大約3 年隨訪，后3 組與正常糖代謝組相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)比及主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率均有所升高，其中以已知DM 組最高。早在2018 年，ACS 特殊人群抗血小板治療的專家共識中就建議：推薦DM 合并ASC 或PCI 治療患者，采用雙抗治療至少12 個(gè)月，對于ACS 合并DM 行PCI 治療患者可采用阿司匹林+氯吡咯雷+西洛他唑三聯(lián)治療［20］。最近在一項(xiàng)針對我國ACS 患者延長雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的專家探討中，14 位中國心臟病學(xué)方面專家，對最新的文獻(xiàn)、指南進(jìn)行探討，針對老年（＞65 歲）、慢性腎病、DM 等9 方面危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素劃分，最終發(fā)現(xiàn)強(qiáng)缺血風(fēng)險(xiǎn)因素為DM、復(fù)發(fā)性心肌梗死、多支血管疾病和（或）＞3 個(gè)支架，并建議對強(qiáng)缺血風(fēng)險(xiǎn)患者DAPT 可延長超過12 個(gè)月，同時(shí)平衡出血風(fēng)險(xiǎn)［21］。而最新發(fā)表于新英格蘭的一篇研究，全面分析了冠心病合并DM 患者抗血小板治療，尤其著重于分析關(guān)于替格瑞洛的五大熱門實(shí)驗(yàn)的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)［22］。這篇文章依舊否認(rèn)單一抗血小板用藥，主張DAPT。該文章重點(diǎn)描述了在DAPT 實(shí)驗(yàn)中的一個(gè)包含3 391 例DM 患者亞組中，接受DAPT 的患者因任何原因造成的綜合病死率較低（心肌梗死、腦卒中引起病死率降低，中重度出血、自然病死率升高）。無獨(dú)有偶，另一項(xiàng)研究表明，對于DM 且既往耐受抗血小板治療、缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的PCI 治療患者，應(yīng)考慮替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林長期治療［23］。同時(shí)，PEGASUS-TIMI 54 研究最新成果顯示了延長DAPT 的顯著成效［24］；而今最令人振奮的TWILIGHT 研究顯示高危PCI 治療（反復(fù)心肌梗死、支架數(shù)＞2 個(gè)，伴有DM 等）患者經(jīng)過3 個(gè)月阿司匹林+替格瑞洛治療后，繼續(xù)替格瑞洛單抗治療與標(biāo)準(zhǔn)DAPT 相比，可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加缺血事件［25］。對于這兩項(xiàng)震驚醫(yī)學(xué)界的重大結(jié)果的公布，無疑是推動(dòng)了抗血小板治療邁進(jìn)了一個(gè)新的階段，對于探索抗血小板治療更個(gè)體化、更準(zhǔn)確應(yīng)用于患者有著非比尋常的意義。值得欣慰的是，TWILIGHT 研究對于我國人群更加具有指導(dǎo)意義（其中1/7 的患者來自中國）［25］。

3 急性冠脈綜合征合并糖尿病患者的抗血小板治療藥物

對于ACS 患者，阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12 受體拮抗劑DAPT 是目前指南推薦的規(guī)范化治療［26］。但在合并DM 患者中，阿司匹林抵抗及氯吡咯雷抵抗的發(fā)生率明顯增加。因此，更有效地進(jìn)行抗血小板治療，最大限度改善患者臨床癥狀，減少主要不良心血管事件的發(fā)生，是我們面臨的新挑戰(zhàn)。以下將重點(diǎn)介紹抗血小板治療藥物的最新進(jìn)展。

3.1 阿司匹林

阿司匹林是最早被應(yīng)用于抗血小板治療的藥物，已被確立為冠心病二級預(yù)防的經(jīng)典用藥。然而，DM 患者由于血小板反應(yīng)性增加、血小板周轉(zhuǎn)率增加等，服用阿司匹林期間，缺血事件及主要不良心血管事件仍有發(fā)生［27］。Seidu 等［28］薈萃分析12 項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)阿司匹林在DM 心血管一級預(yù)防方面具有潛在益處，小劑量阿司匹林使用可根據(jù)個(gè)體心血管基礎(chǔ)情況和出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化應(yīng)用。我國DM 防治指南指出，2 型DM 合并心血管高危因素患者，給予阿司匹林治療對心血管具有保護(hù)作用［29］。阿司匹林在ACS 患者二級預(yù)防中的地位毋容置疑，大多數(shù)研究均把阿司匹林作為基石。研究發(fā)現(xiàn)，更高的阿司匹林劑量（300～325 mg/d）與低劑量阿司匹林（75～100 mg/d）相比，評估缺血癥狀的療效差異并不是很大，而出血事件卻有明顯差異［30］。因此，建議ACS 合并DM 患者在長期口服小劑量（75～100 mg）阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物進(jìn)行抗血小板治療。

3.2 吲哚布芬

吲哚布芬是一種環(huán)氧合酶抑制劑，可以選擇性可逆地抑制環(huán)氧合酶-1，從而抑制血栓素A2 對血小板的活化，同時(shí)還能抑制二磷酸腺苷、腎上腺素及血小板活化因子等誘導(dǎo)的血小板聚集［31］。因其可逆性抑制環(huán)氧合酶，故出血事件及抗血小板作用時(shí)間明顯低于阿司匹林，另外，吲哚布芬抑制前列腺素合成的效應(yīng)也低于阿司匹林，故胃腸道刺激相對較?。?2］。因此，吲哚布芬多為應(yīng)用阿司匹林不耐受時(shí)的替代藥物。黃秋永等［33］通過對比吲哚布芬和阿司匹林在不穩(wěn)定型心絞痛的療效，發(fā)現(xiàn)吲哚布芬可明顯減少心絞痛頻率，縮短發(fā)作時(shí)間，效果優(yōu)于阿司匹林且副作用更低。但納入患者較少，并未針對糖尿病組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。目前，因?yàn)槠錇榘⑺酒チ执嬗盟?，尚無在ACS 合并DM 患者中的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.3 氯吡咯雷

氯吡格雷是一種前體藥，其代謝過程均有CYP2C19同工酶的參與。ELEVATE-TIMI56 研究表明，DM 患者往往需要倍增氯吡格雷維持劑量，才能達(dá)到有效的血小板聚集抑制［34］。研究發(fā)現(xiàn)，部分患者應(yīng)用氯吡咯雷后仍出現(xiàn)缺血事件，與酶活性降低相關(guān)的基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的效果有關(guān)［35］。雖然存在氯吡咯雷抵抗現(xiàn)象，但是人們對與氯吡咯雷的應(yīng)用和研究仍然熱門。有研究發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)長與氯吡咯雷療效存在正相關(guān)，如Cho 等［36］研究在ACS 合并DM 與非DM 患者接受第二代藥物洗脫支架植入后應(yīng)用氯吡咯雷時(shí)長與長期臨床結(jié)果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與非DM 患者相比，合并DM 患者延長氯吡咯雷治療超過12個(gè)月，可獲得顯著的受益。目前研究發(fā)現(xiàn)，非攜帶CYP2C19*2 或CYP2C19*3 功能喪失等位基因的患者應(yīng)用氯吡咯雷與攜帶這兩個(gè)等位基因的患者應(yīng)用替格瑞洛、普拉格雷具有相似的效果［37］。所以在考慮到經(jīng)濟(jì)、口服次數(shù)等綜合因素的情況下，目前氯吡咯雷仍應(yīng)用廣泛。但不可否認(rèn)，氯吡咯雷目前存在以下問題［34］：（1）起效慢，服用后6 h 產(chǎn)生抗血小板聚集作用；（2）不可逆結(jié)合，血小板恢復(fù)時(shí)間較長；（3）存在氯吡咯雷抵抗；（4）與質(zhì)子泵抑制劑等藥物相互作用。

3.4 普拉格雷

普拉格雷是新一代的P2Y12 受體拮抗劑，一項(xiàng)薈萃分析研究了2 004 例PCI 治療后的糖尿病患者，主要比較了普拉格雷與替格瑞洛的臨床效果及出血事件，發(fā)現(xiàn)兩者在這些患者的不良臨床結(jié)果和出血事件無顯著差異，而且其安全性良好［38］。最新研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患有DM 的ACS 患者行PCI 治療（術(shù)中有超過2 個(gè)支架）后，應(yīng)用替卡格雷較氯吡咯雷其缺血性事件發(fā)生明顯減低，其出血性事件發(fā)生較替格瑞洛無明顯增加［39］。不過，對于體質(zhì)量＜60 kg、年齡＞75 歲、有腦卒中或短暫性缺血發(fā)作及高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用［34］。

3.5 替格瑞洛

替格瑞洛是一種具有定向、選擇性和可逆性結(jié)合P2Y12 受體的環(huán)戊基三唑嘧啶，可阻止腺苷二磷酸介導(dǎo)的血小板活化和聚集，且不需要代謝激活，與氯吡咯雷相比，具有更強(qiáng)且更穩(wěn)定的抗血小板作用［40］。

Conrotto 等［41］利用傾向評分法比較普拉格雷與替格瑞洛治療DM 合并ACS 患者接受PCI 治療后的安全性及有效性，發(fā)現(xiàn)兩者在復(fù)發(fā)性缺血事件中沒有差異，而替格瑞洛組的全因死亡及出血事件顯著減少。有學(xué)者根據(jù)PLATO 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，在患有DM 和慢性腎損傷的患者中，與氯吡咯雷相比，替格瑞洛治療后相對風(fēng)險(xiǎn)降低22%，主要重點(diǎn)降低11%，心血管死亡降低5.8%，且沒有出血增加的信息［42］。有文章［22］列舉了PEGASUS-TIMI 54中6 806例DM 亞組患者應(yīng)用替格瑞洛對比安慰劑組，其心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等綜合風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）主要出血風(fēng)險(xiǎn)較高；Furtado 等［43］亦分析了PEGASUS-TIMI 54，對于伴有DM 等高危缺血因素患者，DAPT 1 年后，應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60 mg 的延長治療，可進(jìn)一步顯著降低主要不良心血管事件。另外有意思的是，在該文章中建設(shè)性地提出對于穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病和DM 患者（無心肌梗死或腦卒中疾病）不推薦在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上再加用替格瑞洛［22］；不過對于 ACS 患者而言，合并 DM 的患者基線風(fēng)險(xiǎn)較高，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的受益還是相當(dāng)可觀的。Bhatt 等［23］也得出類似的結(jié)論，不過他側(cè)重于DM 合并穩(wěn)定性動(dòng)脈疾病和既往PCI 治療的患者。而TWILIGHT 研究的公布［25］，給了我們?nèi)碌囊暯?，高危PCI治療患者在DAPT 的基礎(chǔ)上做“減法”，在阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛雙抗3 個(gè)月后，繼續(xù)替格瑞洛單抗治療，在減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也減少了缺血事件的發(fā)生。這對患者來說，無論從經(jīng)濟(jì)、服藥依從性、預(yù)后等多方面都是意義重大的。

3.6 西洛他唑

西洛他唑是一種磷酸二酯酶抑制劑，其能夠升高細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷的濃度，抑制血小板中5-羥色胺與二磷酸腺苷的釋放，從而發(fā)揮出抗血小板和舒張血管的作用。有研究表明，在應(yīng)用氯吡咯雷抗血小板治療預(yù)防心血管事件發(fā)生的疾病中，西洛他唑輔助治療可增加高血小板反應(yīng)性患者中氯吡咯雷的療效［44］。Lee 等［45］研究分析100 例輕-中度冠脈粥樣硬化的DM 患者應(yīng)用西洛他唑與阿司匹林后12 個(gè)月的臨床結(jié)果顯示，與阿司匹林組相比，西洛他唑治療12 個(gè)月可減少冠脈狹窄和非斑塊成分，也就是說西洛他唑可用于預(yù)防DM 患者冠脈硬化的進(jìn)展。

3.7 沃拉帕沙

沃拉帕沙（vorapaxar）是一種PAR-1 抑制劑，可阻斷凝血酶介導(dǎo)的血小板活化而不影響凝血級聯(lián)中纖維蛋白原的裂解。相關(guān)研究表明，在阿司匹林和（或）噻吩吡啶的基礎(chǔ)上添加沃拉帕沙降低了DM 和非DM 患者的主要終點(diǎn)，但增加了中、重度出血的發(fā)生率［46］。雖然出血事件發(fā)生率增高了，但提高了ACS 合并DM 患者的臨床獲益，而在非合并DM 患者中的凈臨床獲益不明顯。

4 結(jié) 論

目前，建議合并DM的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（每次90 mg，每日兩次）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡咯雷（75 mg/d）至少治療 12 個(gè)月［20］。若出現(xiàn)胃腸道出血或胃腸道潰瘍等阿司匹林不耐受情況可將阿司匹林替換為吲哚布芬（每次100 mg，每日兩次）［47］。對于除了體質(zhì)量＜60 kg、年齡＞75 歲、有腦卒中或短暫性缺血發(fā)作及高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是需要接受PCI 治療的患者可選擇使用阿司匹林聯(lián)合普拉格雷（10 mg/d）［34］。對于合并DM 的ACS 患者行PCI 治療后，可在DAPT 基礎(chǔ)上加用西洛他唑（每次100 mg，每日兩次）治療6～9 個(gè)月，后DAPT 維持超過 12 個(gè)月［20］。PEGASUS-TIMI 54 和 TWILIGHT 研究成果還需要一段時(shí)間的驗(yàn)證，才能應(yīng)用于臨床方面。

ACS 合并DM 患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且由于DM 多年致使末梢神經(jīng)感覺異常，臨床癥狀多不典型，而血管病變程度已十分嚴(yán)重，這就對治療造成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。使用更積極的抗血小板治療或延長強(qiáng)化治療可減少缺血事件的發(fā)生，但卻增加了出血事件的發(fā)生，這是一個(gè)值得思考的問題。如何做到在降低缺血事件的同時(shí)，盡量減少出血事件的發(fā)生是我們一直以來的研究方向。隨著人們對DM 的不斷認(rèn)識，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DM 患者血液處于高凝狀態(tài)［9］，有一項(xiàng)研究顯示，15 526 例 ACS 患者約 32%患有DM，應(yīng)用利伐沙班后有效地減低了主要效應(yīng)終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死和腦卒中），但出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加約3 倍，致死性出血無顯著差異［48］。這是不是也能給我們一些新的思路呢？目前抗血小板治療ACS 合并DM 患者的研究已經(jīng)很充分了，隨著新型口服抗凝劑（new oral anticoagulant，NOACs）的出現(xiàn)，是不是能有更多的研究去驗(yàn)證NOACs 在這些患者中的應(yīng)用呢？雖然，在2015 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的NSTE-ACS［49］指南中已經(jīng)提到這類患者可以應(yīng)用NOACs 治療，但礙于出血風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)效應(yīng)等問題，尚未推廣開來。但值得我們挖掘這一治療的優(yōu)勢，也同樣需要更多的研究去考證。