蘭俊 劉萍

從20 世紀70 年代世界首例試管嬰兒誕生到20世紀90 年代末多利羊克隆成功，人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）已取得重大進展。然而IVF-ET 的胚胎種植率及臨床妊娠率并未出現(xiàn)相應提高。其中，RIF已成為實施IVF-ET技術難點和生殖界研究的熱點。目前，對于RIF 的定義尚無統(tǒng)一標準，2005年歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE） 將RIF 定義為經(jīng)歷3 次以上優(yōu)質(zhì)胚胎移植或多次移植胚胎數(shù)量超過10枚仍未獲得臨床妊娠［1］。而2018 年中國胚胎植入專家共識中，則將RIF 定義為移植3 次以上或移植高評分卵裂球期胚胎數(shù)4～6個或高評分囊胚數(shù)3個及以上均失敗者［2］。也有Meta 分析［3］建議將RIF定義為連續(xù)2個體外受精（in vitro fertilization，IVF）、凍融胚胎移植（frozen thawed embryo，F(xiàn)ET）或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）未獲得臨床妊娠，要同時滿足移植囊胚數(shù)≥2 個或卵裂期胚胎累計數(shù)≥4 個，所有胚胎均具備適當?shù)陌l(fā)育階段，且胚胎質(zhì)量較好。

關于RIF 發(fā)生的原因，除胚胎、免疫、代謝等相關因素外，子宮內(nèi)膜的容受性也是導致反復種植失敗的重要原因之一。Moreno I 等［4］認為，目前實驗室配子的受精率在80%以上，而IVF-ET 的成功率卻低于55%，其中子宮內(nèi)膜因素的影響占到60%以上。據(jù)國內(nèi)外相關報道［5-6］，IVF/ICSI-ET 種植失敗患者宮腔及內(nèi)膜異常發(fā)生率為37.1%～74.2%，宮腔鏡下檢查的情況主要包括子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮腔畸形等，本文就RIF 患者宮腔鏡下常見疾病及相關手術操作做一總結歸納。

一、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜搔刮術

目前，宮腔鏡下宮腔搔刮已成為改善RIF 妊娠結局的有效手段之一，并成為多數(shù)國內(nèi)外專家的共識。Emiko K等［7］曾對173 例行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植治療RIF 患者行子宮內(nèi)膜搔刮術，術后胚胎著床率及妊娠率均有所提高，最近的Meta分析也得出同樣的結論，這種優(yōu)勢明顯體現(xiàn)在宮腔鏡手術后的50 d 到6個月內(nèi)能夠再次開始新的移植周期［8］，此外，Demirol A 等［9］研究報道即使在宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變的情況下，經(jīng)宮腔鏡診療后的再次助孕妊娠率都比未行宮腔鏡檢查組高。其原因可總結如下：（1）宮腔鏡檢查治療過程中，子宮內(nèi)膜受膨?qū)m液的沖刷后使內(nèi)膜某些基因表達發(fā)生改變，促進內(nèi)膜釋放出有利于胚胎種植的生長因子和細胞因子，從而有利于胚胎著床，提高妊娠率［10-11］。（2）對子宮內(nèi)膜進行機械性的搔刮后，局部損傷后可刺激各種生長因子與細胞因子的分泌，如血管內(nèi)皮生長因子等，它們在促進組織修復的同時，也會改善宮腔內(nèi)環(huán)境。（3）機械性的搔刮還可使組織在功能與結構方面發(fā)生變化，如胞飲突的成熟及甾體受體的下調(diào)等，改善宮腔內(nèi)環(huán)境［12］。值得一提的是，宮腔灌注粒細胞集落刺激因子，也能改善RIF的妊娠率，且被認為是強烈推薦的A級證據(jù)。

二、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術

國 外 學 者El-Mazny A［13］、Makrakis E［14］、Aletebi F［15］等的研究均提示在RIF 失敗的病例中，子宮內(nèi)膜息肉是宮腔異常中檢出率最高的一種病變，在國內(nèi)，陳平平等［16］的研究也得出了同樣的結論。其原因可能是內(nèi)膜息肉會在宮腔內(nèi)形成占位和機械性干擾，導致宮腔形態(tài)改變、容積縮小，內(nèi)膜血供異常；且大部分子宮內(nèi)膜息肉存在炎性刺激反應，可導致RIF 發(fā)生［17］。與此同時，Stamatellos I等［18］指出，年齡是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的高危因素，年齡每增加10歲，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的危險性增加1.75%。而RIF 患者不孕年限一般較長，她們易成為子宮內(nèi)膜息肉的高危人群。這也是RIF 患者，即使B超等輔助檢查未提示異常，也有必要行宮腔鏡檢查的意義之一。RIF 患者在宮腔鏡下行內(nèi)膜息肉切除術一方面可以清除因子宮內(nèi)膜息肉造成的不規(guī)則子宮出血，降低子宮內(nèi)膜慢性炎癥反應的概率。另一方面可以有效改善內(nèi)膜形態(tài)，幫助RIF 患者再次行IVF-ET 時胚胎著床［19］。但有關息肉切除術后胚胎移植后的妊娠率與息肉大小、數(shù)目的關系，目前仍存在爭議。有學者認為小于2 cm的無癥狀息肉并不影響體外受精和胚胎移植后的妊娠率，反而增加了自然流產(chǎn)的風險［20］。而關于宮腔鏡下究竟哪種術式的妊娠率更高，目前，大多數(shù)研究［21-22］認為與宮腔鏡下息肉刮除術相比，電切術可以有效提高患者的孕激素受體水平，術后有更高的再次妊娠率。

總而言之，迄今為止的大多數(shù)研究都指出宮腔鏡下息肉切除對隨后的生育有良好的影響。最近的薈萃分析［23］甚至顯示，經(jīng)宮腔鏡下息肉切除術后，體外受精和胚胎移植后的妊娠率預期增加到了原來的4 倍，因此，RIF 患者行宮腔鏡下息肉切除術是非常有必要的。

三、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢術

在臨床操作中，行宮腔鏡下搔刮術時，會把刮出的子宮內(nèi)膜常規(guī)送活檢，其中子宮內(nèi)膜炎是較常見的病理診斷。Ettore C等［24］指出RIF女性中慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為57.54%，Kotaro K等［25］的研究結果也提示，在RIF 患者中，慢性子宮內(nèi)膜炎約占1/3，而這些都是經(jīng)由宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢的結果?？梢娮訉m內(nèi)膜炎與RIF 關系密切。炎癥反應除了能引起胚胎毒性外，Vincenzo P 等［26］學者認為，子宮內(nèi)膜炎患者排卵期和黃體期內(nèi)膜蠕動的異?？蓪е伦訉m內(nèi)膜異常收縮，同樣不利于著床。治療方面，雖然之前Johnston-MacAnanny EB 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，RIF 患者經(jīng)規(guī)范用藥兩周，并未改善持續(xù)妊娠率及臨床妊娠率。且發(fā)現(xiàn)RIF 患者中，宮腔鏡檢查術后免疫組化證實為慢性子宮內(nèi)膜炎的患者即使經(jīng)過抗生素治療，其胚胎種植率仍顯著低于沒有慢性子宮內(nèi)膜炎者（11.5%vs 32.7%），但目前越來越多的研究報道，抗生素特別是抗生素聯(lián)合用藥對改善RIF 患者的妊娠率有重要意義。又如，國外學者Ettore C 等［24］通過比較抗生素治療子宮內(nèi)膜炎患者和未治療患者的IVF 助孕的妊娠結局追蹤，結果顯示抗生素治療可明顯提高妊娠率、改善妊娠結局。Yu Z等［28］用抗生素聯(lián)合地塞米松對宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢術后的RIF 患者治療后，胚胎移植率及妊娠率均有較大程度的改善，Amerigo V等［29］對796例患者（來自5 項研究）進行了一項Meta 分析，結果提示：慢性子宮內(nèi)膜炎治療可改善反復種植失敗患者的IVF 結局。故目前來說，規(guī)范、聯(lián)合用藥可能會成為RIF子宮內(nèi)膜炎患者的治療趨勢。

四、宮腔鏡下宮腔粘連分離術

目前，文獻報道RIF 患者中不同程度的宮腔粘連或?qū)m腔息肉是宮腔異常的最常見表現(xiàn)［30-31］。其中宮腔粘連，又稱Asherman綜合征，指宮腔內(nèi)膜受損后導致宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象。其原因為內(nèi)膜損傷后導致內(nèi)膜血管改變，諸如子宮螺旋小動脈的高阻力、微血管密度、血管內(nèi)皮生長因子的改變，均可影響內(nèi)膜再生［32］。宮腔粘連后，宮腔縮小，正常內(nèi)膜組織被纖維組織替代，內(nèi)膜組織纖維化也是導致RIF 的原因［33］，另外，RIF 患者因各種原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)后反復清宮，也大大增加了發(fā)生宮腔粘連的概率。在治療方面，雌激素可促進子宮內(nèi)膜、間質(zhì)細胞有絲分裂，使子宮內(nèi)膜基底層、腺體、間質(zhì)及血管增生，最終使正常內(nèi)膜組織迅速覆蓋于纖維化區(qū)域，減少再次粘連形成。目前的治療方法包括：（1）雌孕激素序貫療法：現(xiàn)階段對激素應用子宮粘連治療已達成共識，李華等［34］報道芬嗎通陰道給藥可以顯著改善RIF 患者子宮內(nèi)膜血流、胚胎種植率及妊娠率。但目前雌激素用量、應用時間存在一定爭議。（2）物理屏障療法：如宮內(nèi)節(jié)育器、子宮球囊支架、防粘連生物膠膜及羊膜移植物等，Xiaoyan M等［35］報道，對于宮腔粘連的RIF患者，在宮腔鏡下放置含銅的節(jié)育器，兩個月經(jīng)周期后可以提高RIF 患者的著床率和妊娠率。（3）血管擴張劑及生長激素：通過改善微循環(huán)，增加血流量來達到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的。血管擴張劑如阿司匹林、西地那非等，生長激素主要有生長因子等。目前，該類藥物在臨床中的應用仍存在爭議，對提高胚胎種植率及臨床妊娠率的有效性尚缺乏明確的證據(jù)支持［36］。（4）干細胞治療：主要分為人組織內(nèi)膜干細胞、胚胎干細胞、骨髓干細胞、多功能干細胞等。Tan等在2016年已有采用自體經(jīng)血干細胞治療中重度宮腔粘連經(jīng)輔助生殖技術成功妊娠的案例［37］。

五、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術

生殖醫(yī)學界對于不累及宮腔的小肌瘤是否需要在接受輔助生殖前期進行切除依然存在較大爭議。以往的研究認為，不累及宮腔的肌壁間小肌瘤或者漿膜下肌瘤對妊娠結局不會造成影響，但近期一項對6 087 例IVF 周期的Meta 分析結果表明，不累及宮腔的肌壁間小肌瘤也能夠造成患者的臨床妊娠率下降，同時也會對活產(chǎn)率造成一定影響［38］。累及宮腔的子宮肌瘤則可導致內(nèi)膜容受性下降，其原因可能為以下幾點：（1）肌瘤可引起子宮平滑肌異常收縮，尤其于排卵期及黃體期收縮極性倒置，且與正常女性相比，子宮內(nèi)膜蠕動波增加［39］，著床失敗導致不孕。（2）肌瘤壓迫及機械性的占位使宮腔容積及結構改變，影響胚胎種植和著床。（3）部分肌瘤可能使其附近靜脈受壓，導致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴張，甚至造成內(nèi)膜缺血和局部血管活性物質(zhì)釋放增加，影響胚胎的血供，不利于胚胎著床［40］。（4）肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血使陰道分泌物增多，如為粘膜下肌瘤，除了形成機械性占位外，一旦感染，可有大量膿樣白帶，不利于胚胎著床。（5）相關著床因子如白細胞介素-10 和免疫抑制性糖蛋白（glycodelin）的減少，HOXA10 基因表達的下調(diào)導致蛻膜化缺陷［41］，可能與RIF 有關。（6）子宮肌瘤局部血管生長因子、趨化因子及腫瘤壞死因子等失調(diào)影響胚胎的粘附及著床，如纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor， FGF）、 血 小 板 衍 生 生 長 因 子（platelet-derived growth factor，PDGF） 等［42］。目前，RIF 病例中，宮腔鏡下子宮肌瘤的約占1.6%［43］，而宮腔鏡下能處理的主要為Ⅰ型粘膜下子宮肌瘤和Ⅱ型子宮肌瘤（≥50%位于宮腔），因較為罕見，關于處理肌瘤后RIF 患者胚胎移植和妊娠率尚未見相關報道。

六、宮腔鏡下子宮畸形的處理

子宮中隔是最常見的子宮畸形，占子宮畸形的80%［44］，主要是由于胚胎時期雙側(cè)副中腎管融合后吸收障礙所致，發(fā)生率為0.009%～12%。同時子宮中隔也是RIF 患者宮腔鏡下常見的子宮畸形。段華等［45］研究發(fā)現(xiàn)，引起不孕和反復流產(chǎn)的子宮中隔組織與正常子宮肌層組織存在明顯的結構差異，前者血管分布稀疏、平滑肌結構排列紊亂且致密，且雌、孕激素受體低表達、超微結構異常，均是引起受精卵在中隔組織上植入與著床的不利因素，另一方面，中隔的存在阻礙了胚胎的生長發(fā)育，平滑肌纖維的收縮也增加了流產(chǎn)率。因而許多生殖機構建議不孕患者在接受IVF-ET 治療前切除縱隔，以此減小自然流產(chǎn)率，從而使患者的妊娠結局獲得顯著改善［46］。但子宮中隔的長度小于1 cm時是否影響助孕結局尚存爭議［47］，楊益民等［48］認為除了不孕和復發(fā)性流產(chǎn)者，縱隔深度大于8 mm 者也應該列入手術指征中。另外，子宮畸形中的單角子宮因缺少另外一側(cè)宮角，其宮腔往往較正常宮腔小，且其子宮纖維分布不均勻易發(fā)生子宮不協(xié)調(diào)收縮導致流產(chǎn)，而子宮不協(xié)調(diào)性收縮可能與RIF 有關。治療方面，聶明月等［49］研究發(fā)現(xiàn)，對于因中隔子宮導致復發(fā)性流產(chǎn)的患者，行宮腔鏡下縱膈切除術后可獲得與普通不孕患者相似的IVF 結局（包括獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和分娩孕周）。

目前，BournHall診所已將RIF列入宮腔鏡檢查的適應證之一［50］，Minzhi G 等［51］學者也推薦，對于RIF 患者再次行胚胎移植前，可常規(guī)行宮腔鏡檢查。這一觀點也日趨被國內(nèi)的生殖專家所認同［49］，宮腔鏡不僅具有快速、簡單、準確、損傷小、痛苦少的優(yōu)點，而且可有效改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，利于胚胎著床，提高胚胎種植率及臨床妊娠率，降低治療費用，值得臨床廣泛推廣。