李開升，李 賀，張 錳，賀慶豹，玄海鵬

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，濟(jì)南市兒童醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)南，250022)

輸尿管囊腫的形成與胚胎發(fā)育有關(guān)，是因輸尿管遠(yuǎn)端狹窄等多種原因引起的膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管囊性擴(kuò)張，逐漸膨大形成囊腫突入膀胱壁，又稱輸尿管膨出，囊腫外覆膀胱黏膜，內(nèi)襯輸尿管黏膜，中間為薄層肌肉及膠原纖維，輸尿管囊腫的發(fā)病率為1/4 000，分為單純型與異位型[1-2]，本病常伴重復(fù)腎畸形，對(duì)輸尿管囊腫的治療既往多采用重復(fù)腎輸尿管切除囊腫曠置、輸尿管膀胱再吻合、單純性囊腫切除術(shù)或囊腫去頂術(shù)，上述手術(shù)方法有手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，且術(shù)中容易出現(xiàn)輸尿管反流、大出血、術(shù)后吻合口狹窄、尿路感染等并發(fā)癥，本組36例采用膀胱鏡鈥激光篩孔狀開窗術(shù)治療輸尿管囊腫，手術(shù)效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2019年5月我院收治的36例輸尿管囊腫患兒，其中男11例，女25例，年齡1個(gè)月至8歲，1歲內(nèi)21例，1～3歲10例，3歲以上5例，單側(cè)重復(fù)腎并輸尿管囊腫28例，雙側(cè)重復(fù)腎伴輸尿管囊腫4例(單側(cè)囊腫2例，雙側(cè)囊腫2例)，無重復(fù)腎4例；單純囊腫位于左側(cè)21例，右側(cè)17例，共計(jì)38條輸尿管，術(shù)前合并泌尿系感染25例，無癥狀3例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患兒取截石位。常規(guī)消毒后膀胱鏡直視下緩慢進(jìn)入膀胱，觀察囊腫大小、部位及輸尿管開口位置，如果囊腫較大，膀胱三角區(qū)廣泛凸起，囊腫確定困難，可經(jīng)彩超輔助尋找囊腫，使用鈥激光(功率為12～15 W)于囊腫頂部篩孔狀切開，切開以囊腫萎癟、囊腫內(nèi)尿液排出順暢為標(biāo)準(zhǔn)，不留置輸尿管支架管，術(shù)后常規(guī)放置尿管，術(shù)后多飲水，予以抗感染治療，術(shù)后3 d拔除尿管出院。

1.3 隨訪 常規(guī)于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，一年后一年復(fù)查一次，內(nèi)容包括：泌尿系彩超、尿常規(guī)，必要時(shí)行膀胱逆行造影及靜脈腎盂造影，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后腎盂前后徑及輸尿管管徑。

2 結(jié) 果

36例(38條輸尿管)均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL。術(shù)后3 d順利出院。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，2例單側(cè)重復(fù)腎輸尿管囊腫患兒，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)泌尿系感染，后行放射性核素掃描,重復(fù)分腎功能檢測(cè)提示重復(fù)腎功能極差，行重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)；2例重復(fù)腎輸尿管囊腫合并反復(fù)泌尿系感染患兒，術(shù)后出現(xiàn)腎積水，輸尿管擴(kuò)張較術(shù)前無明顯變化，但無泌尿系感染反復(fù)發(fā)作，繼續(xù)觀察中。余32例患兒恢復(fù)良好，術(shù)前輸尿管直徑(9.70±2.26)mm，術(shù)后輸尿管直徑(6.70±2.54)mm，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.542，P<0.032)；囊腫消失或明顯減小,無反復(fù)泌尿系感染發(fā)生，治療效果良好。

3 討 論

輸尿管囊腫的形成與胚胎期發(fā)育有關(guān)，又稱輸尿管膨出，是指膀胱黏膜下輸尿管囊性擴(kuò)張，其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：輸尿管膀胱壁段長、傾斜度過大或彎曲，導(dǎo)致排尿不暢；輸尿管遠(yuǎn)端狹窄的同時(shí)伴有輸尿管壁發(fā)育薄弱等。囊腫單側(cè)發(fā)病多見，僅10%～30%的患兒為雙側(cè)發(fā)病。1984年美國小兒泌尿外科學(xué)會(huì)將輸尿管囊腫分為兩型：(1)膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫：囊腫均位于膀胱內(nèi)且小，不累及膀胱頸，可為單輸尿管囊腫或重腎雙輸尿管的上腎段輸尿管，極少數(shù)是下腎段輸尿管；(2)異位型輸尿管囊腫：囊腫的一部分位于膀胱頸或尿道，其開口可位于膀胱內(nèi)、膀胱頸、尿道或陰道。兒童以異位型多見，80%的病例伴有輸尿管畸形。

輸尿管囊腫無特異性臨床表現(xiàn)，尿液引流不暢，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，泌尿系感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、患側(cè)腰腹部脹痛等；膀胱三角區(qū)的囊腫可引起排尿困難，甚至發(fā)生囊腫脫出尿道外口(尤其女孩)。隨著醫(yī)療水平及超聲檢查水平的不斷提高，多數(shù)患兒產(chǎn)前常規(guī)檢查或產(chǎn)后查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)輸尿管囊腫。以往主要依靠靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查診斷，靜脈腎盂造影可觀察到腎臟、輸尿管、膀胱情況，了解泌尿系有無畸形、功能障礙，輸尿管囊腫內(nèi)充盈造影時(shí)呈典型的“眼鏡蛇”樣特征性表現(xiàn)。膀胱鏡直視觀察膀胱內(nèi)情況，但囊腫可隨膀胱內(nèi)壓增加而變小，甚至完全消失，超聲檢查因具有無創(chuàng)、廉價(jià)、敏感性高、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)成為輸尿管囊腫的初診與篩選的首選方法。依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲、靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查確診本病并不困難。

輸尿管囊腫的治療目標(biāo)是保證腎臟引流通暢、解除膀胱頸梗阻、預(yù)防反流、減輕感染，最大限度地保護(hù)腎功能。小兒輸尿管囊腫尤其合并重復(fù)腎，手術(shù)是唯一有效的治療方法。盡早解除梗阻，可減輕腎及輸尿管積水，降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保護(hù)患腎功能，盡早干預(yù)意義重大。傳統(tǒng)開放尿路重建手術(shù)包括重復(fù)腎及所屬輸尿管切除術(shù)、單純囊腫切除術(shù)、囊腫切除+輸尿管膀胱再植術(shù)、重復(fù)腎上下輸尿管端側(cè)吻合術(shù)等。重建手術(shù)可解除尿路梗阻，防止膀胱輸尿管反流，但手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，容易發(fā)生出血、感染、吻合口狹窄、輸尿管反流等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。近年隨著微創(chuàng)外科及腔內(nèi)泌尿外科的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)得到廣大外科醫(yī)師的公認(rèn)，膀胱鏡檢查不僅能確診，還具有鈥激光直徑細(xì)、能量大、組織切割、切除能力好等特點(diǎn)，使經(jīng)膀胱鏡鈥激光囊腫開窗術(shù)治療小兒輸尿管囊腫成為可能。Rich等[3]于1990年報(bào)道采用經(jīng)尿道切除術(shù)治療輸尿管囊腫取得較好效果。 Blyth等[4]應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療輸尿管囊腫，93%獲得成功。Pfister等[5]報(bào)道，單獨(dú)使用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療16例新生兒，14例獲得成功。因此指出輸尿管囊腫尤其新生兒，應(yīng)首選經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡切開術(shù)。國內(nèi)黃澄如等[6]曾報(bào)道，經(jīng)尿道戳穿輸尿管囊腫一次治愈率為92.3%，進(jìn)一步證實(shí)了囊腫開窗的有效性。因開窗后使腎臟輸尿管引流通暢，減輕了對(duì)腎臟的壓迫，最大程度地保護(hù)患腎功能，且因其經(jīng)自然腔道尿道手術(shù)相對(duì)簡單、無創(chuàng)、操作便捷，手術(shù)時(shí)間短、出血少、患兒痛苦小、無不良反應(yīng)、康復(fù)快，避免了復(fù)雜外科重建手術(shù)對(duì)膀胱功能造成的損害或拖后了開放手術(shù)時(shí)間，是比較可靠的微創(chuàng)治療方法，具有簡單、安全、效果好的優(yōu)點(diǎn)，成為治療輸尿管囊腫的新選擇。Blyth等總結(jié)了經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡囊腫切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：(1)膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫：于膀胱頸上方囊腫前壁低位做小的橫切口；(2)異位型輸尿管囊腫：縱向切開尿道部囊腫，并向上延伸至膀胱內(nèi)。切口不能距膀胱頸過近，以防止膀胱頸收縮時(shí)壓迫切口，造成尿液引流不暢。對(duì)于異位輸尿管囊腫，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)經(jīng)尿道內(nèi)鏡囊腫切開術(shù)有30%～47%的病例出現(xiàn)持續(xù)的反流[7]。囊腫開窗部位及大小對(duì)于抗反流也具有至關(guān)重要的作用。吳勇等[8]推薦囊腫直徑≤2 cm，則切口長約0.3 cm；囊腫直徑>2 cm，則切口長約0.5 cm；并于囊腫基底部近膀胱頸部開窗治療，使輸尿管囊腫近端囊壁形成活瓣，有效減輕膀胱輸尿管反流。根據(jù)小兒輸尿管口噴尿活動(dòng)頻繁、即使小面積切開也不易造成粘連狹窄的特點(diǎn)，我們均行囊腫篩孔狀開窗術(shù)。我們體會(huì)篩孔狀開窗術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)囊腫壁多部位切開，范圍廣，有效引流面積廣；(2)單個(gè)開窗面積小，減少了因大面積切開引起膀胱輸尿管反流的機(jī)會(huì)；(3)單個(gè)開窗面積小，減少了同一部位大范圍切開囊腫壁引起出血的可能。本研究均采用篩孔狀開窗術(shù)，單純型采用囊腫頂部篩孔狀開窗術(shù)，異位型采用括約肌上囊腫頂篩孔狀開窗術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL，術(shù)后腎盂分離、輸尿管直徑明顯減小，未見明顯膀胱輸尿管反流病例，手術(shù)效果肯定。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后輸尿管支架管的支撐與內(nèi)引流作用利于黏膜修復(fù)，有效防止粘連再次狹窄，遂術(shù)后均放置輸尿管支架管，但放置輸尿管支架管后可能存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛等癥狀，且需再手術(shù)拔除輸尿管支架管，會(huì)額外增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用。Wickham等[9]于1984年最早提出了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后的無管化概念，王學(xué)文等[10]報(bào)道了輸尿管囊腫電切開窗術(shù)后不留置輸尿管支架管及尿管，手術(shù)均成功，療效滿意，相較成人，小兒輸尿管具有較強(qiáng)的蠕動(dòng)能力及更加頻繁的噴尿，不易造成粘連狹窄，本研究中36例患兒均未放置輸尿管支架管，術(shù)后患兒無明顯不適，麻醉清醒后下床活動(dòng)自如，證實(shí)效果非常滿意。

本研究中2例重復(fù)腎輸尿管囊腫患兒術(shù)后仍有反復(fù)泌尿系感染，行放射性核素掃描提示重復(fù)腎功能極差，后再次手術(shù)行半腎切除術(shù)，表明重復(fù)腎輸尿管囊腫開窗術(shù)的效果與重復(fù)腎功能有關(guān)，術(shù)前磁共振或CT提示腎皮質(zhì)菲薄病例術(shù)前分腎功能檢測(cè)意義重大。由于小兒的特殊性，能否采用經(jīng)尿道切除治療輸尿管囊腫取決于小兒尿道的直徑，建議6個(gè)月內(nèi)的患兒術(shù)前使用F8 Foley導(dǎo)尿管測(cè)試，排除尿道狹窄。本研究中36例患兒膀胱鏡均能順利通過尿道。

通過36例輸尿管囊腫鈥激光篩孔狀開窗術(shù)治療輸尿管囊腫，我們體會(huì)：(1)進(jìn)鏡操作應(yīng)始終在直視下進(jìn)行，操作應(yīng)輕柔，避免損傷尿道，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄；(2)因囊腫有漂浮現(xiàn)象，一定在視野內(nèi)操作，緊貼囊腫壁開窗，切割精確，避免副損傷；(3)囊腫頂部篩孔狀開窗引流效果好，術(shù)后膀胱輸尿管反流的機(jī)會(huì)少；(4)術(shù)后不放置輸尿管支架管，減少因支架管引起的并發(fā)癥，提高舒適度，節(jié)省醫(yī)療支出；(5)發(fā)現(xiàn)囊腫后停止灌洗，全程膀胱內(nèi)低壓操作；(6)操作簡單，出血少，療效好，經(jīng)過人體自然通道完成，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，節(jié)省了醫(yī)療開支；(7)手術(shù)效果確切，術(shù)后康復(fù)快。

綜上所述，膀胱鏡下輸尿管囊腫鈥激光篩孔狀開窗術(shù)效果肯定，手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，可作為小兒輸尿管囊腫治療的首選。