裴金宇，王 晶,曹廣華，劉 鵬，曹景玉，王祖森，曲林林

(1.青島大學附屬醫(yī)院肝膽外科，山東 青島，266555；2.青島大學)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這一概念最早由丹麥醫(yī)生Kehlet等于1997年提出[1]，指在多學科協(xié)作的模式下，通過一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化處理措施，減少手術造成的創(chuàng)傷應激反應及相關并發(fā)癥，從而達到快速康復的目的。近年ERAS理念在國內(nèi)外的臨床實踐中得到廣泛應用，大量臨床對照試驗及隨機對照試驗均證實ERAS模式下，可獲得滿意結(jié)果。隨著ERAS理念在外科領域應用的不斷深入，其也在腹腔鏡胰十二指腸切除術的圍手術期逐步開展。

1 腹腔鏡胰十二指腸切除術的發(fā)展

1987年首例腹腔鏡膽囊切除術的實施標志著腹部外科走向微創(chuàng)時代，腹腔鏡手術以創(chuàng)傷小、術中出血少、術后疼痛輕、康復快等優(yōu)勢得到外科醫(yī)生及患者的認可，并在外科領域的其他手術方式中不斷推廣發(fā)展。由于胰頭及壺腹部腫瘤解剖復雜，周圍存在重要血管且血供豐富，手術涉及多個管道結(jié)構(gòu)的重建，腹腔鏡胰十二指腸切除術具有手術風險高、技術難度高、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，因此腔鏡技術在胰十二指腸切除領域的發(fā)展較為緩慢。1992年Gagner率先為1例慢性胰腺炎患者施行保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術[2]。2002年盧榜裕等報道了我國首例腹腔鏡胰十二指腸切除術[3]。但由于術后死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，其安全性、有效性受到質(zhì)疑，此后十余年間，腔鏡在胰十二指腸切除術中的應用進展緩慢。外科技術的提高及腹腔鏡器械的發(fā)展，極大地促進了腔鏡胰十二指腸切除術的發(fā)展與成熟。Gumbs等對2011年以前報道的腹腔鏡胰十二指腸切除術進行匯總，共納入285例患者，248例在完全腹腔鏡下完成，37例采用手助術式，手術時間平均371 min，術中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整體并發(fā)癥發(fā)生率為48%，總死亡率為2%[4]。Torphy等對美國2010～2015年因胰腺惡性腫瘤施行胰十二指腸切除術的病例進行統(tǒng)計，共納入22 013例，3 754例施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術，18 259例施行了開放胰十二指腸切除術，結(jié)果顯示術后30 d、90 d死亡率及30 d非計劃再入院率，兩種術式差異無統(tǒng)計學意義；手術切緣陽性率、淋巴結(jié)清掃率差異亦無統(tǒng)計學意義；但腹腔鏡手術住院時間短于開放胰十二指腸切除術[5]。近三年國際一些大型臨床研究中心開展的前瞻性研究對比了腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術，結(jié)果顯示腹腔鏡胰十二指腸切除術除手術時間較開放組延長外，其余各項指標兩組差異均無統(tǒng)計學意義[6-9]。因此，腹腔鏡胰十二指腸切除術是安全、可行的。

2 ERAS模式應用于胰十二指腸切除術的可行性

目前，ERAS理念在胰腺外科的應用日益普及，尤其在歐美等醫(yī)療技術發(fā)達的國家應用較早，積累了一定的臨床經(jīng)驗。我國尚處于起步階段，僅在部分大型胰腺中心有嘗試及探索性應用。國內(nèi)外研究已證實，將ERAS理念應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術有助于減少手術造成的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間，具有較高的可行性與安全性。

2012年Robertson等回顧性分析了50例胰十二指腸切除術患者術后應用ERAS關鍵措施，包括早期下床活動，早期拔除胃管、尿管及腹腔引流管，平均住院10 d，表明ERAS理念應用于胰十二指腸切除術中是可行的[10]。同年歐洲發(fā)布的胰十二指腸切除術ERAS實施指南進一步規(guī)范了胰腺手術圍手術期ERAS應用的具體措施[11]。2019年Kaman等對比分析了ERAS模式下年齡>60歲與<60歲的行胰十二指腸切除術的患者，發(fā)現(xiàn)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、胃癱發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、術后出血、術后病死率及術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義[12]。證實ERAS也可應用于高齡胰十二指腸切除術患者。湖南省人民醫(yī)院肝膽外科自2012年成立ERAS病房后，對ERAS模式下行腹腔鏡胰十二指腸切除術的180余例患者進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)通過圍手術期ERAS管理，患者術后胰瘺、膽漏等相關并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短[13]。高春輝等回顧性分析79例腹腔鏡胰十二指腸切除術患者，圍手術期實施ERAS模式的患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔出血及肺部感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組；而且ERAS治療組術后并發(fā)癥多可自愈，傳統(tǒng)治療組半數(shù)患者需臨床干預治療[14]。多項研究也證實，ERAS理念應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術中，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，而且可加速患者康復，縮短住院時間[15-16]。

綜上所述，ERAS模式下胰十二指腸切除術后住院時間縮短，術后腸功能恢復快，總并發(fā)癥發(fā)生率低，并且不增加術后病死率與再入院率。因此，ERAS模式應用于開放及微創(chuàng)胰十二指腸切除術的可行性與安全性值得肯定。

3 ERAS理念圍手術期應用

3.1 術前宣教 胰十二指腸切除患者術前一般存在黃疸、體重下降等癥狀，而且手術操作復雜，創(chuàng)傷大，患者及家屬術前多有恐懼、焦慮的情緒。良好的術前宣教應積極詳細，充分與患者溝通，尤其ERAS與常規(guī)理念的不同，充分緩解患者的焦慮與壓力。Eller等[17]發(fā)現(xiàn)，術前使患者及家屬的術后期望與手術醫(yī)師達成一致，可提高患者及家屬對手術的理解及住院滿意度，同時縮短住院時間。Lassen等[11]的研究顯示，行胰十二指腸切除術但術后早期依從性差的患者，應用ERAS理念時并發(fā)癥發(fā)生率達到71%，同樣證實術前有效宣教是手術成功的必要因素。多項研究也證實了術前有效宣講利于消除患者負面情緒、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進術后康復、縮短住院時間[18-19]。

3.2 術前準備 Lassen等[11]建議，ERAS模式下不推薦常規(guī)行傳統(tǒng)胃腸道準備(包括機械性腸道準備與口服抗菌藥物清除腸道細菌)，無消化道梗阻患者術前禁食6 h、禁飲2 h。我國肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)同樣認可此觀點[20]。Bozzetti等認為，應對術前營養(yǎng)風險評分≥3分的患者予以營養(yǎng)支持[21]；術前0.5～1 h常規(guī)預防性應用抗生素；充分的術前準備能增加術中安全性，并有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者恢復。

3.3 目標導向液體治療 目標導向液體治療是指通過一定的設備監(jiān)測血流動力學指標，保持這些指標在目標范圍，指標下降時，則短時泵入液體(多為膠體)及血管活性藥物，其目的是最大化氧供，改善微循環(huán)。不恰當?shù)囊后w治療會延長患者恢復周期，甚至發(fā)生并發(fā)癥。Moller等的研究證實，超過4 000 mL的正液體平衡可顯著增加肺切除術患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，過多的靜脈補液會加重腎臟負擔，加重腸道水腫，抑制術后腸道蠕動功能的恢復，腸道細菌易位及多器官功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率也會增加[22]。研究顯示，術后限制性補液能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低再入院率[23-25]。然而，過度的限制液體量會導致低血容量的發(fā)生，降低靜脈氧飽和度，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[26-27]。目標導向液體治療并非限制性補液，而是通過精確的檢測血流動力學指標進行個體化液體治療。腹腔鏡胰十二指腸切除術是腹部外科較復雜的手術，因此對其液體量的管理應更為精確。目標導向液體治療應貫穿整個圍手術期，而外科醫(yī)師能掌控的則是術前及術后的液體管理，應根據(jù)患者具體情況予以個體化的腸外聯(lián)合腸內(nèi)液體治療方案。

3.4 圍手術期疼痛管理 腹腔鏡胰十二指腸切除術雖然避免了開腹手術的大切口，但手術及術后恢復時間長，術后必然造成疼痛。規(guī)范有效的圍手術期疼痛管理可提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復。國內(nèi)ERAS指南要求應用多模式鎮(zhèn)痛管理，以減輕患者術后疼痛，早期恢復被動及主動活動，提高生活質(zhì)量，同時減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，以促進胃腸道功能的恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。術后主要鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘、腹橫筋膜平面阻滯等，非甾體類藥物通過降低外周及中樞的前列腺素水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，在術后疼痛管理中占據(jù)重要地位。近年指南也推薦使用非甾體類藥物為基礎的多模式鎮(zhèn)痛理念[20]。圍手術期疼痛管理也需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護理人員共同參與，從而在不增加鎮(zhèn)痛藥物副作用的前提下，促進患者術后早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復。

3.5 腹腔引流管的管理 胰十二指腸切除術后是否放置腹腔引流管仍存有爭議。雖然研究報道放置與不放置腹腔引流管，術后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義[29]，但由于腹腔鏡胰十二指腸切除術復雜程度高，非直視造成的術中不確定因素較多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高等，目前指南及多數(shù)文獻均建議術后常規(guī)放置腹腔引流管。術后早期拔除腹腔引流管的關鍵在于引流液淀粉酶水平。多項研究顯示，對于低胰瘺風險組的患者，術后3 d內(nèi)拔除引流管不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率；對于中高風險組，應根據(jù)引流管淀粉酶含量決定拔管時間，如術后第1天淀粉酶濃度<5 000 U/L，應于術后3 d內(nèi)拔除腹腔引流管，術后長時間留置腹腔引流管會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間[30-31]。歐洲ERAS指南同樣認為，術后早期引流管淀粉酶濃度<5 000 U/L時，術后3 d可拔除腹腔引流管[11]。由于腹腔鏡胰十二指腸切除術胰腸吻合難度高，不確定性大，術后腹腔引流管的拔除不僅應關注引流管淀粉酶濃度，引流液的顏色、質(zhì)地及引流量也是拔管的主要因素。

ERAS理念下術后制定完善的個體化營養(yǎng)支持及飲食恢復計劃、活動計劃、血糖控制計劃同樣是促進患者恢復的重要因素。

4 ERAS模式下腹腔鏡胰十二指腸切除術的展望

ERAS理念與腔鏡理念的共同目的是減少創(chuàng)傷及應激，促進患者早期康復。雖然腔鏡胰十二指腸切除術的安全性已被證實，但目前國內(nèi)外仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。對于學習曲線的不同階段，外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗不同，對手術適應證范圍的選擇也存有差異，但在開展腔鏡手術較多的中心，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施術可保證腔鏡手術的安全性及患者獲益。目前開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的臨床中心逐漸增加，隨著學習曲線的增加、手術經(jīng)驗的積累，手術時間逐漸縮短，手術安全性逐漸增加，這也是符合ERAS理念的。ERAS理念下的術前教育、胃腸道準備、術中目標導向液體療法及保溫、術后鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持等措施同樣促進了腔鏡手術的發(fā)展，增加了腔鏡手術的安全性與可行性，實現(xiàn)了快速康復的目的。因此，ERAS模式下的腔鏡胰十二指腸切除術是對患者有益的。我國ERAS理念在腔鏡胰十二指腸切除術中的應用目前仍在起步階段，大多數(shù)ERAS措施來自國外的臨床研究。而國外的臨床研究多來自回顧性研究，缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。因此我國可試行開展符合我國國情的多中心、前瞻性隨機臨床試驗。隨著微創(chuàng)時代的不斷發(fā)展，ERAS理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用會逐漸成熟，未來患者將更多地獲益于ERAS模式下腹腔鏡胰十二指腸切除術。