董杉杉，谷 玥

(吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科，吉林 長春，130000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的復雜手術(shù)之一[1]，目前此術(shù)式病死率約3%[2]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為40%[3]，且術(shù)后病情變化快，做好圍手術(shù)期護理預防與治療是改善患者臨床結(jié)局的關鍵。自2015年我科開展首例LPD，至今已完成422例。經(jīng)過不斷的經(jīng)驗積累與總結(jié)，目前已形成一套完整且成熟的LPD圍手術(shù)期護理體系，經(jīng)過精細的護理與治療，患者預后明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低，院外跟蹤隨訪記錄良好?，F(xiàn)將其診療及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年4月至2019年10月我科收治的422例行LPD患者的臨床資料，其中男223例，女199例；9～79歲，平均(59.49±11.27)歲?；颊唧w質(zhì)指數(shù)平均(22.83±2.68)kg/m2。首發(fā)癥狀以梗阻性黃疸、上腹部飽脹不適、乏力消瘦為主。其中合并高血壓72例(17.06%)、糖尿病52例(12.32%)。術(shù)前血清膽紅素≥171 μmol/L的黃疸患者共129例(30.57%)，均行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、膽囊穿刺術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)等手段行術(shù)前減黃治療?；颊咝柰晟聘喂δ?、生化、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、腫瘤標志物、腹部增強CT、肺部平掃CT、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查。腹部增強CT結(jié)果均通過三維重建技術(shù)分析明確血管走向及是否存在血管變異情況，以輔助完善手術(shù)方案。術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)留置胃管。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取平臥位。手術(shù)采用“結(jié)腸后入路—鉤突先行”方式，即以橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)、十二指腸水平部為起點上舉橫結(jié)腸，顯露下腔靜脈，進而游離腸系膜上靜脈，遂行常規(guī)LPD，消化道重建選用腹腔鏡下胃腸及膽腸吻合，胰腸吻合采用更符合腹腔鏡特點的“洪氏一針法”進行吻合，以降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率[4]。392例患者行標準LPD，11例患者因病灶多發(fā)、侵及胰腺整體，因此行LPD聯(lián)合胰體尾切除術(shù)，5例患者因肝臟原發(fā)或轉(zhuǎn)移受累行LPD聯(lián)合肝部分切除術(shù)，4例患者因多次行胰腺切緣快速冰凍切緣陽性行LPD聯(lián)合胰體尾切除、脾切除術(shù)，1例患者因疑似希佩爾-林道綜合征行LPD聯(lián)合胰體尾切除、脾切除、肝部分切除術(shù)，9例患者因腫物侵及門靜脈，因此術(shù)中行血管重建聯(lián)合人工血管植入術(shù)。

1.3 結(jié)果 422例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均(263.71±50.59)min，術(shù)中出血量50～1 200 mL，平均(109.16±160.24)mL。在院死亡8例，其中術(shù)后因出血死亡4例，呼吸功能衰竭死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例，突發(fā)室顫死亡1例。院外跟蹤隨訪統(tǒng)計死亡人數(shù)4例，共計12例，占2.84%。護理部制定的住院患者滿意度調(diào)查問卷調(diào)查結(jié)果顯示住院患者及家屬對護理滿意度達96.5%。平均住院(17.55±2.11)d，住院費用平均(15.77±2.12)萬元。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院宣教 責任護士主動進行自我介紹，秉承微笑暖心護理服務宗旨。介紹病房環(huán)境及相關注意事項，介紹同病房病友相互認識增進感情，緩解焦慮心情。發(fā)放病號服、手腕帶、入院宣教手冊等，囑患者有事按呼叫器呼叫。

2.1.2 預防跌倒墜床 入院責任護士進行跌倒墜床評分，高?；颊吒嬷覍俚箟嫶蚕嚓P危險因素，抬高床擋并確認其功能良好，懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌等，腕帶粘貼“跌倒、墜床高風險”標識，必要時簽署知情同意書、使用約束帶，使用約束帶時注意定時按摩受壓處皮膚，并進行重點交接班及護理記錄。洗手間放置防跌倒安全警示牌，衛(wèi)生清潔時拖布不宜過濕，采用速干消毒劑清潔地面。囑患者勿突然坐起或站立，以防止體位性低血壓。

2.1.3 肺部功能鍛煉 嚴格戒煙，常規(guī)肺功能篩查，發(fā)放呼吸功能訓練器，責任護士進行一對一教學，采用Teach-back宣教模式確?；颊咄耆莆帐褂棉k法，微信推送科室自制呼吸功能鍛練視頻，告知呼吸功能訓練的必要性，將同病種患者調(diào)至同一病房，相互督促與鼓勵。責任護士每天為患者制定呼吸功能訓練計劃，指導并督促患者有效完成。

2.1.4 黃疸的護理 多數(shù)患者因膽道梗阻存在黃疸癥狀，遵醫(yī)囑靜點降黃保肝藥物，皮膚瘙癢囑患者切勿抓撓，避免如香皂等刺激性物品接觸皮膚，每日早晚兩次由經(jīng)過培訓合格的護理員為患者進行溫水擦浴，注意隱私保護，水溫32～34℃，防止著涼。擦浴后全身涂抹爐甘石洗劑，多數(shù)患者主訴較前緩解。

2.1.5 穿刺引流管的護理 黃疸較重的患者，術(shù)前于局麻下行超聲引導下肝內(nèi)膽道或膽囊穿刺術(shù)，穿刺前告知患者及家屬留置引流管的意義及重要性，穿刺過程中注意無菌操作與護理配合，穿刺后使用D形導管固定裝置固定穿刺處導管，外層使用20 cm×20 cm的3M透氣透明敷貼覆蓋，外露導管10 cm處使用C形導管固定裝置固定，導管末端與引流袋連接處貼標識以準確識別。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。膽汁引流量連續(xù)3 d超過1 000 mL/d且膽汁顏色清亮，遵醫(yī)囑囑患者口服膽汁，避免離子紊亂，促進消化吸收。

2.1.6 營養(yǎng)狀況評估 責任護士采用NRS2002評分表對患者進行營養(yǎng)篩查，≥3分提示存在營養(yǎng)風險。由科室營養(yǎng)組為患者制定營養(yǎng)計劃，遵循以腸內(nèi)營養(yǎng)為主、腸外營養(yǎng)為輔的原則。血清白蛋白水平較低的患者遵醫(yī)囑術(shù)前靜脈補充人血白蛋白制劑，貧血患者，排除血液相關疾病后積極靜脈輸注去白細胞懸浮紅細胞，糾正術(shù)前貧血狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 心理護理 術(shù)前1 d由手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視，詳細詢問病史，為患者預先介紹手術(shù)室環(huán)境，緩解焦慮。手術(shù)當日接患者進手術(shù)室，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜點抗生素預防感染，協(xié)助麻醉師進行氣管插管及橈動脈穿刺。

2.2.2 墜床與壓瘡的護理管理 巡回護士與手術(shù)醫(yī)師共同為患者擺放體位，平臥位，上肢外展小于90°，雙下肢外展小于60°，避免臂叢神經(jīng)麻痹或損傷，呈大字位，采用床單包裹固定，防止墜床。研究表明，Braden量表不能完全準確預警手術(shù)壓瘡的發(fā)生[5-6]。斯卡特觸發(fā)點術(shù)前壓瘡篩查量表經(jīng)過多次專家評估，更具嚴謹性、系統(tǒng)性與動態(tài)性[7]。術(shù)前我們均采用該量表進行評估，高危患者骶尾等骨隆突處使用新型壓瘡預防敷料。鋪加厚無菌巾，防止身體潮濕，手術(shù)結(jié)束時護士撕開敷料觀察局部皮膚，無潛在壓瘡發(fā)生，轉(zhuǎn)運患者時做好科間交接班，保證護理連續(xù)性。4例患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡，發(fā)生時間為入院第27～41天。請切口小組會診后予以積極護理干預，結(jié)局良好。

2.2.3 牙齒保護 年齡較大的患者，活動性假牙入手術(shù)室前全部摘除。松動的牙齒用縫線打手術(shù)結(jié)，留10 cm于面部，用3M膠貼粘于下頜處，松緊度適宜，無牙齒處墊無菌紗布保護。

2.2.4 液體管理 采用目標導向液體療法限制性輸液，尤其限制含鈉鹽的液體，保證器官、組織的有效灌注，一般液體量不超過1.2 mL/(kg·h)，觀察留置針是否粘貼完好無滲液。遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子右旋糖酐溶液，以改善微循環(huán)，降低血栓形成的可能性，維持血流動力學的平衡。

2.2.5 體溫管理 年齡較大的患者，血液循環(huán)較差，手術(shù)室保持室溫在24～26℃，靜脈輸液液體在恒溫箱內(nèi)保存37℃，輸注時使用加溫器，腹部沖洗采用38～40℃沖洗液，使用溫毯儀，調(diào)節(jié)熱風出口方向，避免燙傷皮膚，維持體溫在36.5℃左右，避免出現(xiàn)低體溫。

2.2.6 人工血管的配合 9例行腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合血管重建、人工血管植入術(shù)。使用人工血管時，嚴格無菌操作，減少不必要的人員走動。人工血管植入前應完全浸沒在肝素抗凝液中，5 min后取出備用。如果長時間未植入，應保持其濕潤。使用無損傷血管鉗輕微鉗夾人工血管，避免重壓或與銳器接觸。熟練操作步驟，掌握傳遞人工血管時機，避免因操作慌亂，延長血運阻斷時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后出血的預防與護理 腹腔出血是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后24 h內(nèi)出血為早期出血，24 h后出血為晚期出血。本組422例患者，31例發(fā)生術(shù)后出血，占7.35%，低于文獻報道的數(shù)據(jù)。護理要點：(1)密切監(jiān)測生命體征，監(jiān)護儀報警音量適中，緩解患者緊張情緒，保證睡眠質(zhì)量，避免血壓波動較大導致應激性潰瘍出血。(2)保持引流通暢，妥善固定，少數(shù)患者床上翻身時引流管引出暗紅色血性液體，急檢血紅蛋白較前下降，密切監(jiān)測心率未見明顯升高、血壓未見明顯下降，眼瞼顏色無變化，患者無明顯腹痛癥狀，考慮陳舊性出血。(3)大便：3例患者術(shù)后解暗紅色血便，100～300 mL，生命體征無變化，無腹痛癥狀，監(jiān)測血常規(guī)無變化，考慮系術(shù)中殘余血量導致。(4)出現(xiàn)心率、脈率增加，血壓、血紅蛋白下降，引流管引出鮮紅色血性液體，眼瞼變白，煩躁不安，腹脹腹痛等癥狀時應高度警惕活動性出血，早發(fā)現(xiàn)早治療是術(shù)后出血治療的關鍵。(5)確診或高度懷疑術(shù)后出血時應保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用擴容、升壓、促凝血、生長抑素等藥物支持治療，囑患者制動，夾閉引流管以促進凝血。做好二次手術(shù)前準備，對患者進行解釋及心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.2 胰瘺的預防與護理 胰瘺為LPD術(shù)后最危險、最嚴重的并發(fā)癥。長期胰瘺可導致危急腹腔出血。本組422例患者中B級胰瘺48例(11.37%)，C級胰瘺4例(0.95%)。護理要點：(1)妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)無色清亮液體立即匯報醫(yī)生。(2)隔天檢測引流液淀粉酶，留取標本時注意無菌操作。(3)觀察腹部指征，出現(xiàn)反復腹痛、腹脹情況應警惕。(4)遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)使用生長抑素預防胰瘺的發(fā)生，注射生長抑素使用微量泵持續(xù)泵入體內(nèi)，以維持其血藥濃度，護理人員應確保微量泵處功能狀態(tài)。(5)發(fā)生胰瘺時應遵醫(yī)囑禁食、持續(xù)胃腸減壓。請營養(yǎng)組會診為患者提供足夠營養(yǎng)支持。病情允許情況下盡量取半臥位。持續(xù)引流，做好引流管周圍皮膚保護，給予患者及家屬心理支持。

2.3.3 膽漏的預防與護理 本組發(fā)生膽漏14例，占3.32%。均恢復良好。護理要點：(1)保證引流通暢，密切觀察；(2)隔天檢測引流液；(3)定期復查床旁腹部彩超；(4)觀察腹部體征；(5)予以足夠的營養(yǎng)支持；(6)發(fā)生膽漏時加強宣教，注重引流管周皮膚保護。

2.3.4 肺部感染的預防與護理 (1)入院常規(guī)行肺功能評估篩查，嚴格戒煙；(2)術(shù)前使用呼吸功能訓練器進行肺功能鍛煉；(3)保證高效霧化吸入；(4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴密監(jiān)測體溫；(5)術(shù)后每天由經(jīng)過培訓合格的護理員用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒制劑對病房內(nèi)桌椅、物品、地面進行擦拭消毒，病房每日通風3次，每次30 min。(6)病情允許條件下患者取半臥位，并盡早下床活動，進行有效咳痰。

2.3.5 人工血管排異反應的預防與治療 本組1例患者術(shù)后反復發(fā)熱，高達39℃伴寒戰(zhàn)，白細胞計數(shù)>30×109/L，超敏C反應蛋白持續(xù)升高，導管培養(yǎng)結(jié)果顯示頭狀葡萄球菌感染，為多重耐藥菌，急查CT提示低密度充盈缺損。多科室會診考慮人工血管排異反應可能性大，更改抗生素為聯(lián)合應用萬古霉素+大扶康+哌拉西林。將患者調(diào)換至單間病房，掛無菌操作警示標識，侵入性操作戴一次性無菌手套，限一名家屬陪護，教會家屬洗手時機及步驟，病房設置感應式水龍頭，備速干手消毒劑、一次性干手巾。定時消毒，做好口腔護理，引流管、輸液導管用無菌巾包裹，注重心理護理。患者最終發(fā)熱癥狀消退，好轉(zhuǎn)出院。

2.3.6 靜脈血栓的預防與護理 研究表明，LPD術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為3%～5%[8-9]。本組靜脈血栓栓塞癥10例，占2.37%。護理要點：(1)嚴格按靜脈血栓栓塞癥防治體系執(zhí)行護理程序；(2)血液粘稠度較高、感染較重、血糖較高等均為血栓危險因素，術(shù)前應盡早干預；(3)靜脈血栓栓塞癥小組評估患者盡早使用醫(yī)療壓力帶(彈力襪)，或聯(lián)合使用梯度壓力治療儀；(4)術(shù)后當日病情允許應盡早開始床上活動，為患者制定每日活動計劃并監(jiān)督完成；(5)靜脈血栓栓塞癥患者由防治小組與血管外科共同制定治療方案，遵醫(yī)囑制動時重點關注皮膚情況及心理護理；(6)執(zhí)行嚴格交接班制度，關注化驗指標定期復查。

2.3.7 非計劃性拔管的預防 胃管非計劃性拔管發(fā)生率明顯高于其他類型插管[10]。意識不清、煩躁、固定不牢、舒適度較差等因素均導致胃管非計劃性拔管率升高。責任護士對于留置胃管患者認真宣教注意事項及管路留置的作用；油脂皮膚，采用專業(yè)皮膚保護劑擦拭后用3M膠貼妥善固定；責護組長全面評估；高危管路滑脫患者，床頭掛警示標識；適當進行霧化吸入，以增加口腔咽喉部舒適感；口唇涂唇油，防止干裂；口鼻部放置檸檬片，緩解惡心感。上述護理措施實施大大降低了胃管非計劃性拔管率。

2.3.8 多模式鎮(zhèn)痛 70%的腹部手術(shù)患者忍受著中重度的疼痛[11]。疼痛作為激發(fā)應激反應、炎癥反應的始動因素，嚴重影響患者的生理及心理感受，同時延緩多器官功能的恢復[12]。術(shù)前1 d靜點氟比洛芬酯，術(shù)晨口服羥考酮，術(shù)中麻醉聯(lián)合應用神經(jīng)阻滯，術(shù)后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。推薦患者觀看喜愛的電視節(jié)目或聽輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。疼痛專科護士每天進行兩次查房，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵。

2.3.9 程序化隨訪 建立患者專屬電子檔案，出院當日視頻宣教注意事項，應用Teach-back教育模式確保患者及家屬掌握相關注意事項，出院后定期隨訪，由1名主治醫(yī)生、1名主管護師專門負責開展微信視頻隨訪工作，規(guī)避電話隨訪弊端，可直接觀察患者切口恢復情況，指導患者活動、飲食等注意事項。定期提醒復查項目，微信查看復查結(jié)果，切實提升患者居家生存質(zhì)量。

3 小 結(jié)

精準圍手術(shù)期護理與治療成為改善患者臨床結(jié)局的關鍵。LPD切除范圍大、涉及多種消化道重建，患者基礎狀態(tài)多較差，術(shù)后病情變化快，筆者總結(jié)422例臨床護理經(jīng)驗，護理過程中應注意以下關鍵問題：(1)心理護理：患者角色轉(zhuǎn)變、健康程度缺如、對疾病感到未知等均導致焦慮程度升高，影響疾病的治療與康復效果，通過多渠道疾病知識講解、成功案例分享、醫(yī)護團隊的權(quán)威性等盡可能降低患者焦慮程度，達到高質(zhì)量康復效果。(2)開展多學科協(xié)作診療模式，行LPD的患者多伴其他系統(tǒng)疾病，基礎狀態(tài)較差，開展多學科協(xié)作會診制定全方位診療及護理方案。(3)選取具有一定臨床經(jīng)驗的護士組建LPD護理團隊，制定標準護理作業(yè)程序，形成一套較成熟的護理體系。(4)對患者進行程序化隨訪，可切實提升患者居家生存質(zhì)量。